Secondo le linee guida dell’American Thoracic Society (ATS) e della Infectious Disease Society of America (IDSA), le radiografie del torace postero-posteriore (PA) devono essere ottenute se si sospetta una polmonite negli adulti. Anche le immagini laterali dovrebbero essere acquisite se possibile.
I risultati radiologici della polmonite virale adulta sono variabili e sovrapposti. La correlazione tra i risultati patologici e radiologici è buona., Poiché i virus sono patogeni intracellulari, la maggior parte dei cambiamenti patologici nell’impostazione della polmonite virale si verificano nell’epitelio e nel tessuto interstiziale adiacente. Secondo la virulenza e il tasso di sviluppo dell’infezione, si possono osservare 2 tipi di reazioni patologiche e aspetti radiologici: (1) corso di polmonite abituale, di lunga data o insidioso; e (2) polmonite rapidamente progressiva o virulenta.
La forma usuale (decorso cronico o insidioso della polmonite) è caratterizzata da infiltrati linfatici nei setti alveolari., Questi a volte si estendono al polmone adiacente ai bronchioli terminali e respiratori o anche in tutto il lobulo in rari casi. Negli studi radiologici, questi risultati appaiono come noduli da 4 a 10 mm, mal definiti e aree irregolari di opacità del vetro smerigliato peribronchiale e consolidamento dello spazio aereo, con iperinflazione variabile.,
La polmonite rapidamente progressiva o virulenta con emorragia alveolare diffusa si estende all’interstizio e allo spazio aereo (con infiltrato interstiziale, emorragia nello spazio aereo, edema, fibrina, iperplasia dei pneumociti di tipo 2, formazione di membrane ialine). La radiografia del torace mostra la rapida confluenza di consolidamenti irregolari, unilaterali o bilaterali e opacità del vetro smerigliato o noduli centrilobulari mal definiti.,
Polmonite da adenovirus
I risultati patologici della polmonite adenovirale sono rappresentati da aree irregolari di consolidamento emorragico che si evolvono in necrosi ed emorragia alveolare diffusa, bronchiolite necrotizzante con iperinflazione e atelettasia. I risultati radiografici usuali sono broncopolmonite bilaterale diffusa e grave iperinflazione. Il collasso lobare e l’atelettasia sono una complicazione frequente; l’atelettasia del lobo superiore destro è più comune nei neonati e il collasso del lobo inferiore sinistro è comune nei bambini più grandi., I cambiamenti radiologici si risolvono in 2 settimane in casi non complicati.
Circa il 53% dei bambini con polmonite adenovirale acuta sviluppa una forma di malattia cronica: bronchiectasie, bronchiolite obliterativa, fibrosi interstiziale o sindrome polmonare iperlucente unilaterale. Circa il 64% dei casi complicati sono descritti nei bambini di età inferiore ai 2 anni.
Nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare, la polmonite adenovirale è la più grave, con il più alto tasso di mortalità rispetto a quelli dei pazienti con altri virus respiratori., I risultati radiologici sono stati trovati per essere più severi, tipicamente, che quelli trovati in polmonite di PIV o di RSV. I cambiamenti consistono in consolidamenti omogenei progressivi che si sviluppano in giorni o settimane. Versamenti pleurici sono osservati nel 20% dei pazienti.
Polmonite da CMV
I risultati patologici nella polmonite da CMV differiscono in base al grado di immunosoppressione dell’ospite., Nei pazienti trapiantati moderatamente immunocompromessi, la polmonite interstiziale, i noduli infiammatori o emorragici, l’organizzazione della polmonite e la grave polmonite necrotizzante sono dovuti al meccanismo immunitario mediato dalle cellule T.
I pazienti con immunosoppressione aumentata, come quelli con AIDS, hanno un’alta densità di corpi di inclusione CMV. Questi sono direttamente responsabili di polmonite grave o danno alveolare diffuso. Nei destinatari di trapianti di organi solidi, la polmonite da CMV appare spesso normale o minimamente anormale sulle radiografie del torace., In una serie di pazienti sottoposti a trapianto di polmone con polmonite da CMV comprovata, solo un terzo dei pazienti ha avuto radiografie anormali. Non sono stati registrati decessi nel gruppo con radiografie normali, rispetto alla mortalità del 18% nel gruppo con anomalie radiografiche.
Quando anormale, radiografie del torace rivelano un modello interstiziale della malattia, che di solito è diffusa e che coinvolge le basi. Il modello interstiziale consiste nell’accentuazione delle linee di Kerley A e Kerley B o di opacità diffuse, nebulose e smerigliato.,
Relativamente pochi rapporti notano la polmonite da CMV negli host immunocompetenti. Infiltrati interstiziali sono stati descritti in alcuni pazienti di una serie di 34 pazienti immunocompetenti.
Polmonite da Coxsackievirus
Nei pochi casi riportati di polmonite da coxsackievirus, il pattern radiografico consiste in infiltrazione periilare fine. Nei casi di pleurodinia, si può osservare il consolidamento parenchimale nelle basi polmonari.,
Polmonite EBV
Il coinvolgimento polmonare EBV è caratterizzato da infiltrati mononucleari nei fasci broncovascolari e nei setti interlobulari e anche negli essudati alveolari. L’analisi radiografica del torace in 59 casi di mononucleosi infettiva ha rivelato la splenomegalia come risultato più comune (47%), seguita da ingrossamento del linfonodo ilare (13%), un pattern reticolare diffuso che indica la malattia interstiziale (5%) e versamenti pleurici bilaterali o unilaterali.,
Il consolidamento polmonare nella mononucleosi infettiva associata ad infiltrati polmonari interstiziali è raro.
Polmonite da echovirus
La polmonite da echovirus presenta un pattern di marcature broncovascolari aumentate e ingrossamento bilaterale dei linfonodi ilari.
Polmonite da rhinovirus
Infiltrati polmonari alveolari e / o interstiziali, consolidamento e bronchiolite complicate sono i risultati più comuni per la polmonite da rhinovirus. Le effusioni pleuriche sono meno comuni.,
Polmonite da Hantavirus
Come con altre eziologie virali, edema interstiziale e dello spazio aereo, infiltrati linfocitari interstiziali, necrosi epiteliale e trombosi vascolare sono osservati nella polmonite da hantavirus. Aspetti particolari delle lesioni hantavirali sono estesi detriti cellulari con distruzione di cellule di tipo I e una predominanza di pneumociti di tipo II, infiltrati di neutrofili e alveolite fibrosante.,
Le radiografie del torace mostrano edema interstiziale con o senza progressione a malattia dello spazio aereo, con distribuzione centrale o bibasilare e comuni versamenti pleurici. La sindrome da perdita capillare polmonare dell ‘infezione da hantaviral può essere secondaria all’ insufficienza renale associata.,
Polmonite da HIV
Infiltrati sottili reticolari o reticolonodulari nell’interstizio polmonare e infiltrati reticolonodulari grossolani o opacità con infiltrati alveolari sovrapposti a chiazze sono stati descritti in pazienti con AIDS o AIDS-related complex (ARC) e polmonite interstiziale linfocitica comprovata da biopsia. Questa malattia è considerata una reazione benigna del tessuto linfatico associato ai bronchi all’HIV. I risultati radiografici sono stabili per tutto il corso della malattia nel 75% dei pazienti.,
Polmonite da HSV
La polmonite da HSV è solitamente caratterizzata da necrosi alveolare ed essudati proteici, con o senza broncopolmonite necrotizzante. Si pensa che gli infiltrati focali siano l’espressione delle secrezioni aspirate e che gli infiltrati bilaterali diffusi riflettano la diffusione ematogena.
Uno studio su 23 pazienti con polmonite da HSV-1 ha mostrato opacità segmentali o subsegmentali dello spazio aereo nel 100% e una distribuzione lobare e opacità del vetro smerigliato nel 48%. Circa il 30% dei pazienti presentava opacità reticolari aggiuntive., Il pattern era diffuso e multifocale in tutto, sparso nell ‘ 82%, periferico nel 9% e centrale nel 4%. Versamenti pleurici sono stati rilevati nel 52%. Lo svantaggio di questo studio era che alcuni dei consolidamenti bilaterali potrebbero essere stati secondari all’ARDS e non all’infezione da HSV.
Un altro studio su 17 pazienti con polmonite da HSV non ha rivelato un’elevata correlazione tra ARDS e polmonite da HSV. I risultati più coerenti sono stati opacità bilaterali con uno spazio aereo (3 di 14) o uno spazio aereo misto e uno schema interstiziale (8 di 14)., Il modello di opacità era bilaterale e diffuso (12 su 14), e l’estensione era lobare (6 su 14), o coinvolgeva quasi l’intero polmone (6 su 14). Versamenti pleurici (per lo più moderati) sono stati descritti in 8 pazienti e atelettasia è stata trovata in 5. La presenza di 2 radiografie toraciche normali in questa serie può essere spiegata dalla contaminazione di campioni di BAL ottenuti dalle vie aeree superiori.,
Nei neonati con infezione da HSV-2 contratta durante il parto, viene descritto lo sviluppo progressivo da una normale radiografia del torace a cambiamenti interstiziali, consolidamento dello spazio aereo e consolidamento diffuso di entrambi i polmoni. La malattia interstiziale è diffusa, di solito bilaterale, con granularità e filamenti lineari e opachi nelle aree ilare e peribronchiale. Gli infiltrati alveolari diffusi aumentano l’opacizzazione polmonare senza perdita di volume. Il consolidamento diffuso è l’espressione di emorragia polmonare con polmonite necrotizzante. Si possono vedere versamenti pleurici.,
In una serie di 42 pazienti con polmonite da HSV, tutte le radiografie hanno mostrato anomalie: infiltrati polmonari (93%), versamenti pleurici (29%) e atelettasia (12%). In una serie di 7 pazienti con polmonite da HSV dopo trapianto di cuore, 5 hanno avuto cambiamenti bilaterali diffusi, misti interstiziali con uno spazio aereo o interstiziali e micronodulari.,
Polmonite da virus influenzale
I cambiamenti radiografici del torace nella polmonite influenzale (visti nell’immagine qui sotto) vanno da una prominenza interstiziale lieve a aree di consolidamento scarsamente definite, da 1 a 2 cm irregolari, a malattia estesa dello spazio aereo dovuta a edema polmonare emorragico. L’emorragia alveolare può essere vista come piccoli noduli centrilobulari. Il versamento pleurico è raro e di solito rappresenta un’infezione batterica. La formazione di cavità suggerisce una superinfezione batterica con organismi di stafilococco.,
Infiltrati interstiziali bilaterali in un paziente di 31 anni con polmonite influenzale. I risultati radiografici nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare con polmonite influenzale sono aspecifici, che vanno da opacità sottili eterogenee e lineari a consolidamento lobare omogeneo che coinvolge i lobi inferiori più dei lobi superiori. Gli infiltrati della radiografia del torace sono osservati nel 36% dei pazienti infetti. I pazienti con alterazioni radiografiche del torace sembrano avere esiti più gravi di quelli di altri pazienti.,
In una revisione retrospettiva in singolo sito, i consolidamenti dello spazio aereo (89%) e le opacità del vetro smerigliato peribronchiale (89%) che interessano prevalentemente le zone polmonari medie e inferiori sono stati i risultati di imaging più comuni nei pazienti con polmonite da H1N1 ricoverati in terapia intensiva. I risultati sono stati bilaterali nel 94% dei pazienti.
Polmonite da virus del morbillo
La polmonite primaria da morbillo provoca opacità reticolari miste e consolidamento dello spazio aereo. L’allargamento del linfonodo nell’hil può essere visto nei bambini., La base patologica di questi risultati è l’iperplasia epiteliale nei bronchioli e negli alveoli peribronchiali, le cellule giganti multinucleate negli alveoli e il danno alveolare diffuso.
La polmonite atipica da morbillo appare con consolidamento sferico o segmentale che si cancella rapidamente. L’allargamento del linfonodo ilare e le effusioni pleuriche sono frequentemente associati.
La polmonite dovuta alla superinfezione batterica è segmentale nella distribuzione, colpisce 1 o entrambi i lobi inferiori ed è frequentemente associata all’atelettasia., La presenza di un’opacità densa è più suggestiva di un’eziologia batterica (88%) rispetto a un’eziologia virale (36%).
Polmonite da PIV
I cambiamenti radiografici nella polmonite da PIV sono relativamente aspecifici e consistono in accentuazione diffusa o focale dei segni polmonari causati da infiltrazione peribronchiale o peribronchiolare nei lobi inferiori.
La polmonite a cellule giganti prodotta da PIV-3 può essere complicata dalla proteinosi alveolare; 1 caso è riportato in un ricevente di sangue del cordone ombelicale trapiantato., L’aspetto radiologico era aspecifico e consisteva in infiltrati bilaterali a chiazze.
Polmonite da RSV
Il modello radiologico della polmonite da RSV è l’espressione della necrosi della mucosa e dell’infiammazione interstiziale associata a restringimento bronchiale e occlusione e ispessimento della parete bronchiale. L’aspetto radiologico tipico dell’infezione respiratoria inferiore RSV non è ancora ben definito. I risultati tipici sono ancora considerati non specifici.,
Uno studio del 1974 su 126 bambini con infezione respiratoria acuta da RSV inferiore ha mostrato caratteristiche tipiche di collasso o airtrapping in piccole aree di consolidamento. Airtrapping e peribronchite sono stati più comuni nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, mentre il consolidamento è stato più spesso osservato dopo i 6 mesi di età. L’atelettasia era una scoperta rara e non era correlata con l’età.
Altri autori hanno dimostrato che la variabilità dell’infiltrazione polmonare è correlata alla gravità dell’infezione., L’atelettasia è più comune nei bambini con tamponi batterici positivi rispetto ad altri. (L’infiltrazione polmonare è dimostrata nell’immagine qui sotto.)
Infiltrato del lobo medio destro in un bambino di 2 mesi con polmonite dovuta al virus respiratorio sinciziale (RSV). L’enfisema lobare può essere associato a polmonite da RSV.
Uno studio su 128 radiografie toraciche di bambini con infezione respiratoria inferiore ha mostrato principalmente polmonite lobare, broncopolmonite o risultati normali nei neonati di età inferiore ai 6 mesi., I bambini più grandi di questo avevano principalmente peribronchite o polmonite interstiziale, come raffigurato sulle immagini del torace.
Uno studio condotto in Germania ha dimostrato 3 risultati radiologici principali in 108 casi di infezione respiratoria RSV inferiore confermata: risultati radiografici del torace normale (30%), polmonite centrale (32%) e peribronchite (26%). Altri risultati sono stati enfisema (11%), versamento pleurico (6%), broncopolmonite (6%), atelettasia (5%) e pneumotorace (0,9%). Le differenze specifiche per età non sono state confermate., Test di laboratorio sensibili per confermare l’infezione da RSV e per escludere la superinfezione batterica possono spiegare le differenze tra questo studio e quelli precedenti.
Negli adulti, l’aspetto radiografico è spesso complicato dall’infezione batterica. In uno studio in Ohio, il 40% dei pazienti aveva evidenza di polmonite o consolidamento; nel 35% è stata osservata una distribuzione lobare. Versamenti pleurici sono visti nel 5% dei casi.
Nei pazienti sottoposti a trapianto polmonare, le polmoniti RSV e PIV tendono ad essere meno sintomatiche e senza riscontri radiografici., Gli autori hanno descritto consolidazioni omogenee diffuse in pazienti simili.
Polmonite da virus della SARS
Sono stati pubblicati ampi rapporti sui risultati radiologici nella SARS dall’inizio dei primi focolai in Asia e successivamente in Canada nel 2003. I cambiamenti patologici della SARS consistono in un danno alveolare diffuso con una piccola quantità di infiltrato linfocitario interstiziale. La fase iniziale è caratterizzata da edema polmonare con formazione di membrana ialina e la fase organizzativa è caratterizzata da essudati di spazio aereo organizzanti fibromixoidi cellulari., Questi risultati spiegano perché la maggior parte delle immagini di pazienti ricoverati con infezione da SARS sono aspecifici e indistinguibili da quelli di altre broncopolmonite virali o batteriche.
La malattia non può essere esclusa nei pazienti con risultati radiologici negativi. La riesaminazione radiografica, l’osservazione dinamica e la radiografia digitale possono essere utilizzate per aumentare la sensibilità del test. La maggior parte degli autori sottolinea la necessità di radiografie seriali del torace.
Uno studio su 13 operatori sanitari canadesi con probabile SARS ha rivelato 3 modelli radiografici distintivi., Il modello più comune (osservato nel 76,9% dei casi) era la malattia focale dello spazio aereo periferico alla presentazione con risoluzione graduale. Alcuni pazienti avevano inizialmente radiografie normali: il 15,4% ha successivamente sviluppato una malattia focale dello spazio aereo e il 7,7% ha avuto una polmonite rotonda, un raro risultato confermato con altri studi. La malattia bilaterale è stata osservata nel 53,8% dei pazienti e il coinvolgimento unilaterale è stato osservato nel 46,2%. Tutti i pazienti avevano una malattia dello spazio aereo polmonare medio e inferiore e il 46,2% aveva infiltrati polmonari superiori aggiuntivi., Non è stata trovata alcuna evidenza di ispessimento pleurico, versamento, linfoadenopatia, cavità o alterazioni delle vie aeree clinicamente significative.
Uno studio retrospettivo su 62 bambini con SARS provenienti da Canada, Singapore e Hong Kong ha trovato radiografie al torace normali in 35.5%. I risultati radiologici importanti nei bambini rimanenti erano aree di consolidamento (opacità del vetro smerigliato o opacità focali, lobari o multifocali; 45,2%), che erano spesso periferiche e nei lobi inferiori. L’ispessimento peribronchiale è stato notato nel 14,5%. Non è stata osservata evidenza radiografica di adenopatia., Secondo gli autori, la radiografia ha 2 ruoli principali nella SARS. Il primo è quello di descrivere il coinvolgimento polmonare nei casi sospetti di SARS, e il secondo è quello di mostrare cambiamenti radiologici caratteristici di altre malattie batteriche o granulomatose. Versamenti pleurici estesi, pneumotorace, pneumatocele, ascesso polmonare, cavitazione e adenopatia sono risultati radiologici non comuni nella SARS.,
Polmonite VZV
L’invasione VZV dei polmoni provoca gonfiore, proliferazione delle cellule di tipo II, danno endoteliale nei piccoli vasi sanguigni e desquamazione delle cellule del setto alveolare con infiltrazione mononucleare dei setti alveolari. L’essudato fibrinoso che si organizza nelle membrane ialine e la necrosi emorragica focale sono comuni.
Dopo che il paziente si è ripreso dalla malattia iniziale, si osservano noduli sferici. Sono costituiti da una capsula esterna, fibrosa, lamellata che racchiude aree di collagene ialinizzato o tessuto necrotico, con gradi variabili di calcificazione.,
Il pattern radiografico è sparso, mal definito, opacità nodulari da 5 a 15 mm (pattern nodulare acinare). Questi sono confluenti e fugaci e identici negli ospiti immunocompetenti e immunocompromessi. I noduli sono visti nella periferia polmonare (basi), coalescenti vicino all’hila; questi probabilmente riflettono la diffusione contigua dalla tracheobronchite. Marcature reticolari, versamenti pleurici e adenopatia ilare sono raramente osservati.
Le manifestazioni radiografiche di solito compaiono 2-5 giorni dopo l’eruzione cutanea., Essi tendono a cancellare in 3-5 giorni nella malattia lieve e richiedere fino a diverse settimane o mesi per cancellare nella malattia diffusa.
Una complicazione apparentemente unica della polmonite acuta da VZV consiste nell’apparizione tardiva (anni dopo l’inizio della polmonite) di calcificazioni dense da 2 a 3 mm, che sono ben definite, sparse e predominanti nella metà inferiore dei polmoni. La frequenza di queste calcificazioni è dell ‘ 1,7-2,0% negli adulti con precedente polmonite da VZV.,
Grado di confidenza
Diversi rapporti hanno suggerito che la radiografia del torace non può essere utilizzata per differenziare la polmonite non batterica dalla polmonite batterica. Il numero limitato di pazienti e le tecniche microbiologiche utilizzate e l’ampia variazione in termini radiologici descrittivi hanno limitato i risultati e non è possibile trarre conclusioni generali.
Raggiungere la standardizzazione dei risultati radiologici è importante per fornire fiducia nell’interpretazione dell’eziologia della polmonite., Lo studio PERCH ha ribadito i risultati secondo cui l’accordo degli osservatori è il migliore per il consolidamento e il più povero per i risultati di altri infiltrati.
Un gruppo finlandese ha arruolato 215 bambini con CAP. I loro risultati hanno mostrato che il 71% dei bambini con infiltrati alveolari (specialmente lobari), come mostrato sulle radiografie del torace, aveva evidenza di infezione batterica. Una metà dei bambini con infiltrati interstiziali come unico reperto radiografico aveva un’infezione batterica. Pertanto, gli infiltrati interstiziali non erano un’indicazione affidabile di polmonite virale.,
La diagnosi specifica di una polmonite virale non può essere fatta solo sulla base delle caratteristiche di imaging. Le manifestazioni radiografiche dipendono dallo stato immunologico del paziente e dalle malattie polmonari preesistenti o coesistenti. Molti agenti patogeni possono avere caratteristiche radiografiche sovrapposte e non tutti i medici concordano sul significato di alcuni termini descrittivi. Gli aspetti di imaging devono essere integrati con dati clinici ed epidemiologici e confermati mediante test virologici., Il riconoscimento dei risultati radiologici aiuta a restringere la diagnosi differenziale e a valutare l’evoluzione della malattia e delle complicanze.