Questo capitolo è pertinente alla Sezione G7(iii) del Programma primario CICM 2017, che chiede al candidato all’esame di “descrivere la misurazione invasiva e non invasiva della pressione arteriosa, comprese le limitazioni e le potenziali fonti di errore”. Si occupa dei motivi per cui la forma d’onda della pressione arteriosa è la forma che è.
Questo argomento è apparso più volte nei precedenti documenti del CICM., La domanda 2 del primo articolo del 2019 e la domanda 17 del secondo pape del 2016 della Prima Parte riguardavano specificamente le normali forme d’onda della linea arteriosa. Nell’esame Parte II, i tirocinanti sono stati occasionalmente interrogati sulle possibili informazioni che possono essere derivate dal tracciamento della forma d’onda arteriosa (domanda 30.2 dal secondo articolo del 2013). Sono apparse anche domande sul cambiamento della forma d’onda a seconda della sua posizione nell’albero vascolare (Domanda 11.1 dal primo documento del 2010)., Per questo motivo, una breve voce su “informazioni derivate dalla forma d’onda della pressione arteriosa” è disponibile nella sezione di lettura richiesta per l’esame della borsa di studio, principalmente come aggiornamento e riepilogo per il candidato all’esame II parte scadente.,nosis
la forma d’onda di forma:
- Pendenza di anacrotic arto rappresenta valvola aortica e LVOT flusso
- Difficoltà di onda in
- Crollando onda COME
- Rapida sistolica contrazione in LVOTO
- Bisferiens onda PARETI
- Bassa dicrotic tacca in stati con scarsa resistenza periferica
- La posizione e la qualità di dicrotic tacca come un riflesso del coefficiente di smorzamento
La pressione arteriosa onda (che è quello che potete vedere qui) è un’onda di pressione; viaggia molto più velocemente il sangue reale che viene espulso., Rappresenta l’impulso della contrazione ventricolare sinistra, condotto attraverso la valvola aortica e i vasi lungo una colonna fluida (di sangue), quindi su un catetere, quindi su un’altra colonna fluida (di tubi duri) e infine nel trasduttore del ponte di Wheatstone.
È interessante notare che alcune delle migliori risorse per questo sono state trovate nel corso della lettura di una tesi di Rebecca Cunningham, uno studente di ingegneria biomedica qualificato presso l’Università del Massachusetts nel 2012., Si scopre che si riesce davvero a capire l’impulso arterioso umano quando si sta cercando di simularlo meccanicamente allo scopo di insegnare l’inserimento della linea arteriosa. Seguendo i suoi riferimenti si tira su una stringa che termina nel capitolo otto, “Direct Arterial blood Pressure Monitoring: Normal Waveforms” (p. 81) di Jonathan B. Mark Atlas of Cardiovascular Monitoring (1998). A tutti gli effetti questa fonte dovrebbe essere considerata con riverenza superstiziosa., Praticamente tutte le illustrazioni nei successivi libri di testo di fisiologia sull’argomento sono state prese in prestito o adattate in una certa misura da questa fonte.
La forma d’onda dell’impulso arterioso
La forma d’onda dell’impulso arterioso può essere separata in tre componenti distinte
- La fase sistolica, caratterizzata da un rapido aumento della pressione fino ad un picco, seguito da un rapido declino., Questa fase inizia con l’apertura della valvola aortica e corrisponde all’espulsione ventricolare sinistra
- La tacca dicrotica, che rappresenta la chiusura della valvola aortica
- La fase diastolica, che rappresenta il deflusso del sangue nella circolazione periferica.
La forma d’onda può essere separata in un anacrotico (upstroke) e dicrotico (downstroke) arti. L’origine del termine è dal greco dikrotos, che significa “battere due volte” (krotos che significa “ictus”); anacrotico essendo stato abbreviato da anadicrotico.,
Il picco è correlato alla pressione arteriosa sistolica misurata da un normale bracciale non invasivo. Il trogolo (cioè la lettura più bassa prima dell’onda di pressione successiva) è la pressione diastolica. La pressione arteriosa media (MAP) viene calcolata dall’area sotto la curva di pressione, che è un modo più accurato di farlo rispetto al vecchio metodo “diastolico più un terzo della pressione del polso”. Questo metodo può metterti nei guai. Considerare le forme d’onda della pressione arteriosa di seguito., Sebbene con pressioni sistoliche e diastoliche identiche, l’area sotto la curva per una forma d’onda è sostanzialmente più piccola, portando a una MAPPA più bassa.
La forma d’onda della pressione del polso ha diversi componenti, ognuno investito con una sorta di significato. Questi componenti sono:
- Sistolica salita
- pressione Sistolica di picco di pressione
- Sistolica contrazione
- Dicrotic tacca
- Diastolica deflusso
- Fine-pressione diastolica
Il significato di queste caratteristiche è discusso in dettaglio qui di seguito.,
Tempistica dell’impulso arterioso e dell’ECG
L’ascesa sistolica non si verifica immediatamente dopo la contrazione del cuore. Sull’ECG, il fenomeno elettrofisiologico che segnala l’inizio della sistole è l’onda R. Secondo i libri di testo, l’onda del polso arterioso non appare sui monitor fino a un ritardo di 160-180 millisecondi.
La maggior parte di queste registrazioni di temporizzazione sono effettuate nel laboratorio cath cardiaco, utilizzando cateteri con punta trasduttore nella radice aortica., Pertanto, questo intervallo di ritardo è probabilmente diverso nelle situazioni reali in cui la linea arteriosa del paziente è collegata al trasduttore di pressione da una lunghezza di tubo. Ad esempio, un uomo armato di una fotocamera dello smartphone e una calcolatrice può facilmente determinare che il ritardo è più lungo.
I motivi del ritardo non sono completamente correlati all’apparecchio di misurazione., Dopo l’onda R, l’onda di depolarizzazione deve diffondersi attraverso il ventricolo sinistro, deve avvenire una contrazione isovolumetrica, quindi la valvola aortica deve aprirsi e quindi l’onda di pressione aortica deve viaggiare su per l’aorta e giù per il braccio (a 6-10 m/s). In generale, conoscere questo ritardo è significativo solo quando si prende una sorta di decisioni sulla base di esso. Un’applicazione classica di tale conoscenza è quando si tenta di impostare manualmente una pompa a palloncino aortica su un trigger a pressione.
Aumento sistolico:
Questa è l’espulsione ventricolare., Dei due componenti dell’onda di pressione in avanti, questa parte è generata dall’onda 10m/sec in rapido movimento e corrisponde all’accelerazione del flusso sanguigno aortico di picco all’apertura della valvola aortica. Si potrebbe correttamente supporre che le cose che influenzano le portate aortiche influenzeranno anche questa componente della forma d’onda. Sarebbe corretto. La pendenza di questo segmento ha una relazione vaga con la velocità di variazione della pressione ventricolare sinistra e con la competenza della valvola aortica. Quando la pendenza di questo componente è slurred, ci può essere stenosi aortica.,
Anche se la variazione di pressione nel tempo (dP / dt) della salita sistolica deve in qualche misura essere correlata alla forza della contrazione del ventricolo sinistro, l’utilità o l’affidabilità di questa relazione non è mai stata dimostrata in modo convincente. Esper e Pinsky (2014) citano diversi studi contrastanti. Realisticamente, il modo in cui la contrazione LV influenza la pressione sistolica arteriosa upstroke deve essere una complessa interazione di contrattilità, flusso della valvola aortica, resistenza periferica arteriosa, pressione diastolica, il modello di attivazione elettrica LV, e così via.,
Pressione sistolica di picco:
Questa è la pressione massima nelle arterie centrali, generata durante l’espulsione sistolica. Il picco di pressione sistolica è quello con cui sanguini. Questa è la pressione che soffia il trombo emostatico tappi fuori i vasi che avete così attentamente cauterizzato, e sottolinea la parete del fragile aneurisma. I principali contributi a questa variabile sono la contrazione del ventricolo sinistro, la compliance arteriosa centrale e l’onda di pressione riflessa.
Il picco sistolico deriva la sua forma dall’influenza delle onde riflesse provenienti dall’albero vascolare., Quando il sangue scorre lungo l’aorta, c’è poca resistenza (è un vaso enorme) e la pressione arteriosa media è relativamente inalterata sulla sua strada verso l’arteria radiale 
. Quindi, fino al livello delle arteriole, la resistenza aumenta drammaticamente. Questa elevata resistenza tende a “appianare” la forma d’onda della pressione del polso e il flusso nelle arteriole è molto meno pulsatile rispetto alle arterie più grandi. Come risultato di questa maggiore resistenza (pensala più come un muro di mattoni) le onde di pressione si riflettono verso la valvola aortica., Il punto in cui questa onda riflessa dà il suo contributo può persino produrre una “tacca anacrotica” lungo la salita sistolica, una spalla visibile nella velocità di variazione della pressione.
La pressione sistolica di picco (e quindi anche la pressione del polso) sarà bassa nei pazienti con vasi altamente conformi, perché c’è poca riflessione dell’onda e perché le arterie centrali si dilateranno volentieri in risposta al flusso sistolico LV. Un eccellente esempio di questo è un neonato. Nell’adulto, di solito c’è un sacco di riflessione dell’onda all’indietro., L’effetto di queste onde di pressione riflesse è solitamente di amplificare la pressione sanguigna sistolica e di cambiare la forma della forma d’onda.
Mentre ci si sposta più in basso nell’albero vascolare, l’onda riflessa diventa sempre più prominente e si sposta ulteriormente nella sistole. Ciò è stato dimostrato meravigliosamente da Murgo et al (1980),
che hanno registrato le forme d’onda di pressione nell’aorta umana mentre ritiravano gradualmente il catetere di misurazione fino alla biforcazione iliaca.
L’immagine è riprodotta qui senza alcun permesso., Nota l’onda riflessa nell’aorta superiore è un fenomeno tardivo, mentre alla biforcazione si è fusa completamente con il picco sistolico. Murgo e colleghi sono stati anche in grado di dimostrare che questa amplificazione aumenta man mano che l’albero vascolare diventa meno conforme. Quando hanno occluso manualmente le arterie femorali bilateralmente, la pressione aumentata della forma d’onda arteriosa è aumentata di 10 mmHg.,
Malattia vascolare periferica, insufficienza cardiaca, HOCM, shock vasodilatato, polso irregolare, malformazioni artero – venose e cosa hai-tutti questi hanno una certa influenza sulla forma d’onda della pressione arteriosa per mezzo di ritardare, esagerare, ridurre o accelerare la riflessione dell’onda di pressione. Murgo et al (1981) e O’Rourke et al (1984) offrono eccellenti spiegazioni su come e perché queste cose accadono, e l’effetto degli stati patologici è discusso nel capitolo sull’interpretazione delle forme d’onda anomale della pressione arteriosa.,
Amplificazione dell’impulso sistolico distale
L’azione delle onde riflesse è un’influenza ben nota sulla pressione sistolica e il fenomeno è chiamato amplificazione dell’impulso sistolico distale. C’è un famoso diagramma, riprodotto in molti libri di testo, che sembra provenire dal Manuale di misurazione della pressione arteriosa di Gedde (1981). Dimostra il cambiamento della pressione sistolica che si verifica come risultato di muoversi sempre più lontano dalla radice aortica, impilando sempre più le onde di pressione riflesse accumulate sopra il picco sistolico., Questo diagramma è riprodotto di seguito in omaggio a Geddes, amorevolmente modificato per dimostrare i singoli componenti in modo più chiaro.
Non è chiaro dove Geddes abbia ottenuto queste forme d’onda, ma è probabile che lui ei suoi studenti le abbiano registrate direttamente (possibilmente direttamente in se stessi). In alternativa, può essere derivato da lavori precedenti come Nielsen et al (1974), che hanno dimostrato che la pressione sistolica nell’arteria tibiale posteriore era circa 25 mmHg più alta rispetto al brachiale.,
Declino sistolico
Questo è il rapido declino della pressione arteriosa al termine della contrazione ventricolare. La caduta della pressione rappresenta un periodo di tempo durante il quale l’efflusso di sangue dal compartimento arterioso centrale è più veloce dell’afflusso di sangue dal ventricolo sinistro di svuotamento. Infatti, durante questo periodo il flusso dal ventricolo è minimo (Wiggers, 1952). Questo declino è ancora più rapido quando c’è un’ostruzione del tratto di deflusso ventricolare sinistro (e la sistole si arresta bruscamente prima che il ventricolo sinistro finisca con l’espulsione).,
Tacca dicrotica e l’incisura
Questa cosa è ampiamente creduto di essere l’effetto della chiusura della valvola aortica. La valvola si chiude e c’è un improvviso aumento della pressione mentre il volume del sangue aortico scopre improvvisamente che non ha nessun altro posto dove andare, a parte la circolazione periferica. In circostanze perfette, quando misurata nell’aorta, questa tacca è molto nitida e in realtà rappresenta la chiusura della valvola aortica. Infatti, quando viene misurato nell’aorta la tacca è chiamata incisura, perché taglia nella forma d’onda., Tuttavia, più in basso nell’albero arterioso l’incisura scompare. È sostituito dalla tacca dicrotica, una progenie mutante di diverse onde riflesse, solo vagamente correlate al comportamento della valvola aortica.
La posizione e la prominenza della tacca dicrotica dipendono da molte cose. Per uno, è uno degli elementi dell’impulso arterioso che richiede l’analisi delle onde ad alta frequenza; di conseguenza è uno dei primi dettagli a scomparire quando il sistema di trasduttori è sovradimensionato.,
La relazione tra l’incisura e lo stato funzionale della valvola aortica è stata dimostrata bene da Sabbah e Stein (1978) che hanno effettuato registrazioni di sostituzione pre e post – valvola delle onde di pressione aortica in soggetti umani. Non soddisfatti di questo, hanno creato un modello in plexiglass della radice aortica e montato valvole umane in esso (quelle che hanno ottenuto all’autopsia). Lo schema qui sotto è dalla loro carta classica. Si noti l’assenza di una tacca dicrotica distinta nel caso di stenosi gravemente calcificata e rigurgito., In entrambe le circostanze, la valvola non riesce a chiudersi normalmente e il normale schema di tacca dicrotica viene perso.
Mentre ci si sposta ulteriormente nella circolazione periferica, l’incisura finisce per essere slurred e ammorbidito. Si ritiene generalmente che la tacca dicrotica periferica debba più della sua forma alla resistenza vascolare dei vasi periferici che alla chiusura della valvola aortica. Questo è meglio illustrato in questa immagine, modificata da O’Rourke tramite McDonalds Flusso di sangue nelle arterie (6th ed).,
Osservare come nell’aorta ascendente, l’incisura sia distinta e nitida. E ‘ chiaramente la valvola a farlo. Mentre il catetere viene retratto nell’aorta addominale, la sua nitidezza e la sua distinzione svaniscono, e di 35-40 cm è a malapena un urto sulla curva del declino sistolico. Tuttavia, intorno allo stesso tempo si inizia a notare il secondo battito dell’impulso (il secondo colpo che dà origine al termine dicrotico)., Ciò a cui la gente si riferisce come la tacca dicrotica è il trogolo prima di questo picco e – dalle registrazioni di O’Rourke – chiaramente distinto dall’effetto della chiusura della valvola aortica.
La latenza della tacca dicrotica dietro il picco sistolico varia con la posizione della linea arteriosa, spostandosi sempre più lontano dal picco sistolico più si scende lungo l’albero arterioso. Questo è probabilmente perché alcuni componenti di esso sono ancora legati alle onde riflesse dalla valvola aortica chiusa, che richiederebbero più tempo per arrivare nella circolazione distale., Ancora una volta, c’è un diagramma frequentemente riprodotto che dimostra la progressiva migrazione della tacca dicrotica (da Bedford RF: Invasive blood pressure monitoring. In Blitt CD: Monitoraggio in anestesia e terapia intensiva. New York: Churchill Livingstone, 1985, p 505). Questo diagramma è anche riprodotto qui, dopo essere stato leggermente molestato in Illustrator.
Deflusso diastolico e influenza della pressione del serbatoio arterioso
Il deflusso diastolico è il calo di pressione che si verifica dopo la chiusura della valvola aortica., Non c’è flusso dal LV, ma la pressione non scende improvvisamente – piuttosto, diminuisce gradualmente lungo una curva esponenziale. La ragione di ciò è l ‘ “ammortizzazione” arteriosa, o l’effetto serbatoio del pompaggio del sangue in un tubo elastico.
Questo rinculo elastico delle grandi arterie contribuisce fino al 40% al volume della corsa (Wang et al, 2003)
; dopo che la sistole LV è cessata, questo rinculo mantiene una pressione più elevata nella diastole precoce, spingendo il sangue nella circolazione periferica. Questo rinculo elastico contribuisce chiaramente alla forma della forma d’onda., Davies et al (2007) sono stati in grado di separare la forma d’onda della pressione dell’impulso aortico in un’onda di pressione in avanti, un’onda di pressione riflessa all’indietro e la pressione del serbatoio arterioso.
La forma di questa pressione del serbatoio ha chiaramente una relazione con le caratteristiche del serbatoio. La bella aorta elastica di un giovane si esibirà in modo diverso rispetto alla fattoria di aneurisma incrostato di barnacle calcificato di un anziano fumatore. Ciò è stato dimostrato scientificamente da McVeigh et al (1999) che hanno misurato le forme d’onda arteriose in un gruppo di persone di età diverse., Osservare la loro Figura 4, riprodotta di seguito e modificata per includere il contributo della pressione arteriosa del serbatoio.
Forma d’onda (a) rappresenta la forma d’onda radiale di una persona di 25 anni, (b) ha 47 anni e (c) è 80. Ora, quelle sovrapposizioni rosa sono puramente nell’immaginazione dell’autore (non facevano parte dell’immagine originale di McVeigh et al), ma illustrano il punto. Le belle arterie compiacenti dei giovani producono meno pressione del serbatoio perché si dilatano facilmente in risposta al flusso sistolico., Nella vecchiaia, il serbatoio è molto meno conforme e la pressione generata pompando sangue in esso sarà più alta, deformando la forma del deflusso diastolico.
Pressione diastolica finale:
Questa è la pressione esercitata dall’albero vascolare sulla valvola aortica. Le navi indurite non conformi causeranno l’aumento di questa pressione. I vasi vasoplegici morbidi di un paziente settico offriranno poca resistenza e la pressione diastolica sarà inferiore., Una valvola aortica rigurgitante farà sì che questa pressione sia inferiore al normale, perché invece di incontrare la valvola aortica l’onda di pressione viaggia fino al ventricolo attraverso il getto rigurgitante. La pressione diastolica è ciò che riempie le arterie coronarie e non dovrebbe essere ignorata.,
pressione di Impulso:
L’intero argomento di impulsi di pressione e la frequenza cardiaca, la variazione di pressione è esplorato in eccessivo dettaglio altrove, e così qui è sufficiente dire che:
- molto ampliato la pressione di impulso suggerisce rigurgito aortico (come in diastole, la pressione arteriosa scende a riempire il ventricolo sinistro attraverso la rigurgitare della valvola aortica)
- Una larghezza di impulso di pressione suggerisce il tamponamento cardiaco, o qualsiasi altro tipo di basso stato di output (es. grave shock cardiogeno, embolia polmonare massiva o pneumotorace da tensione).,
- Sono possibili numerosi altri differenziali, poiché i determinanti della pressione del polso sono il volume della corsa e la compliance arteriosa, e questi possono ovviamente variare per molti motivi diversi.