Ipertensione Portale e Cirrosi: Dai Concetti di Evoluzione per Meglio Terapie

ipertensione Portale, definita come un aumento del gradiente di pressione tra il sistema venoso portale e le vene epatiche, è una delle principali conseguenze della progressione di malattia cronica di fegato, perché dà origine alla maggior parte delle complicazioni che portano alla morte o alla quotazione per il trapianto di fegato in pazienti con cirrosi epatica., La prognosi di questi pazienti è migliorata notevolmente negli ultimi tre decenni, come illustrato dall’osservazione che a breve termine i tassi di mortalità dopo sanguinamento da varici sono diminuiti dal 50% in 1980s1 a valori di ~10% nell’attuale serie,2, 3 che porta a suggerire che un tasso di mortalità superiore al 20% deve essere considerato eccessivo al giorno d’oggi.2, 3

Questo marcato miglioramento della prognosi riflette progressi nella gestione che non sarebbero stati possibili senza una migliore comprensione della patogenesi dell’ipertensione portale., Come per molti concetti in medicina, i progressi nella nostra conoscenza dei meccanismi di base sottostanti spiegano perché la nostra visione sulla patogenesi dell’ipertensione portale si è evoluta nel tempo (Fig. 1).

La visione tradizionale all’inizio del 20 ° secolo era che il fegato cirrotico duro “blocca” il flusso sanguigno portale, portando alla “congestione” del sistema portale,4 che era basato sugli esperimenti pionieristici di perfusione epatica alla Mayo Clinic dal futuro leggendario chirurgo plastico Archibald McIndoe.5 I risultati degli studi di McIndoe confutarono l’ipotesi di fin de siècle di Guido Banti secondo cui l’aumento dell’afflusso portale proveniva da una milza malata, a cui la cirrosi era un fenomeno secondario., La “congestione del portale” implicava un aumento della pressione con un flusso lento e diminuito. Di conseguenza, la terapia si basava sulla creazione di shunt chirurgici in grado di bypassare il fegato cirrotico, o su terapie locali volte ad arrestare meccanicamente il sanguinamento varicoso mediante tamponamento a palloncino o sull’eradicazione delle varici mediante scleroterapia a iniezione endoscopica; l’ascite era alleviata dalla paracentesi (Fig. 1 BIS). Questa era la situazione nel 1981 al momento della pubblicazione del documento storico di Graham e Smith,1 che riportava un tasso di mortalità del 50% nel sanguinamento variceo.,

Questo concetto è stato contestato principalmente attraverso una serie di clinica e traslazionale studi di Roberto Groszmann e colleagues6, 7 indicando che, invece di essere “congestionato,” la circolazione portale, in realtà era “iperdinamico” in cirrosi avanzata, un concetto che implica che vi è un aumento del flusso di sangue e ridotto tempo di transito nella circolazione portale, causato da splancnico vasodilatazione., Molti studi successivi che hanno analizzato i meccanismi molecolari coinvolti in questo iperdinamico splancnico circolazione e accertato il suo ruolo nel determinare un aumentato indice cardiaco e diminuita resistenza periferica che porta alla “ipovolemia” (o ridotto centrale di volume di sangue) che a sua volta svolge un ruolo centrale nell’aggravare ritenzione di sodio e causando disfunzione renale nei pazienti con ascite.

Fig.,2 illustra un momento chiave nella storia della moderna ipertensione portale, quando il concetto di iperdinamico circolazione portale, sollevate dagli studi sperimentali da Groszmann6, 7 ispirato Didier Lebrec di proporre la continua somministrazione di propranololo per il trattamento farmacologico a lungo termine dell’ipertensione portale,8 che è ancora un altro punto di riferimento scoperta della moderna epatologia in cui ho potuto contribuire fin dall’inizio., Il fatto che il propranololo sia ancora il pilastro nel trattamento dell’ipertensione portale, più di 35 anni dopo la sua introduzione,9, 10 illustra l’importanza, la rilevanza e la prescienza del contributo di Lebrec. La stessa logica applicata all’introduzione di farmaci vasoattivi per via endovenosa (vasopressina, somatostatina e suoi derivati a lunga durata d’azione terlipressina e octreotide)11, 12 nel trattamento del sanguinamento varicoso acuto (Fig. 1 TER)., Questi trattamenti sono stati poi combinati con terapie endoscopiche più avanzate come la legatura a banda endoscopica,13 uso prudente della trasfusione di sangue,14 e terapia antibiotica profilattica ad ampio spettro che insieme sono responsabili della riduzione della mortalità da sanguinamento variceale acuto ai valori attuali.9