Ipotensione postprandiale: trattamento semplice ma difficoltà con la diagnosi

Negli ultimi due decenni è stata pubblicata una crescente quantità di lavoro sull’ipotensione postprandiale. L’ipotensione postprandiale è stata ora riconosciuta come un disturbo clinicamente rilevante molto comune nelle persone anziane (1,2).

Nelle persone anziane sane, le diminuzioni della pressione arteriosa indotte dai pasti sono comuni ma per lo più asintomatiche (2)., Le persone anziane con ipertensione hanno una maggiore frequenza di ipotensione postprandiale. I pazienti con insufficienza cardiaca, sincope o morbo di Parkinson; i pazienti in dialisi e le persone con disfunzione autonomica tendono ad avere un’ipotensione postprandiale peggiore (2-5). In questi pazienti, la prevalenza dell’ipotensione postprandiale varia dal 40% a oltre l ‘ 80%. Anche l ‘ ipotensione postprandiale era molto diffusa in pazienti depressi molto anziani. Il trattamento con nortriptilina o paroxetina non ha influenzato le risposte e i sintomi della pressione arteriosa postprandiale (6)., Nelle popolazioni ospedaliere e istituzionalizzate, la prevalenza dell’ipotensione postprandiale nelle persone anziane è superiore a quella nella comunità a causa della maggiore frequenza di condizioni e malattie comorbide e dell’aumento del numero di farmaci, che possono avere effetti sulla regolazione della pressione sanguigna. Quasi tutti gli anziani residenti in case di cura sperimentano ipotensione postprandiale (7). In quasi il 40% di questi residenti, la pressione arteriosa sistolica diminuisce di oltre 20 mmHg entro 75 minuti dall’assunzione di un pasto (7,8).,

L’ipotensione postprandiale è probabilmente più comune dell’ipotensione ortostatica. In questo numero della rivista, Vloet e colleghi forniscono ulteriori prove che nei pazienti anziani ricoverati negli ospedali l’ipotensione postprandiale è estremamente comune. In 85 pazienti geriatrici fragili consecutivi, il 67% ha avuto ipotensione postprandiale e al 52% è stata diagnosticata ipotensione ortostatica (9). L ‘ ottantuno percento dei pazienti presentava ipotensione postprandiale o ipotensione ortostatica., È stato riportato che ipotensione ortostatica e ipotensione postprandiale si verificano frequentemente ma non necessariamente insieme in pazienti geriatrici suggerendo diversi meccanismi fisiopatologici (2). I meccanismi di base con cui viene prodotta l’ipotensione postprandiale rimangono incerti (2,10). Chiaramente l’entità dell’iperemia splancnica postprandiale è un fattore importante (11,12). Gli altri fattori principali sembrano essere menomazioni nella funzione baroreflex, inadeguati aumenti postprandiali della gittata cardiaca e inadeguata compensazione del sistema nervoso simpatico (2).,

La nostra attuale comprensione dell’ipotensione postprandiale è limitata dall’assenza di una definizione clinicamente significativa standardizzata. Jansen e Lipsitz (2) hanno definito l’ipotensione postprandiale, analoga all’ipotensione ortostatica, come un calo di 20 mmHg o più della pressione sistolica entro 2 ore dall’inizio di un pasto o quando il livello assoluto della pressione sistolica dopo un pasto scende al di sotto di 90 mmHg e la pressione sistolica preprandiale è superiore a 100 mmHg. L’ipotensione postprandiale si verifica sia in posizione seduta che supina e può essere trovata a tutti i pasti., Sebbene non trovato in tutti gli studi, sembra che l’ipotensione postprandiale sia più prevalente e più profonda al mattino. In questo numero della rivista, Vloet e colleghi (13) mostrano che l’ipotensione postprandiale era più diffusa al mattino e meno diffusa alla sera. Inoltre, i pasti di prova a cena inducevano periodi ipotensivi postprandiali significativamente più brevi e questi pazienti non avevano quasi sintomi rispetto a quelli a colazione o all’ora di pranzo., Inoltre, Puisieux e colleghi (14) hanno dimostrato che le persone anziane ricoverate in un reparto di breve degenza geriatrica per la valutazione delle cadute e della sincope avevano una maggiore prevalenza di ipotensione postprandiale all’ora di colazione rispetto ad altre volte. Poiché è molto probabile che l’ipotensione postprandiale si verifichi dopo la colazione, la valutazione delle diminuzioni della pressione arteriosa correlate ai pasti deve essere eseguita al mattino.

I tempi della caduta della pressione sistolica postprandiale sono variabili per ogni persona., Il periodo di tempo di misurazione della pressione sanguigna per rilevare l’ipotensione postprandiale deve essere di almeno 90 minuti. Le apparenti diminuzioni postprandiali della pressione arteriosa possono essere riscontrate quasi immediatamente dopo un pasto con un nadir della pressione arteriosa già 15 minuti dopo il pasto in circa il 15% dei pazienti. La pressione sanguigna postprandiale di solito raggiunge un nadir entro 30-60 minuti nel 70% dei pazienti. Tuttavia, nel restante 15% dei pazienti, le diminuzioni della pressione arteriosa sistolica sono evidenti già 75 minuti dopo il pasto (2)., Compreso il periodo di riposo di almeno 10 minuti per le misurazioni della pressione arteriosa preprandiale, il tempo totale di un test del pasto richiede almeno 2 ore, rendendo questi test piuttosto dispendiosi in termini di tempo. Questo potrebbe essere un motivo per cui i test del pasto per la valutazione dell’ipotensione postprandiale non sono sempre inclusi nella valutazione geriatrica. L’ipotensione postprandiale è facilmente rilevabile mediante misurazioni manuali o automatiche della pressione arteriosa. Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa è un metodo prezioso e utile per indagare i cambiamenti della pressione arteriosa correlati ai pasti nei pazienti anziani (9,14)., Solo pochi studi hanno utilizzato il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa. Non esiste una definizione standard per l’ipotensione postprandiale che utilizza questi dispositivi. Grodzicki e i co-ricercatori hanno definito l’ipotensione postprandiale come un calo della pressione sistolica media di 20 mmHg o più durante le 2 ore successive a un pasto (15). Gli intervalli tra le registrazioni della pressione sanguigna non erano superiori a 30 minuti. La pressione sistolica media durante il periodo di 2 ore potrebbe sottovalutare il reale calo della pressione sanguigna., Raccomando di misurare la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca ad intervalli di 10 minuti fino a 2 ore dopo l’inizio del pasto.

L’ipotensione postprandiale è stata associata a cadute, sincope, capogiri, instabilità, eventi coronarici, ictus e mortalità totale al follow-up a lungo termine (2,8,12,16-19). La presenza di sintomi dipende da una riduzione dell’afflusso di sangue a un organo specifico. Ad esempio, il dolore toracico ischemico può essere causato da ipotensione postprandiale o può essere attribuibile ad un aumento della gittata cardiaca che compensa l’ipotensione., Oltre all ‘ipotensione postprandiale sintomatica, il danno cerebrovascolare asintomatico è stato correlato all’ ipotensione postprandiale (8). Nella maggior parte delle persone anziane, le cadute e la sincope sono multifattoriali e la loro risoluzione richiede un’attenta valutazione. Di conseguenza, l’ipotensione postprandiale rappresenta un importante problema medico ed economico. L’ipotensione postprandiale è più comune e più pronunciata nei pazienti anziani che hanno avuto una caduta (18) e rappresenta il 6% -8% degli episodi sincopali (9,19)., In un gruppo di pazienti con sincope inspiegabile da valutazioni ospedaliere convenzionali, la metà aveva ipotensione postprandiale (12). Sorprendentemente, le linee guida pubblicate di recente sulla sincope non hanno affrontato gli effetti di abbassamento della pressione sanguigna dei pasti nelle persone anziane (20). L’ipotensione postprandiale è menzionata come possibile causa o circostanza nella sincope, come parte dell’ipotensione ortostatica, nelle linee guida europee., Sebbene diversi autori abbiano indicato l’associazione di ipotensione postprandiale, cadute e sincope, in queste linee guida non sono riportati consigli sulla misurazione della pressione arteriosa intorno ai pasti per diagnosticare l’ipotensione postprandiale o sul trattamento per prevenire l’ipotensione postprandiale.

Un’alta percentuale di pazienti anziani che presentavano ipotensione postprandiale è stata riscontrata anche in un gruppo ricoverato in ospedale per la valutazione di cadute e sincope (14)., Le diminuzioni postprandiali dell’ossigenazione corticale cerebrale, determinate dalla spettroscopia nel vicino infrarosso, erano notevolmente maggiori nei pazienti sincopati; questi cambiamenti nell’ossigenazione spiegano perché questi pazienti sono più vulnerabili ai sintomi cerebrali ischemici (21). Nello studio di Vloet e colleghi (9), due terzi dei pazienti con ipotensione postprandiale erano sintomatici. I sintomi dell ‘ ipotensione postprandiale includevano sonnolenza, nausea, mal di testa e dolore toracico. Cinque pazienti hanno sviluppato sincope postprandiale., Sorprendentemente, capogiri non sono stati riportati nei pazienti con ipotensione postprandiale, mentre questo è il sintomo più importante nell’ipotensione ortostatica. Questi ricercatori hanno riferito che c’era poca sovrapposizione nei sintomi tra ipotensione postprandiale rispetto all’ipotensione ortostatica. Il periodo di tempo di ipotensione potrebbe svolgere un ruolo nel tipo di sintomi. L’ipotensione ortostatica è più un fenomeno di breve durata, mentre l’ipotensione postprandiale in generale dura più a lungo., Un altro fattore potrebbe essere che i sintomi cerebrali dipendono dalla misura in cui la perfusione cerebrale è compromessa, indipendentemente dal fatto che sia causata da ipotensione ortostatica o postprandiale.

Anche se le persone anziane possono avere drammatiche cadute postprandiali nella loro pressione sanguigna, la maggior parte di loro non ha alcun sintomo al momento del test. Quindi, quali pazienti anziani con ipotensione postprandiale sono a rischio di cadute e sincope? Sarebbe utile nella pratica quotidiana quando siamo in grado di indirizzare i nostri pazienti a rischio di ipotensione postprandiale sintomatica., Nello studio di Le Couteur e colleghi (17), l’ipotensione postprandiale non è stata associata a un rischio di caduta. Solo in quelle persone che avevano una pressione sistolica postprandiale inferiore a 115 mmHg il rischio di cadere aumentava significativamente. Questi ricercatori hanno suggerito che il livello assoluto della pressione arteriosa postprandiale è più rilevante per il rischio di sintomi che per l’entità del declino postprandiale della pressione arteriosa. Nel 10% dei residenti delle case di cura è stata riscontrata una riduzione della pressione sistolica postprandiale a meno di 100 mmHg (7)., Due per cento di questi residenti è diventato sintomatico a loro nadir pressione sanguigna; un residente sviluppato dolore toracico ischemico, e l’altro residente ha mostrato debolezza lato destro e afasia globale. Nella nostra esperienza, non abbiamo potuto confermare la relazione tra i sintomi e il calo della pressione sanguigna al di sotto di 115 mmHg. Al contrario, alcuni pazienti anziani possono tollerare livelli estremamente bassi di pressione sistolica postprandiale, specialmente quando sono cronicamente esposti a basse pressioni sanguigna., In recenti studi di Vloet e colleghi (9,13), il livello assoluto di pressione sistolica postprandiale non era indicativo della presenza di sintomi durante il pasto di prova. Tuttavia, questi pazienti negli studi di Vloet e colleghi non sono stati seguiti per un periodo di tempo più lungo. I pazienti anziani con ipertensione sono più suscettibili alla sottoperfusione cerebrale a causa della riduzione del flusso sanguigno associato sia all’età che all’ipertensione (2)., In questi pazienti ipertesi, uno spostamento della soglia per l’autoregolazione cerebrale potrebbe spiegare i sintomi cerebrali postprandiali a livelli di pressione sanguigna più elevati. Assumiamo che sia grandi cadute nella pressione arteriosa postprandiale che bassi livelli assoluti di pressione sistolica mettano i pazienti anziani fragili con comorbidità ad alto rischio di ipotensione postprandiale sintomatica. La frequente mancanza di sintomi associati a un calo della pressione arteriosa di 20 mmHg o più dopo l’ingestione del pasto rende incerto il valore di questa definizione., Inoltre, l’ipotensione postprandiale sintomatica può insorgere senza un calo della pressione arteriosa sistolica di almeno 20 mmHg. Se un dato calo della pressione sistolica correlato al pasto supera la soglia per l’autoregolazione cerebrale, i pazienti possono diventare sintomatici. Pertanto, sono necessari ulteriori studi per identificare i fattori che determinano ipotensione postprandiale sintomatica.

A parte l’entità dell’ipotensione postprandiale, da un punto di vista clinico rimane la domanda perché la maggior parte dei pazienti non ha sintomi dopo ogni pasto., Supponendo che una persona anziana con ipotensione postprandiale abbia almeno due pasti al giorno, certamente non tutti i pasti sono accompagnati da sintomi, come cadute o episodi sincopali. Apparentemente, più fattori devono interagire insieme per compromettere la perfusione cerebrale a tal punto che si verificheranno sintomi. Diversi studi non sono riusciti a dimostrare un effetto additivo dell ‘ ipotensione ortostatica. La variabilità ben nota dell’ipotensione ortostatica può, tuttavia, svolgere un ruolo in determinati momenti (18)., Si dovrebbe prestare attenzione a una possibile associazione con disidratazione, anemia, sindrome del seno carotideo e farmaci cardiovascolari con effetti ipotensivi. Nel complesso, abbiamo bisogno di maggiori informazioni sull’ipotensione postprandiale e sui suoi effetti sul flusso sanguigno cerebrale e sull’ossigenazione. Nuovi metodi, come la spettroscopia nel vicino infrarosso, consentono un monitoraggio non invasivo del comodino facile da usare per una valutazione continua dei cambiamenti nell’ossigenazione cerebrale e nel volume del sangue (21-23).

Il trattamento dell ‘ ipotensione postprandiale include una combinazione di interventi farmacologici e non farmacologici., Un adeguato trattamento dell’ipertensione e la limitazione dell’uso di diuretici e nitrati possono migliorare l’ipotensione postprandiale e migliorare i sintomi. Una delle misure suggerite più importanti nel trattamento dell’ipotensione postprandiale è la limitazione delle dimensioni di un pasto. Esistono prove che la riduzione della quantità di carboidrati nei pasti riduce l’entità e la durata dell’ipotensione postprandiale (11,24)., Inoltre, i pazienti anziani con ipotensione postprandiale hanno manifestato sintomi sempre meno gravi dopo un piccolo pasto rispetto ai pasti di prova con quantità normali o elevate di carboidrati (24). Pertanto, ridurre le dimensioni e aumentare la frequenza dei pasti è un intervento facile, economico e di successo nella gestione dell’ipotensione postprandiale nei pazienti anziani.

Un’altra misura clinicamente importante per il trattamento dell’ipotensione postprandiale è l’esercizio a piedi dopo un pasto (2,25)., I pazienti anziani fragili con ipotensione postprandiale hanno aumentato la pressione sanguigna postprandiale e la frequenza cardiaca mentre camminavano. Questo effetto non è sostenuto quando smettono di camminare, quindi i pazienti con ipotensione postprandiale sintomatica devono camminare e continuare a muoversi o sedersi.

L’ipotensione postprandiale è una condizione prevalente nella popolazione anziana e deve essere presa in considerazione in qualsiasi paziente anziano con cadute, sincope, capogiri o sintomi ischemici cardiaci o cerebrali. La valutazione dell’ipotensione postprandiale deve essere inclusa nel workup., Lo screening è importante anche nei pazienti anziani asintomatici a rischio di ipotensione postprandiale. Sono necessarie ulteriori ricerche per identificare la fisiopatologia, in particolare i fattori che determinano l’ipoperfusione cerebrale. Sono necessari ulteriori studi epidemiologici per identificare la rilevanza dell ‘ipotensione postprandiale in relazione all’ insorgenza dei sintomi. Infine, come sottolineato da Fisher e colleghi (26), abbiamo bisogno di linee guida per definire l’ipotensione postprandiale sintomatica e per come e quando misurare la pressione sanguigna dopo il pasto.