IMHA (Italiano)

IMMUNE MEDIATA ANEMIA EMOLITICA (IMHA)

IMMUNE MEDIATA ANEMIA EMOLITICA o “IMHA”
(PRECEDENTEMENTE CONOSCIUTA COME ANEMIA EMOLITICA AUTOIMMUNE o “AIHA”)

Immune-mediata anemia emolitica (“IMHA”) è la condizione in cui il sistema immunitario attacca e rimuove i propri globuli rossi che portano a grave anemia, una malsana colorazione gialla dei tessuti chiamato “ittero” o di “ittero” così come un assortimento di complicazioni pericolose per la vita., La mortalità si avvicina al 70%, quindi è necessario un approccio aggressivo. Sono necessarie trasfusioni di sangue multiple e farmaci immunosoppressivi.

I globuli rossi sono rivestiti con anticorpi a forma di Y che li contrassegnano per la rimozione / distruzione
(grafica originale di marvistavet.,com)

facciamo un PASSO INDIETRO E GUARDARE COME i globuli ROSSI VENGONO NORMALMENTE RIMOSSI DAL CORPO

I globuli rossi hanno una naturale durata di vita dal momento in cui vengono rilasciati dal midollo osseo al fine del trasporto di ossigeno giorni quando diventano troppo rigida per muoversi attraverso il corpo stretto capillari., Un globulo rosso deve essere flessibile e flessibile per partecipare alla consegna di ossigeno e alla rimozione dell’anidride carbonica, quindi quando la cellula non è più funzionale, il corpo ha un sistema per distruggerla e riciclare i suoi componenti. Quando i vecchi globuli rossi circolano attraverso la milza, il fegato e il midollo osseo, vengono strappati dalla circolazione e distrutti, un processo chiamato “emolisi extravascolare.”Il loro ferro viene inviato al fegato sotto forma di un pigmento giallo chiamato “bilirubina” per il riciclaggio., Le proteine all’interno della cellula sono suddivise in amminoacidi e utilizzate per qualsiasi numero di cose (bruciando come combustibile, costruendo nuove proteine ecc.) La milza utilizza segnali immunologici sulla superficie dei globuli rossi per determinare quali cellule vengono estratte dalla circolazione. In questo modo, anche i globuli rossi parassitati da agenti infettivi vengono rimossi dalla circolazione insieme ai globuli rossi geriatrici.

Globuli rossi che circolano attraverso i capillari. Quando i vasi sono così piccoli, i globuli rossi devono essere flessibili per farlo passare senza scoppiare., (Videocredito: BSC CNS via YouTube.com)

COSA SUCCEDE DURANTE IMHA? Quando il sistema immunitario segna troppe cellule per la rimozione, iniziano seri problemi. Troppi globuli rossi vengono rimossi e il paziente diventa debole per mancanza di sangue. Il fegato è sopraffatto dalle grandi quantità di bilirubina che deve elaborare. Il paziente diventa “itterico” o “itterico”, il che significa che i suoi tessuti diventano gialli o arancioni., La bilirubina extra nelle urine trasforma l’urina arancione o addirittura marrone. L’emoglobina libera può danneggiare i reni. Tutti quei globuli rossi ricoperti di anticorpi iniziano ad attaccarsi l’uno all’altro e formano piccoli coaguli (embolie). Questo comincia a occludere vasi sanguigni compromettendo circolazioni agli organi e creando infiammazione come il corpo cerca di sciogliere i coaguli. Questa è una cascata di eventi potenzialmente letali e, in effetti, è stato riportato un tasso di mortalità del 20-80% (a seconda dello studio) con questa malattia.,

Campione di sangue itterico. Il campione è stato separato in globuli rossi sul fondo e siero sulla parte superiore. Il siero è giallo da la bilirubina extra. Il siero normale è quasi chiaro con pochissimo colore., (Photocredit: Lamiot via Wikimedia Commons)

In itterico/itterici pet bianco degli occhi diventano gialli. Le gengive e la pelle non depilata possono anche apparire gialle. (grafica originale di marvistavet.com)

SEGNI CHE NOTI A CASA Il tuo animale domestico è ovviamente debole. Lui o lei non ha energia e ha perso interesse per il cibo., L’urina è arancione scuro o forse anche marrone. Le gengive sono pallide o anche di colore giallo come lo sono il bianco degli occhi. Potrebbe esserci la febbre. (si spera) hai portato il tuo animale domestico all’ufficio del veterinario non appena è stato chiaro che c’era qualcosa di sbagliato.

RISULTATI CLINICI E RISULTATI DEI TEST

Per concludere la diagnosi di IMHA, il paziente non solo avrà siero giallo brillante (vedi grafico), ma il campione di sangue mostrerà speciali globuli rossi chiamati “sferociti” quando viene esaminato al microscopio., Inoltre, sarà evidente anche l’intenso sforzo del midollo osseo del paziente per generare globuli rossi sostitutivi. Il midollo rilascerà giovani globuli rossi un po ‘ prematuramente per disperazione e queste cellule saranno grandi e di vari gradi di rossore. L’attività del midollo osseo porta spesso in tutte le linee di cellule del sangue e c’è in genere un aumento del numero di globuli bianchi pure. Nei casi più gravi, le cellule del sangue possono mostrare “autoagglutinazione” dove si raggruppano spontaneamente (vedi sotto)., Ittero con sferociti è fondamentalmente tutto ciò che è necessario per diagnosticare IMHA, ma ci possono essere ulteriori risultati di supporto visto e ci possono essere ulteriori test per le cause di malattia di base raccomandati.

RECENSIONE

SPHEROCYTES Spherocytes sono particolari cellule rosse del sangue prodotta quando i globuli rossi non sono complete rimosso dalla milza. La cellula della milza “morde” solo una parte del globulo rosso lasciando il resto per sfuggire alla circolazione., Un normale globulo rosso è concavo su entrambi i lati e di forma simile al disco. È leggermente più pallido centralmente che sul suo bordo. Dopo che una porzione è stata morsa, si riforma in una forma più sferica con un colore rosso più denso. La presenza di sferociti indica che i globuli rossi vengono distrutti.

Le frecce puntano agli sferociti.,ense di colore rosso invece che i normali globuli rossi, che sono chiare al centro (Photocredit: Pubblico Dominio, Grafica, via Wikimedia Commons)

AUTOAGGLUTINATION Nei casi più gravi di anemia emolitica immune mediata, immunitario distruzione di globuli rossi è così palese che i globuli rossi a raggrupparsi insieme (perché i loro anticorpi rivestimenti incollati) quando una goccia di sangue viene posto su un vetrino da microscopio., Immagina una goccia di sangue che non formi una macchia rossa ma una macchia gialla con piccoli ciuffi rossi al suo interno. Questa scoperta è particolarmente presagente. L’aggregazione spontanea dei globuli rossi è chiamata autoagglutinazione. La formazione di un coagulo effettivo da tutto l’aggregazione è chiamata embolizzazione (specialmente se il coagulo viaggia nella circolazione). Quando l’embolia si alloggia in una piccola nave come una spina e occlude la circolazione, questo evento è chiamato trombosi., La condizione in cui si verifica l’embolia e i vasi vengono tappati è chiamata malattia tromboembolica ed è la principale causa di morte nei pazienti IMHA.

Sotto il microscopio, i globuli rossi autoagglutinanti formano grumi. I globuli rossi normali appaiono come cellule distinte ma ci sono pochissimi in questo striscio di sangue. (Photocredit: Prof., Erhabor Osaro via wikimedia commons)

LEUKEMOID REAZIONE

stile Classico, in IMHA la stimolazione del midollo osseo è così forte che anche le cellule bianche del sangue linee (che hanno molto poco a che fare con questa malattia ma in cui sono nato e incubare al midollo osseo, al fianco di globuli rossi) sono stimolati. Questo porta a conteggi di globuli bianchi che sono spettacolarmente elevati.,

ULTERIORI TEST UTILI

TEST DI COOMB (CHIAMATO ANCHE “TEST ANTICORPALE DIRETTO”)

Se un paziente è anemico, itterico, ha sferociti (o peggio autoagglutinazione) su uno striscio di sangue, è abbastanza ovvio che c’è anemia emolitica immuno-mediata. A volte, però, non è così ovvio e sono necessari ulteriori test. Questo è esattamente dove potrebbe essere usato il test di Coomb.

Questo è un test progettato per identificare gli anticorpi che rivestono le superfici dei globuli rossi., Se c’è ambiguità nella presentazione del paziente, il test di Coomb potrebbe essere selezionato per confermare che l’anemia è davvero immunomediata e non il risultato di un’emorragia o di un’origine non immune mediata come la tossicità dello zinco o la tossicità della cipolla/aglio.

Il test di Coomb è in circolazione da molto tempo e non è perfetto. Può essere erroneamente positivo in presenza di infiammazione o malattia infettiva (che potrebbe portare ad un innocuo attaccamento di anticorpi alle superfici dei globuli rossi) o in caso di precedente trasfusione di sangue (alla fine i globuli rossi trasfusi vengono rimossi dal sistema immunitario)., Nonostante i suoi limiti, il test di Coomb è utile per ottenere la diagnosi IMHA se altri risultati sono confusi.

LIVELLI SIERICI DI LATTATO
Il lattato o l’acido lattico è il sottoprodotto naturale del metabolismo anaerobico. In altre parole, quando gli organi del corpo sono privati di ossigeno (ad esempio, perché non ci sono abbastanza globuli rossi funzionanti circolanti o ci sono globuli rossi agglutinati che ostruiscono i capillari), gli organi passeranno al metabolismo anaerobico. Un sacco di lattato circolante significa un sacco di tessuto non ha abbastanza ossigeno ed è un brutto segno., È un brutto segno che può essere usato per prevedere i sopravvissuti alla malattia entro le prime ore di ricovero.
In uno studio su 173 cani con IMHA (Holahan et al), i non sopravvissuti avevano livelli di lattato significativamente più alti alla presentazione rispetto ai sopravvissuti. I cani che erano in grado di normalizzare i livelli di lattato sierico entro 6 ore dal ricovero sono sopravvissuti. Molti ospedali monitorano i livelli di lattato nei pazienti IMHA come parte della valutazione regolare della capacità di ossigenare il tessuto.,

TEST PER I PARASSITI DEL SANGUE
Nella maggior parte degli episodi canini di IMHA, una causa sottostante non può essere trovata, ma vale comunque la pena guardare. Ci sono molti parassiti del sangue, in particolare infezioni trasmesse da zecche, che possono avviare IMHA. Il parassita si attacca al globulo rosso e le sue strutture vengono rilevate dal sistema immunitario. Il sistema immunitario attacca il parassita ma, sfortunatamente, attacca anche i globuli rossi. Parassiti come Ehrlichia, Babesia e anaplasma dovrebbero essere esclusi. Se viene confermato un parassita del sangue, può essere effettuata una terapia più mirata.,

TRATTAMENTO E MONITORAGGIO DURANTE LA CRISI

Il paziente con IMHA è spesso instabile. Se l’ematocrito è sceso a un livello pericolosamente basso, è necessaria una trasfusione di sangue e rapidamente. Non è insolito che un paziente gravemente colpito richieda molte trasfusioni. È necessaria una terapia di supporto generale per mantenere l’equilibrio dei liquidi e le esigenze nutrizionali del paziente. Soprattutto, l’emolisi deve essere interrotta sopprimendo la distruzione dilagante dei globuli rossi del sistema immunitario e il tromboembolismo deve essere prevenuto. Esamineremo questi aspetti della terapia.,

TRASFUSIONE Compatibile sangue può durare un buon 3-4 settimane nel corpo del ricevente. Sangue intero ben abbinato o globuli rossi imballati (un’unità di sangue intero con il plasma per lo più rimosso lasciando solo una soluzione concentrata di globuli rossi) può durare più a lungo. Il problema, ovviamente, con IMHA è che anche i globuli rossi del paziente vengono distrutti, quindi che possibilità hanno le cellule donate?, La corrispondenza incrociata dei globuli rossi è ideale, ma potrebbe ancora non portare a una buona corrispondenza data l’iperattività della risposta immunitaria del paziente. Per questo motivo, non è insolito che diverse trasfusioni diventino necessariamente nel trattamento di questa condizione.

(grafica originale di marvistavet.,com)

SOPPRESSIONE IMMUNITARIA

Gli ormoni corticosteroidi in dosi molto elevate sono la pietra angolare di soppressione immunitaria. Prednisone e desametasone sono i farmaci più popolari selezionati. Questi ormoni sono direttamente tossici per i linfociti, le cellule che producono anticorpi. Se i globuli rossi del paziente non sono rivestiti con anticorpi, non saranno stati mirati per la rimozione in modo da fermare la produzione di anticorpi è fondamentale., Inoltre, gli ormoni corticosteroidi sopprimono anche l’attività delle cellule reticoloendoteliali che sono responsabili della rimozione dei globuli rossi rivestiti di anticorpi.

I corticosteroidi possono benissimo essere gli unici farmaci soppressivi immunitari di cui il paziente ha bisogno. Il problema è che se vengono ritirati troppo presto l’emolisi ricomincerà da capo. È probabile che il paziente assuma alte dosi di corticosteroidi per settimane o mesi prima che la dose sia ridotta e ci saranno regolari esami del sangue di monitoraggio., Aspettatevi che il vostro animale domestico per richiedere la terapia steroidea per alcuni 4 mesi; molti devono essere sempre su una dose bassa per prevenire il ripetersi.

I corticosteroidi in dosi elevate producono sete eccessiva, ridistribuzione del grasso corporeo, pelle sottile, ansimante, predisposizione all’infezione del tratto urinario e altri segni che costituiscono la sindrome di Cushing. Questa è una sfortunata conseguenza dell’uso di steroidi a lungo termine, ma nel caso di IMHA, non c’è modo di aggirarlo. È importante ricordare che gli effetti steroidei indesiderati diminuiranno man mano che il dosaggio diminuisce.,

SOPPRESSIONE IMMUNITARIA AGGIUNTIVA

Se si osserva una risposta minima con corticosteroidi, è necessaria una supplementazione con agenti immunosoppressivi più forti. Il farmaco più comune utilizzato in questo caso è l’azatioprina. Questo è un farmaco molto serio riservato a malattie gravi. Si prega di seguire il link qui sopra per saperne di più su specifici effetti collaterali preoccupazioni ecc.

La ciclosporina è un immunomodulatore, reso popolare nella tecnologia di trapianto di organi., Ha il vantaggio rispetto ai due farmaci di cui sopra di non essere soppressiva per le cellule del midollo osseo. È stato un promettente farmaco aggiuntivo in IMHA, ma può essere proibitivo per i cani più grandi. Si prega di fare clic sul link alla nostra biblioteca farmacia per i dettagli sul potenziale di effetti collaterali.

Il micofenolato mofetile è un altro farmaco immunosoppressivo emergente che potrebbe essere prescritto. Gli obiettivi di questi farmaci aggiuntivi sono simili: fornire una soppressione immunitaria extra e ridurre la dose necessaria di steroidi attenuando così gli effetti collaterali degli steroidi.,

Non stupitevi se il veterinario aggiunge un secondo farmaco per il prednisolone o desametasone e si aspettano mesi di terapia per essere necessari.

IMHA ha un tasso di recidiva dell ‘ 11-15%.

PREVENZIONE DELLA MALATTIA TROMBOEMBOLICA

Questa complicanza è la principale causa di morte per i cani con IMHA (tra 30-80% dei cani che muoiono di IMHA muoiono a causa della malattia tromboembolica)., Un “trombo” è un grande coagulo di sangue che occlude un vaso sanguigno. Si dice che la nave sia ” trombizzata.””Embolia” si riferisce a coaguli di sangue più piccoli, sputando dalla superficie di un trombo più grande. Questi mini-coaguli viaggiano e occludono vasi più piccoli interferendo così con la circolazione. La reazione infiammatoria che normalmente segue per dissolvere i coaguli di sangue erranti può essere disastrosa se gli eventi embolici si verificano in tutto il corpo.

Mentre è generalmente accettato che il paziente IMHA debba essere anticoagulato, non è emerso un protocollo farmacologico definitivo per farlo., L’eparina è una proteina naturale che può essere somministrata per iniezione o per gocciolamento continuo. Il trucco è quello di mantenere il paziente già anemico dal sanguinamento una volta che i meccanismi di coagulazione sono stati interrotti. Una forma più pura di eparina chiamata “eparina a basso peso molecolare” sembra rappresentare un miglioramento, ma questa forma di eparina è sostanzialmente più costosa e può essere poco pratica.

Un altro approccio alla anticoagulazione è quello di bloccare la funzione piastrinica utilizzando basse dosi di aspirina., Il problema con l’aspirina è ottenere una dose che inattivare le piastrine senza anche aumentare il rischio di ulcerazione del tratto gastrointestinale poiché aspirina e corticosteroidi non sono generalmente compatibili. Un nuovo farmaco chiamato clopidogrel è emerso come alternativa, ma nessuno di questi farmaci (le eparine non i bloccanti piastrinici) ha dimostrato di migliorare definitivamente il tasso di sopravvivenza.,

TERAPIA VARIA

La trasfusione di gammaglobuline umane è un trattamento riservato ai pazienti per i quali i metodi più tradizionali di soppressione immunitaria sono risultati inefficaci. La porzione di gamma globulina delle proteine del sangue include anticorpi circolanti. Questi anticorpi legano i recettori delle cellule reticoloendoteliali che normalmente legano i globuli rossi rivestiti di anticorpi. Ciò impedisce che i globuli rossi rivestiti di anticorpi vengano rimossi dalla circolazione., La terapia con gammaglobuline umane sembra migliorare la sopravvivenza a breve termine in caso di crisi ma, sfortunatamente, la disponibilità del prodotto è limitata ed è molto costosa.

PERCHÉ È SUCCESSO AL TUO ANIMALE DOMESTICO?

Quando emerge qualcosa di così minaccioso come una malattia importante, è naturale chiedersi perché si è verificato. Sfortunatamente, se il paziente è un cane, c’è una buona probabilità che non ci sia una risposta a questa domanda. A seconda dello studio, il 60-75% dei casi di IMHA non ha cause apparenti.

In alcuni casi, tuttavia, c’è un problema di fondo: qualcosa che ha innescato la reazione., Un farmaco può indurre una reazione che stimola il sistema immunitario e alla fine imita una sorta di proteina della membrana dei globuli rossi. Non solo il sistema immunitario cercherà il farmaco, ma cercherà proteine che assomigliano molto al farmaco e i globuli rossi innocenti saranno di conseguenza distrutti.

I farmaci non sono gli unici stimoli; i tumori possono stimolare esattamente la stessa reazione (specialmente l’emangiosarcoma).

I parassiti dei globuli rossi creano una situazione simile, come detto, tranne che il sistema immunitario mira a distruggere i globuli rossi infetti., Il problema è che viene sovra-stimolato e inizia ad attaccare anche le cellule normali.

Alcuni pensano che la vaccinazione possa innescare l’IMHA, ma i rapporti sono stati contrastanti. La possibile relazione tra la recente vaccinazione e lo sviluppo di IMHA è uno dei fattori che ha portato la maggior parte delle università ad andare a un programma annuale ogni 3 per il vaccino DHLPP standard per i cani piuttosto che il tradizionale programma annuale. Il ruolo della vaccinazione come trigger per questa condizione rimane controverso in quanto alcuni studi mostrano un’associazione con la recente vaccinazione e altri non ne mostrano alcuna., La vaccinazione comporta la stimolazione immunitaria, tuttavia, che può essere qualcosa da evitare. Verificare con il veterinario su come procedere con le vaccinazioni future.

Cocker Spaniel (Photocredit: Morguefile.,com)

Standard Poodle (Photo Credit: Final4One via Wikimedia Commons)

Old English Sheepdog (Photocredit: Morguefile.com)

Irish Setter (Photocredit: Morguefile.,com)

Le razze predisposte allo sviluppo di IMHA includono: cocker spaniel, barboncini, vecchi cani da pastore inglesi e setter irlandesi.

Nei gatti, l’IMHA ha generalmente una delle due origini: infezione da virus della leucemia felina o infezione da un parassita dei globuli rossi chiamato Mycoplasma hemofelis. La causa sottostante deve essere ricercata e affrontata in modo specifico in aggiunta alla terapia soppressiva immunitaria.

COMPLICAZIONI DI IMHA

Lo studio del 2002 del Drs., Anthony Carr, David Panciera e Linda Kidd della University of Wisconsin School of Veterinary Medicine hanno esaminato 72 cani con IMHA alla ricerca di tendenze. Ecco le loro scoperte:

• L’unica razza predisposta che hanno trovato era il Cocker Spaniel.
• La maggior parte dei pazienti era di sesso femminile.
• L’età media era di 6,8 anni.
• I tempi di vaccinazione non sono stati associati allo sviluppo di IMHA.
• Il 94% dei casi aveva sferociti sui loro strisci di sangue.
• il 42% ha mostrato autoagglutinazione.
• il 70% aveva anche una bassa conta piastrinica.
• il 77% era diretto positivo di Coombs.,
• Il 58% era sospettato di avere Coagulazione intravascolare disseminata.
• il 55% ha richiesto almeno una trasfusione di sangue.
• Il tasso di mortalità era del 58%.
• Di quelli che sono morti, l ‘ 80% aveva tromboembolismo presente sulla necroscopia (autopsia).

Fattori prognostici per la mortalità e il tromboembolismo nell’anemia emolitica immuno-mediata canina. A. P. Carr, D. Panciera, L. Kidd. Journal of Veterinary Internal Medicine. 2002; 16: 504-509.,

un Altro Studio:

Lo studio del 2005 alla ricerca di tendenze, da Drs. Tristan Weinkle, Sharon Center, John Randolph, Stephen Barr, e Hollis Erb presso la Cornell University, rivedendo 151 cani con IMHA. Hanno trovato:

• Cockers spaniel e Schnauzer in miniatura erano entrambi sovrarappresentati (cioè ritenuti predisposti). Queste razze, tuttavia, hanno mostrato lo stesso tasso di mortalità di altre razze.
• Le femmine non riprodotte erano sovrarappresentate.,
• I cani maschi castrati erano più comunemente colpiti rispetto ai cani maschi non sterilizzati (chiedendo se gli ormoni maschili potessero avere qualche effetto protettivo).
• La possibilità di sopravvivenza sia a lungo termine che a breve termine è stata significativamente aumentata dall’aggiunta di aspirina al protocollo di trattamento, specialmente se combinata con azatioprina.
• Non sono state ottenute informazioni adeguate sulla vaccinazione per un numero sufficiente di pazienti da commentare l’associazione con la vaccinazione.
• l ‘ 89% dei cani affetti ha mostrato sferociti sui loro strisci di sangue.
• il 78% ha mostrato autoagglutinazione.,
• il 70% dei pazienti ha richiesto almeno una trasfusione di sangue.
• Dei 151 cani studiati, il 76% è sopravvissuto, il 9% è morto e il 15% è stato eutanasia. I sopravvissuti sono stati ricoverati in ospedale una media di 6 giorni. I non sopravvissuti sono stati ricoverati in ospedale una media di 4 giorni.
• Il 100% dei cani morti o sottoposti a eutanasia ha mostrato tromboembolia in necroscopia (autopsia).
• Dei cani sopravvissuti a 60 giorni o più, il 15% ha avuto una ricaduta. La maggior parte dei cani trattati con corticosteroidi, azatioprina e aspirina a bassissima dose non ha avuto ricadute.,

Valutazione di fattori prognostici, tassi di sopravvivenza e protocolli di trattamento per l’anemia emolitica immuno-mediata nei cani: 151 casi (1993-2002). Il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti. S. C. Barr, H. N. Erb. Rivista della American Veterinary Medical Association. Vol 226, n. 11, 1 giugno 2005. 1869-80.