Il contrasto non è necessario per la maggior parte delle TC addominali

L’uso di routine del contrasto (sia orale che IV, e certamente rettale) non è necessario per la maggior parte delle TC addominali eseguite nell’ED. Almeno questo è ciò che la letteratura dice più e più volte.,

Un crescente corpo di ricerca mosche in faccia di questo comune radiologia pratica

L’uso di routine di contrasto (sia in forma orale e IV, e certamente rettale) è necessaria la maggioranza di TC addome eseguita in ED. Almeno questo è ciò che la letteratura dice più e più volte.

Sfortunatamente, molti radiologi non sono d’accordo. La loro obiezione si basa su una buona analisi della letteratura? Difficilmente. Nella maggior parte dei casi è una questione di preferenze personali., Hanno usato il contrasto sin dalla loro residenza, o almeno da quando il CTS è entrato in scena, e si sentono più a loro agio. Hanno fatto uno sforzo onesto per confrontare i risultati con e senza contrasto ? Probabilmente no. Si preoccupano che il contrasto orale aggiunga circa due ore a un soggiorno di DE e, anche quando viene somministrato, spesso non arriva al cieco? Probabilmente no.

Ma quando l’uso del contrasto è soggetto all’intenso faro di ricerca scientifica, la risposta sembra essere abbastanza chiara. È il paziente atipico con dolore addominale non traumatico che ha bisogno di contrasto.,

Prima di intraprendere il “contrasto, contrasto al” braccio di ferro, abbiamo bisogno di fare un grande passo indietro e chiedere, “Perché stiamo facendo tanti addominali CTs, in primo luogo?” Non passerò questa colonna a spiegare perché l’esame clinico può rendere inutili molti CTS. Potrebbe essere un’intera colonna., Quello di cui voglio parlare è l’uso dell’ecografia come primo test per visualizzare i contenuti addominali e poi, e solo allora, considerando la TC se i risultati sono equivoci e l’imaging è ancora ritenuto necessario. Questo sarebbe un drammatico allontanamento dalla nostra attuale cultura di test, dove i CTS sono i nuovi CBC (non chiamare il chirurgo senza uno!).

Anche l’American College of Radiology ha assunto la posizione radicale che, almeno nei bambini con sospetta appendicite, un’ecografia dovrebbe essere considerata un’opzione., Perché non in tutte le età e perché non usare un linguaggio più forte di “dovrebbe essere considerato”? Dovremo essere soddisfatti dei piccoli passi poiché probabilmente sarebbe il radiologo non comune negli Stati Uniti che promuoverebbe attivamente seguendo questo consiglio. Ma ecco esattamente ciò che dice l’ACR. (Per inciso, questa è una delle cinque raccomandazioni “Scegliere saggiamente” dell’ACR.)

Non fare la tomografia computerizzata (CT) per la valutazione di sospetta appendicite nei bambini fino a dopo che l’ecografia è stata considerata un’opzione.,
Sebbene la TC sia accurata nella valutazione di sospetta appendicite nella popolazione pediatrica, l’ecografia è quasi altrettanto buona nelle mani esperte. Poiché l’ultrasuono ridurrà l’esposizione alle radiazioni, l’ultrasuono è la considerazione iniziale preferita per l’esame di imaging nei bambini. Se i risultati dell’esame ecografico sono equivoci, può essere seguito da CT. Questo approccio è redditizio, riduce i rischi potenziali di radiazione ed ha accuratezza eccellente, con la sensibilità e la specificità riferite di 94 per cento.,

Sembra che i radiologi americani non abbiano quasi l’esperienza (leggi: abilità + fiducia ) dei loro fratelli europei nell’abbracciare questo approccio “ultrasound first”, ma un corso di due settimane a Cancun probabilmente farebbe molto per risolvere il problema. EPs può aiutarli a ottenere questa esperienza ordinando il test corretto in questi casi-un’ecografia e non una TC. EPs bisogno di smettere di favoreggiamento e favorire questo processo. E dobbiamo citare il supporto dell’ACR in modo da non sembrare un gruppo di radicali senza niente.,

Ma ci atterremo con il problema a portata di mano – contrasto in CTS addominali. Quindi, che ne dici di alcuni documenti che indicano che il contrasto orale è una perdita di tempo nell’impostazione di sospetta appendicite – l’impostazione più comune in cui viene utilizzato il contrasto orale.

Invece di faticosamente passare attraverso studio dopo studio su questo argomento, qui ci sono due analisi, uno pubblicato nel 2010 che coinvolge sette studi di alta qualità e un altro nel 2005 che coinvolge 23 studi., E sì, se vi state chiedendo, la risposta a questo dilemma era chiaramente noto nel lontano 2005! E cattura la frase conclusiva nel documento del 2005: l’accuratezza diagnostica della TC senza contrasto “era almeno paragonabile” come con il contrasto nella valutazione dell’appendicite. In effetti, i dati mostrano che era un po ‘ meglio.

ACCURATEZZA DIAGNOSTICA DELLA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA NON CONTRASTANTE PER L’APPENDICITE NEGLI ADULTI:UNA REVISIONE SISTEMATICA
Hlibczuk, V.,, et al, Ann Emerg Med 55 (1): 51, gennaio 2010

BACKGROUND: La tomografia computerizzata addominale non contrastante (CT) è spesso utilizzata nella valutazione di sospetta appendicite, ma la sua accuratezza diagnostica è stata messa in discussione.

METODI: Gli autori, coordinati alla Columbia University di New York, hanno eseguito una revisione sistematica della letteratura, esaminando tutti i database elettronici pertinenti e le bibliografie di studi pertinenti e precedenti revisioni sistematiche, per valutare l’accuratezza della TC elicoidale non contrastante nei pazienti adulti del pronto soccorso (ED) con sospetta appendicite acuta., C’erano specifici criteri di inclusione ed esclusione e due autori hanno esaminato e scelto articoli, estratto i dati e valutato la qualità dello studio in modo indipendente. I pazienti devono essere stati sottoposti a scansione con uno scanner elicoidale multi-slice. Lo standard diagnostico di riferimento era la diagnosi finale all’intervento chirurgico o il tentativo di follow-up clinico ad un minimo di due settimane.

CONCLUSIONI: La scansione CT non a contrasto è ragionevolmente sensibile e altamente specifica per la diagnosi di appendicite acuta nei pazienti adulti con ED e la sua precisione sembra simile a quella della scansione CT potenziata dal contrasto., 64 riferimenti ([email protected] – no ristampe)

UNA REVISIONE SISTEMATICA DI ORALE di CONTRASTO È NECESSARIO PER LA TOMOGRAFIA computerizzata DIAGNOSI DI APPENDICITE NEGLI ADULTI
Anderson, B. A., et al, Am J Surg 190(3):474, settembre 2005

SFONDO: Anche se la tac facilita l’identificazione di appendicite, riducendo il rischio di laparotomia negativa, bassi tassi di imaging TC sono stati segnalati., La somministrazione di contrasto orale, che può essere problematica e prolungare il processo diagnostico, potrebbe essere almeno parzialmente responsabile della riluttanza a richiedere la scansione TC per questi pazienti.

METODI: Gli autori, dell’Università di Washington a Seattle, hanno esaminato i risultati di 23 studi (19 prospettici, 4 retrospettivi) che hanno coinvolto 3.474 pazienti di età superiore ai 16 anni con scansione TC addominale per sospetta appendicite.,

RISULTATI: La sensibilità complessiva, la specificità e l’accuratezza diagnostica erano del 97%, 97% e 97%, rispettivamente, per cinque studi in cui la scansione è stata eseguita con contrasto rettale e 83%, 95% e 92%, rispettivamente, per due studi in cui è stata eseguita con contrasto orale. Sensibilità, specificità e accuratezza diagnostica sono state del 95%, 96% e 96%, rispettivamente, in due studi di scansione con contrasto rettale e orale e del 93%, 93% e 92%, rispettivamente, in sette studi di scansione con contrasto orale più IV., In otto studi in cui non è stato utilizzato alcun contrasto, la sensibilità e la specificità complessive erano rispettivamente del 93% e del 98% e l’accuratezza diagnostica era del 96%. Quando tutti gli studi in cui è stato utilizzato il contrasto orale (da solo o con contrasto rettale o IV) sono stati confrontati con studi in cui non è stato utilizzato alcun contrasto orale, le sensibilità corrispondenti sono state del 92% rispetto al 95%, le specificità del 94% rispetto al 97% e l’accuratezza diagnostica è stata del 92% rispetto al 96%.,

CONCLUSIONI: Le prestazioni diagnostiche della scansione CT non migliorata sembrano essere almeno paragonabili ai protocolli di scansione che richiedono un contrasto orale nei pazienti con sospetta appendicite. 31 riferimenti ([email protected])

Quindi qual è il vero problema? Sembra che siano i radiologi. Ecco due documenti che indicano la sostanziale variabilità nelle interpretazioni degli stessi studi da parte di diversi radiologi.,

CONFRONTO PROSPETTICO DELLA TC ELICOIDALE DELL’ADDOME E DEL BACINO SENZA E CON CONTRASTO ORALE NELLA VALUTAZIONE DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO IN PAZIENTI ADULTI DI EMERGENZA

Lee, S. Y., et al, Emerg Radiol 12(4):150, maggio 2006

BACKGROUND: La necessità di un miglioramento del contrasto orale con le nuove tecnologie di TC addominale è incerta.

METODI: In questo studio, dal Baystate Medical Center di Springfield, MA, 100 adulti con dolore addominale acuto non traumatico sono stati sottoposti a scansione TC elicoidale addominopelvica senza e quindi con somministrazione di contrasto orale., Le scansioni sono state interpretate indipendentemente da diversi radiologi e una differenza significativa nell’interpretazione è stata definita come quella che ha portato a un cambiamento nella gestione del paziente.

RISULTATI: Le indicazioni più comuni per la scansione erano clinicamente sospettate di appendicite o diverticolite. C’è stato un disaccordo significativo nell’interpretazione delle scansioni TC potenziate dal contrasto e non migliorate per 21 pazienti, che rappresentano un livello di accordo del 79%. Undici di questi 21 pazienti avevano una TC non migliorata negativa e un’anomalia nella scansione con contrasto migliorato., Il contrario è stato vero per sei pazienti, e nei restanti quattro pazienti entrambe le scansioni sono state ritenute anormali, ma ci sono state differenze significative nelle anomalie riportate. Sulla revisione non cieca del CTS discordante da parte di due radiologi, due coppie sono state ritenute discordanti sulla base del protocollo di contrasto orale e le restanti discrepanze sono state ritenute principalmente correlate alla variabilità interobserver.,

CONCLUSIONI: Mentre c’era disaccordo nell’interpretazione delle scansioni TC potenziate dal contrasto orale e non migliorate nel 21% di questi pazienti con ED con dolore addominale acuto non traumatico, questo era quasi sempre dovuto alla variabilità interobserver, piuttosto che ad una maggiore precisione secondaria al miglioramento del contrasto. 31 riferimenti ([email protected])

Il seguente studio dimostra che non importa quale contrasto, o combinazione di essi, viene utilizzato, ma che la variabile principale è il radiologo.,

MDCT PER SOSPETTA APPENDICITE ACUTA NEGLI ADULTI: IMPATTO DI MEZZI DI CONTRASTO ORALI E IV A DOSE STANDARD E TECNICHE SIMULATE A BASSE DOSI
Keyzer, C., et al, Am J Roent 193:1272, novembre 2009

BACKGROUND: I protocolli CT per la valutazione di pazienti con sospetta appendicite variano da un’istituzione all’altra, ma spesso comportano l’uso di contrasto sia IV che orale.

METODI: In questo studio belga, la scansione TC (4-MDCT) con contrasto orale, IV o entrambi orali e IV è stata eseguita in 131 adulti di età compresa tra 18 e 87 anni (media, 37) valutati per sospetta appendicite acuta., Le scansioni sono state interpretate indipendentemente da due radiologi utilizzando impostazioni a dose standard e simulate a bassa dose.

RISULTATI: Sulla base della patologia chirurgica o del follow-up clinico e di altre procedure diagnostiche, è stata effettuata una diagnosi finale di appendicite nel 25% dei pazienti. Nel gruppo che non riceveva contrasto orale, la sensibilità raggiunta dai due lettori nell’interpretazione delle scansioni con o senza contrasto IV utilizzando protocolli CT a dose standard o simulati a basse dosi variava tra il 70% e l ‘85%; la specificità variava tra il 91-100% e l’accuratezza diagnostica variava tra l’ 88-94%., Nel gruppo che riceve il contrasto orale, la sensibilità variava tra 85-100%, la specificità variava tra 88-100% e l’accuratezza variava tra 91-100%. L’accuratezza dell’interpretazione della TC era dipendente dal lettore, ma non dipendeva dal tipo di contrasto o dal protocollo della dose CT. In generale, entrambi i lettori hanno fornito una corretta diagnosi di appendicite acuta o una malattia alternativa per il 61% dei pazienti, indipendentemente dalla dose di radiazioni o dall’uso di IV, orale o IV più contrasto orale.,

CONCLUSIONI: In questi adulti valutati per sospetta appendicite acuta, l’accuratezza dell’interpretazione CT dipendeva dal lettore più che dal protocollo di contrasto o dal protocollo di dosaggio CT utilizzato. Gli autori riconoscono la necessità di convalidare i loro risultati. 35 riferimenti ([email protected].,be – no reprints)
Copyright 2010 by Emergency Medical Abstracts-All Rights Reserved 3/10 – #17

E che ne dici se CTs fosse fatto senza contrasto e in quei casi in cui i risultati erano equivoci gli studi sono stati ripetuti con contrasto (se l’uso del contrasto rende l’interpretazione più facile allora questo studio dovrebbe contribuire a dimostrarlo). Non sembrava essere il caso – non c’era alcun cambiamento nella precisione complessiva.

APPENDICITE ACUTA: VALORE DIAGNOSTICO DELLA TC NON MIGLIORATA CON USO SELETTIVO DEL CONTRASTO IN
IMPOSTAZIONI CLINICHE DI ROUTINE
Tamburrini, S.,, et al, Eur Radiol 17(8):2055, August 2007

BACKGROUND: C’è disaccordo riguardo alla necessità di un aumento del contrasto nei pazienti sottoposti a scansione TC per una possibile appendicite.

METODI: Questo studio, da Napoli, Italia, e UC San Diego, rivedendo CT letture e cartelle cliniche nel 536 pazienti con sospetta appendicite, che ha ricevuto la scansione CT, secondo un protocollo chiamato per la prima vida scansione seguita da ripetere la scansione con contrasto a discrezione del radiologo, se la scansione iniziale era sentita di essere inconcludente., L’accuratezza dell’interpretazione della TC si è basata sui risultati ottenuti in laparotomia o sul follow-up clinico in pazienti con scansione apparentemente negativa.

RISULTATI: La TC iniziale non migliorata è stata giudicata conclusiva nel 75% dei pazienti. La scansione ripetuta con contrasto è stata eseguita in tutti i restanti 132 pazienti tranne sei, con scelte di contrasto che includevano la somministrazione endovenosa in 118 casi e la somministrazione orale e rettale rispettivamente in 33 e 12 casi (37 pazienti hanno ricevuto contrasto per più di una via)., La sensibilità e la specificità delle scansioni iniziali erano del 90% e del 96%, rispettivamente, e per l’intero gruppo (compresi tutti quelli che avevano una seconda TC migliorata dal contrasto) era del 91% e del 95%, rispettivamente.

CONCLUSIONI: la scansione TC senza contrasto è stata ragionevolmente accurata nei tre quarti dei casi in cui è stata ritenuta “conclusiva.”La scansione a ripetizione selettiva con miglioramento del contrasto ha mantenuto essenzialmente la stessa precisione complessiva, anche includendo quei pazienti la cui scansione iniziale non era conclusiva, ma avrebbe portato ai costi e all’esposizione alle radiazioni sostenuti da una seconda scansione., 32 riferimenti ([email protected])
Copyright 2008 di Emergency Medical Abstracts – Tutti i diritti riservati 1/08 – #22

Infine, sappiamo che dolore nel culo l’uso del contrasto orale può essere nell’impostazione ED. Anche se questo non è l’unico documento sull’argomento, dimostra bene una varietà di problemi.

LA MANCANZA DI EFFICACIA PER IL CONTRASTO ORALE NELLA DIAGNOSI DI
APPENDICITE MEDIANTE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA

Laituri, C. A.,, et al, J Surg Res 170(1):100, September 2011

BACKGROUND: Alcuni protocolli per la scansione TC per possibile appendicite richiedono la somministrazione di contrasto orale. Questa pratica può essere difficile per i pazienti e prolunga il tempo di esecuzione della scansione. La necessità del contrasto orale è stata messa in discussione, in particolare con l’uso della scansione elicoidale e multidetector.,

METODI: Questo studio, dal Children’s Mercy Hospital di Kansas City, MO, ha esaminato retrospettivamente i risultati in 1.561 pazienti (età media, 10 anni) sottoposti a scansione TC con IV e contrasto orale per possibile appendicite.

RISULTATI: L’appendicite è stata diagnosticata nel 41,8% dei pazienti. Sono state somministrate in media due dosi di contrasto orale, per un volume totale medio di 616,9 ml. Il contrasto è stato osservato nell’ileo terminale solo nel 72,4% dei pazienti (67,0% di quelli con appendicite e 76,2% di pazienti senza appendicite)., Circa il 19% dei pazienti con appendicite e il 13% di quelli senza appendicite hanno vomitato il materiale di contrasto e le provette nasogastriche sono state collocate rispettivamente nel 5,8% e nel 5,1% dei pazienti con e senza appendicite. Non c’era differenza tra i gruppi con e senza contrasto nell’ileo terminale per quanto riguarda la percentuale di pazienti con conferma operativa o patologica di appendicite, in concordanza TC con risultati operativi, o nella percentuale di pazienti con letture TC equivoche (7,5% nel gruppo con contrasto nell’ileo terminale vs. 5.,3% nel gruppo di confronto).

CONCLUSIONI: il contrasto orale somministrato per la scansione TC per possibile appendicite è associato a notevoli svantaggi. In questa serie, spesso non è riuscito a raggiungere l’ileo terminale e non sembra influenzare l’accuratezza diagnostica. 23 riferimenti ([email protected] per le ristampe)
Copyright 2012 di Emergency Medical Abstracts – Tutti i diritti riservati 3/12 – #12

E per coloro che sono appassionati di IV contrasto in appendicite, non così in fretta – si spera che il seguente studio sarà sonaglio loro fiducia., Ha valutato il valore del contrasto IV nell’identificare un’appendice normale in pazienti oncologici asintomatici confrontando l’uso di contrasto IV o no. L’uso di contrasto IV non ha migliorato significativamente la visualizzazione di un’appendice normale. Anche in questo caso, le differenze intra – e inter-reader erano sostanziali.

APPENDICE NORMALE NEGLI ADULTI:
RIPRODUCIBILITÀ DEL RILEVAMENTO CON MDCT NON POTENZIATO E MIGLIORATO DAL CONTRASTO
Keyzer, C., et al, Am J Roent 191: 507, August 2008

BACKGROUND: si ritiene che la visualizzazione di un’appendice normale sulla scansione CT escluda in modo affidabile l’appendicite.,

METODI: Questo studio prospettico belga ha esaminato l’effetto del miglioramento del contrasto IV e di altre variabili sulla visualizzazione di un’appendice normale in 102 pazienti oncologici adulti di età compresa tra 36 e 94 anni (media 63, 74% maschile) senza tumori digestivi intraaddominali o sospetta appendicite che sono stati indirizzati per la valutazione TC dell’addome. Ogni paziente è stato sottoposto a scansione CT 64-multidetector con e senza contrasto IV. Gli studi CT sono stati letti indipendentemente da due radiologi esperti e da un residente di radiologia del primo anno., L’interpretazione degli studi CT non migliorati e potenziati dal contrasto è stata separata da un periodo di due settimane e ripetuta dopo un mese. Il gold standard è stato interpretato da due esperti indipendenti.

RISULTATI: Gli esperti hanno identificato un’appendice normale nel 96% dei pazienti. Per i tre lettori, i tassi di identificazione di un’appendice normale con certezza variavano tra il 70 e il 91% con studi CT non migliorati e tra il 77 e il 92% con studi TC potenziati dal contrasto. Le differenze tra gli studi CT non migliorati e quelli con miglioramento del contrasto non erano statisticamente significative., C’era un perfetto accordo intra – e interreader per il 71% dei pazienti, e l’accordo nel categorizzare la fiducia nell’identificazione dell’appendice variava tra giusto e buono. Il livello di accordo è stato influenzato dall’indice di massa corporea dei pazienti e dal volume di grasso intraaddominale.

CONCLUSIONI: Il livello di accordo tra i radiologi nella visualizzazione di una normale appendice sulla scansione TC è stato equo. Il miglioramento del contrasto IV non ha migliorato significativamente la visualizzazione di un’appendice normale o la fiducia nell’interpretazione CT., 29 riferimenti
Copyright 2008 di Emergency Medical Abstracts – Tutti i diritti riservati 12/08 – #21

Questo gruppo di abstracts non è affatto la totalità delle prove che indicano che non vi è alcun vantaggio per l’uso di routine del contrasto nel paziente con sospetta appendicite. La letteratura riguardante questo argomento è ampia ed è in gran parte al di là dello scopo di questa colonna. Speriamo che i pochi documenti presentati chiariscano che in nessun modo è l’uso del contrasto, in particolare il contrasto orale, basato sull’evidenza in sospetta appendicite., Lo stesso vale per i calcoli renali o ureterali, quindi cercare questa diagnosi non servirà a giustificare l’uso del contrasto orale o IV.

Come riflesso di quanto sia chiara la totalità delle prove, di seguito è riportata la politica ufficiale del Dipartimento di Radiologia della Los Angeles County/Keck School of Medicine (USC) a partire dal 26 febbraio 2010:

“Tutti i pazienti del DEM di LACUSC che hanno richiesto una TAC dell’addome e del bacino saranno scansionati senza contrasto orale., L’unica eccezione sono i pazienti in cui una fistola / perdita dall’intestino è la preoccupazione primaria o deve essere esclusa. Si prega di contattare la radiologia frequentando / residente in servizio se ci sono domande “

Come si può vedere, la politica non è solo per i radiologi senior specializzati nella lettura di CT addominali, ma si applica a tutti i radiologi, anche i residenti di radiologia umili.

Speriamo che questa colonna serva a promuovere il dialogo tra EPs e i loro colleghi di radiologia e inizi a cambiare il comportamento verso pratiche più basate sull’evidenza.

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