Frontiers in Immunology (Italiano)

Introduzione

L’infezione primaria di adolescenti e giovani adulti spesso si traduce in mononucleosi infettiva con febbre, linfoadenopatia e mal di gola (1). Ulteriori segni e sintomi includono splenomegalia, epatomegalia, linfocitosi e disfunzione epatica. La febbre e la linfoadenopatia di solito si risolvono entro 2 settimane dall’esordio, ma possono persistere per un mese, o in rari casi anche più a lungo., EBV è presente nelle cellule B circolanti e il livello di DNA EBV è elevato nel sangue per il primo mese della malattia. Sia la risposta immunitaria innata (in particolare le cellule NK) che la risposta immunitaria acquisita (cellule CD4 e CD8 specifiche del virus) hanno un ruolo critico nella rimozione dell’infezione (2).

Il controllo iniziale di EBV in persone sane coinvolge cellule NK che possono uccidere cellule infette da virus (3, 4) e secernere IFN-γ, che inibisce la proliferazione delle cellule B, e monociti, che rilasciano chemochine in risposta all’infezione da virus (5)., Una grande espansione clonale o oligoclonale delle cellule CD8 si osserva durante la mononucleosi infettiva (6). La maggior parte delle cellule CD8 sono dirette inizialmente agli antigeni litici e queste cellule subiscono rapidamente l’apoptosi (7). Questi pazienti hanno anticorpi modestamente elevati agli antigeni litici EBV e anticorpi agli antigeni nucleari EBV (EBNA), incluso EBNA1.

Pazienti rari che si infettano con EBV, o riattivano EBV, sviluppano una malattia che non si risolve. Alcuni di questi pazienti sviluppano una mononucleosi infettiva fulminante e muoiono entro giorni o settimane dall’infezione primaria., Altri sviluppano un decorso più cronico con sintomi simili a mononucleosi infettiva persistente o intermittente, tra cui febbre, linfoadenopatia persistente, splenomegalia ed epatite EBV. Questi pazienti non sono in grado di controllare l’infezione da EBV e hanno infiltrazione dei tessuti da parte di cellule T, NK o meno spesso B positive a EBV. Hanno livelli marcatamente elevati di EBV che persistono nel sangue. Questa entità è indicata come malattia cronica EBV attiva (CAEBV).

Alcuni pazienti con CAEBV hanno riportato una compromissione dell’attività delle cellule NK (8) o delle cellule T (9-13) nei confronti di cellule infette da EBV., Inoltre, un numero ridotto di cellule T specifiche per EBV è stato descritto in pazienti con malattia di CAEBV (10). A differenza delle persone sane con mononucleosi infettiva, i pazienti con malattia di CAEBV hanno spesso un basso numero di cellule CD8 specifiche di EBV (10). Uno studio recente ha mostrato che i pazienti con CAEBV o mononucleosi infettiva hanno una diminuzione del repertorio TCR-beta e cloni di cellule T espansi nel loro sangue periferico rispetto ai portatori sani di EBV (14). Molti hanno livelli estremamente elevati di anticorpi contro le proteine litiche EBV e mancano di anticorpi contro EBNA1 (13).,

CAEBV Definizione e caratteristiche

La malattia virale cronica attiva di Epstein–Barr è solitamente definita come una malattia cronica della durata di almeno 6 mesi, un aumento del livello di EBV nel tessuto o nel sangue e mancanza di evidenza di una immunodeficienza sottostante nota (15). Altri autori, in particolare quando si definisce una grave malattia da CAEBV, richiedono sia un livello elevato di EBV nel sangue sia l’infiltrazione dei tessuti da parte dei linfociti EBV-positivi (16). Recentemente, la durata della malattia necessaria per definire la malattia è stata ridotta a 3 mesi (17)., Le definizioni precedenti richiedevano livelli elevati di anticorpi al capside virale EBV o all’antigene precoce nel sangue (18); tuttavia, abbiamo scoperto che livelli elevati di DNA EBV nel sangue sono più specifici per CAEBV rispetto a livelli elevati di anticorpi EBV. La maggior parte dei laboratori ora esegue test ELISA per gli anticorpi EBV, e questi sono spesso meno utili rispetto al test immunofluorescente quantitativo utilizzato in precedenza utilizzando la diluizione endpoint del siero., È importante che la PCR del DNA sia fatta usando sangue intero o cellule mononucleate del sangue periferico, piuttosto che plasma o siero che è molto meno sensibile per la diagnosi della malattia di CAEBV.

La malattia cronica attiva del virus di Epstein–Barr è stata originariamente riportata nei bambini durante l’infezione primaria, ma negli ultimi anni, forse con l’aumento del riconoscimento della malattia, la malattia di CAEBV è stata riportata anche negli adulti (19)., La malattia di CAEBV può essere indolente con febbre episodica, linfoadenopatia ed epatite virale seguita da periodi quasi asintomatici; tuttavia, durante questi periodi asintomatici, la carica virale di Epstein–Barr rimane molto elevata. In alternativa, la malattia può avere una presentazione persistente o addirittura fulminante con la morte che si verifica in poche settimane. La malattia di CAEBV è più frequente negli asiatici e nelle persone provenienti dall’America meridionale e centrale e dal Messico. In questi pazienti, l’EBV è presente prevalentemente nelle cellule T (Figura 1) o nelle cellule NK (20)., Al contrario, i pazienti provenienti dagli Stati Uniti con CAEBV hanno più spesso EBV in cellule B o T (16). Nella maggior parte delle persone sane, l’EBV è latente nelle cellule B; tuttavia, l’EBV può talvolta essere rilevato nelle cellule T e NK nelle tonsille (21) e il virus è stato rilevato nelle cellule T in persone con HIV (22) e altre malattie linfoproliferative (23, 24). Allo stato attuale, non è chiaro come il virus entri nelle cellule T e NK; queste cellule non esprimono CD21, il recettore EBV.

L’espressione genica del virus di Epstein–Barr nei pazienti con malattia di CAEBV varia., Esistono quattro modelli di espressione genica EBV, che vanno dal tipo 0 senza proteine virali espresse, sebbene siano espressi RNA e RNA BART codificati EBV, al tipo 3 con tutte le proteine virali latenti espresse, inclusi gli antigeni nucleari EBV (EBNA) 1, 2, 3A-C e LP e le proteine di membrana latenti (LMP) 1 e 2. La latenza di tipo 1 comporta l’espressione di EBNA1 e nessuna altra proteina; con la latenza di tipo 2, EBNA1, LMP1 e LMP2 sono espressi. I pazienti con mononucleosi infettiva hanno latenza di tipo 3, mentre i portatori sani di EBV hanno latenza di tipo 0., La latenza di tipo 1 è osservata nel linfoma di Burkitt e nel tipo 2 nel carcinoma nasofaringeo, nel linfoma di Hodgkin, nel linfoma periferico a cellule T, nel linfoma a cellule T angioimmunoblastico e nel linfoma extranodale a cellule NK/T (25). La maggior parte dei pazienti con malattia di CAEBV esprime un numero limitato di geni di latenza EBV. Sebbene molti pazienti siano stati segnalati con un modello di latenza di tipo 2 (26, 27), sono stati riportati anche altri modelli di espressione genica EBV, incluso il tipo 3 (28). Pertanto, i pazienti con CAEBV a cellule T e NK hanno un modello di latenza che assomiglia a quello osservato nei linfomi a cellule T EBV-positivi e nelle cellule NK., Questi risultati sono coerenti con un recente studio che mostra che il profilo di espressione genica cellulare nei pazienti con CAEBV a cellule NK è simile a quello nel linfoma a cellule NK (29).

Il virus di Epstein–Barr può essere clonale, oligoclonale o policlonale nelle cellule mononucleate del sangue periferico di pazienti con malattia di CAEBV. La clonalità per CAEBV è stata basata sulla PCR dei geni del recettore delle cellule T (per CAEBV delle cellule T) o sui geni IgH (per la malattia delle cellule B EBV) (16) o sulla struttura terminale di ripetizione del genoma EBV (20). In uno studio su 17 pazienti, la maggior parte dei pazienti aveva EBV clonale (27)., La clonalità non indica necessariamente una prognosi peggiore (20).

Le cellule di pazienti con CAEBV possono esprimere sia citochine T-helper (TH1) (ad es. interferone-γ, IL-1β, IL-2) che TH2 (IL-4, IL-10, IL-13) (30). Questo fallimento di esprimere un pattern TH1 prevalentemente antivirale è stato indicato come un ” profilo di citochine sbilanciato.”I pazienti con malattia CAEBV a cellule NK sono stati segnalati per avere livelli più elevati di IL-13 rispetto a quelli con malattia a cellule T (27)., I livelli plasmatici di alcuni microRNA EBV espressi dal frammento BAMH1 A rightward transcript (BART) sono più alti nelle persone con malattia CAEBV rispetto a quelli con mononucleosi infettiva o controlli sani (31). Questi risultati suggeriscono che questi possono essere biomarcatori utili per seguire questi pazienti.

Eziologia

I rapporti iniziali hanno suggerito che la malattia di CAEBV può essere dovuto un ceppo insolito di EBV che provoca la replicazione litica, ma è alterata per la trasformazione (32, 33), o un ceppo con una delezione nel genoma virale (34)., Tuttavia, uno studio successivo di uno di questi gruppi (35) ha mostrato che il padre non affetto del paziente con malattia di CAEBV e alcuni controlli sani avevano lo stesso ceppo litico del virus del paziente con CAEBV, indicando che il ceppo insolito di EBV non era la causa della malattia.

Diverse caratteristiche di CAEBV suggeriscono che esiste probabilmente un’eziologia genetica. Innanzitutto, l’attività citotossica compromessa delle cellule T o NK (citata sopra) suggerisce che la malattia potrebbe essere dovuta a un’immunodeficienza., In secondo luogo, l’aumento del tasso di malattia in asiatici o nativi del Centro o Sud America suggerisce che il background genetico può svolgere un ruolo nella malattia.

Uno studio ha riportato CAEBV in membri della famiglia (36); tuttavia i casi più recenti non descrivono più membri della famiglia con la malattia (16, 37). Gli studi non hanno trovato una causa coerente per la malattia di CAEBV., I pazienti con incontro la definizione di CAEBV cellule B di malattia sono stati successivamente trovati per avere mutazioni eterozigoti composte in perforina (38), composto mutazioni eterozigoti Munc13-4 (39), omozigoti o eterozigoti composti mutazioni in Munc-18-2 (39, 40), un eterozigote di guadagno di funzione mutazione fosfoinositide 3-chinasi p110δ (41), una mutazione MAGT1 (42), una mutazione GATA2 (43), e mutazioni omozigoti in CTPS1 (44). In ciascuno dei pazienti testati, l’EBV era prevalentemente nelle cellule B., Allo stato attuale, nessun singolo difetto genetico è stato associato a una grande percentuale di pazienti con malattia di CAEBV.

Recenti analisi genetiche complete mediante sequenziamento dell’intero esoma hanno mostrato che le mutazioni germinali sono rare nel CAEBV, ma le mutazioni del driver somatico si trovano frequentemente nelle cellule infette da EBV (45). Mutazioni del driver, tra cui DDX3X e altri geni associati a neoplasie ematologiche, hanno dimostrato di accumularsi in cellule T/NK infette da EBV. In un caso in cui sono stati ottenuti campioni seriali, l’evoluzione clonale delle cellule infette da EBV è stata confermata con mutazioni ramificate in DDX3X., Mutazioni in DDX3X sono frequentemente osservate nel linfoma di Burkitt e nel linfoma extranodale a cellule NK/T (46, 47). Questi risultati indicano che l’acquisizione seriale di mutazioni in cellule NK o T infette da EBV ha il potenziale per provocare la trasformazione delle cellule e può contribuire alla linfomagenesi in questa malattia.

Sebbene non sia stato identificato alcun singolo difetto genetico nella malattia di CAEBV, sono state osservate un’associazione positiva con l’antigene leucocitario umano (HLA) A26 e un’associazione negativa con B52 (48)., È interessante notare che sia gli alleli A26 che B52 sono frequentemente osservati in Asia orientale e in Messico, dove la prevalenza della malattia è alta. Associazioni con loci HLA sono state riportate in altre neoplasie associate all’EBV che mostrano distribuzioni geograficamente distinte (49, 50).

CAEBV negli Stati Uniti

Nella più grande serie di CAEBV riportati negli Stati Uniti, l’EBV è stato spesso rilevato nelle cellule B nei tessuti dei pazienti, con casi di malattia delle cellule T e NK meno comuni (16). L ‘ età di insorgenza variava da 4 a 51 anni (media 19 anni)., I pazienti con malattia a cellule T erano più giovani (età media 7 anni) rispetto a quelli con malattia a cellule B (età media 23 anni). Linfoadenopatia e splenomegalia erano i segni e sintomi più frequenti, seguiti da febbre, epatite, ipogammaglobulinemia, pancitopenia, emofagocitosi ed epatomegalia. I sintomi meno comuni includevano polmonite, malattia del sistema nervoso centrale e neuropatia periferica. Alcuni pazienti avevano linfopenia a cellule B, altri avevano ridotto il numero di cellule NK e alcuni avevano un basso numero di entrambe le cellule., I decessi sono stati più spesso dovuti a malattia linfoproliferativa EBV progressiva o infezioni opportunistiche.

CAEBV in Asia

La cellula T o NK CAEBV ha una predisposizione geografica, con la maggior parte dei casi che si verificano negli asiatici orientali e alcuni casi nelle popolazioni native americane nell’emisfero occidentale (16). Questa distribuzione è analoga a quella del linfoma extranodale a cellule NK/T, noto anche come linfoma nasale a cellule NK/T. In Giappone, quasi il 60% dei casi di CAEBV sono di tipo T, mentre il 40% sono di tipo NK (37)., Le cellule T infette da EBV sono variabili: le cellule T CD4+, le cellule T CD8+, le cellule T CD4+ e CD8+, le cellule T CD4− e CD8− T e le cellule T γδ sono state tutte segnalate come il tipo di cellula predominante nei singoli pazienti con CAEBV. Le cellule T o NK infette da EBV di solito esprimono molecole citotossiche, come perforina, granzima e antigene intracitoplasmatico a cellule T (TIA)-1 (51, 52), indicando che hanno un fenotipo cellulare citotossico.

L’età all’inizio del CAEBV in Asia variava da 9 mesi a 53 anni (media, 11,3 anni) (20). I segni e i sintomi di CAEBV differiscono in frequenza negli Stati Uniti e in Asia (Tabella 1)., Tipicamente in Asia, i pazienti sviluppano febbre, epatosplenomegalia e linfoadenopatia; altri sintomi comuni sono trombocitopenia, anemia, eruzione cutanea, diarrea e uveite (20). La malattia è talvolta complicata da sindrome emofagocitica, coagulopatia, ulcera/perforazione del tratto digestivo, coinvolgimento del sistema nervoso centrale, miocardite, polmonite interstiziale, insufficienza multiorgano e sepsi (20). Polmonite interstiziale, calcificazioni nei gangli basali e aneurismi coronarici sono occasionalmente osservati senza alcun sintomo., Alcuni pazienti possono avere sintomi cutanei, come ipersensibilità alle punture di zanzara e hydroa vacciniforme. I pazienti con grave allergia alla puntura di zanzara hanno generalmente cellule NK infette da EBV, mentre quelli con hydroa vacciniforme hanno spesso cellule γδ T infette da EBV (37). I pazienti con CAEBV a volte sviluppano neoplasie a cellule T o NK come linfoma extranodale a cellule NK/T, leucemia a cellule NK aggressiva e linfoma a cellule T periferiche (37).

Trattamento e prognosi

In assenza di trattamento, i pazienti con CAEBV sviluppano immunodeficienze cellulari e umorali progressive e sviluppano infezioni opportunistiche, emofagocitosi, insufficienza multiorgano o linfomi a cellule B, T o NK EBV-positivi (53). CAEBV è refrattario alla terapia antivirale, all’interferone, all’immunoglobulina endovenosa e alla chemioterapia convenzionale e quindi ha una prognosi infausta., Sono stati sperimentati molti altri trattamenti tra cui agenti immunosoppressori come ciclosporina o corticosteroidi, cellule T citotossiche autologhe EBV-specifiche, rituximab nel caso di CAEV a cellule B e la combinazione di bortezomib e ganciclovir. In alcuni casi, questi altri trattamenti hanno portato a riduzioni transitorie dei sintomi sistemici con miglioramento delle anomalie di laboratorio; tuttavia, la malattia alla fine ritorna e i pazienti soccombono alla loro malattia se non subiscono il trapianto di cellule staminali ematopoietiche.,

La sopravvivenza dei pazienti con CAEBV di tipo a cellule T è significativamente inferiore rispetto a quella dei pazienti con CAEBV di tipo a cellule NK (20). Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche da solo è un trattamento curativo per la malattia, sebbene l’incidenza di complicanze correlate al trapianto sia elevata (54, 55).

Contributi degli autori

Tutti gli autori elencati hanno dato un contributo sostanziale, diretto e intellettuale al lavoro e lo hanno approvato per la pubblicazione.,

Dichiarazione sul conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che la ricerca è stata condotta in assenza di relazioni commerciali o finanziarie che potrebbero essere interpretate come un potenziale conflitto di interessi.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato supportato dal programma di ricerca intramurale dell’Istituto Nazionale di allergie e malattie infettive. Ringraziamo il Dr. Seiichi Kato, Aichi Cancer Institute, Giappone per il fotomicrografo delle diapositive di patologia.