La complessa relazione tra peso e apnea del sonno | Torace

• Apnea del sonno

L’obesità è stata a lungo riconosciuta come il più importante fattore di rischio reversibile per l’apnea ostruttiva del sonno (obstruc). Le analisi dello studio di coorte del sonno del Wisconsin suggeriscono che il 41% dei casi diSA adulti, incluso il 58% dei casi da moderati a gravi, sono attribuibili al sovrappeso o all’obesità.1 Come tale, la perdita di peso è stata a lungo raccomandata come trattamento ausiliario per O., Le analisi longitudinali dello studio Sleep Heart Health supportano l’idea che la perdita di peso sia associata a miglioramenti nella gravità dell’SA.2 Tuttavia, l’impatto benefico della perdita di peso è stato molto inferiore all’effetto negativo della stessa quantità di aumento di peso in quello studio che suggerisce che la relazione tra obesità e O è più complessa di quanto possa essere spiegata da un modello causale unidirezionale acuto (e reversibile).,

Data la prova che le brevi durate del sonno e il sonno di scarsa qualità predicono un aumento del tasso di aumento di peso,3 ,4 molti hanno postulato che l’SA può predisporre all’obesità. I dati retrospettivi indicano che quelli con diagnosed diagnosticata di recente hanno maggiori probabilità di aver avuto un recente aumento di peso.5 Questi risultati sono stati utilizzati per sostenere la tesi che causes provoca aumento di peso, ma naturalmente, questo può semplicemente riflettere l’impatto dell’aumento di peso sul rischio O., Un’associazione tra levels e livelli elevati di leptina, che cadono con la terapia CPAP, suggerisce che un effetto di O sull’aumento di peso può essere mediato dalla resistenza alla leptina, per cui i miglioramenti nella resistenza alla leptina con il trattamento O produrrebbero perdita di peso.6 Studi non controllati hanno riportato che l ‘inizio della terapia con CPAP è associato all’ induzione di una lieve perdita di peso.,7 Tuttavia, dato che la maggior parte dei pazienti è istruita sull’associazione tra obesità e O al momento della prescrizione di CPAP, se queste osservazioni fossero dovute a CPAP stesso o a causa di concomitanti tentativi di perdita di peso da parte del paziente non è mai stato chiaro. Tuttavia, molti medici hanno continuato a consigliare i loro pazienti che l’uso di CPAP potrebbe aiutarli a perdere peso.

Più recentemente, le analisi dello studio di efficacia a lungo termine Apnea pressione positiva (MELE) sono rimasti a riposare il mito che CPAP provoca la perdita di peso., In quello studio di 6 mesi, i pazienti randomizzati alla CPAP hanno guadagnato peso, mentre quelli randomizzati alla finzione hanno perso peso (presumibilmente a causa di concomitanti tentativi di perdita di peso). La differenza tra i gruppi (∼1,0 kg) era piccola ma statisticamente significativa.8 Inoltre, è stata identificata una relazione dose–risposta, per cui un aumento dell ‘ aderenza al CPAP era associato ad un aumento di peso. In questo numero di Thorax, Drager et al9 hanno ora confermato i risultati delle MELE conducendo una meta-analisi che include 25 studi controllati randomizzati ben progettati (RCT) che arruolano oltre 3000 pazienti con O., Attraverso studi che vanno da 1 a 48 mesi di durata, riferiscono che CPAP è associato ad un aumento di peso di 0,5 kg rispetto alla terapia di controllo. Gli autori devono essere congratulati per aver utilizzato i dati esistenti da un gran numero di RCT precedenti. Quasi tutti gli studi measures misurano il peso al basale e il follow-up, quindi i dati sono stati prontamente disponibili anche se non riportati in precedenza. Dato che il peso non è stato un risultato chiave in nessuno di questi studi, la probabilità di pubblicazione o di altri pregiudizi di selezione nell’identificazione dei dati per questa meta-analisi è bassa., Sebbene le analisi di meta-regressione non abbiano rivelato alcuna fonte di eterogeneità negli effetti di promozione del peso del CPAP, queste analisi sono state ostacolate dalla sostanziale somiglianza nelle popolazioni reclutate tra gli studi (di mezza età, prevalentemente uomini con severe grave). Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per testare la modifica degli effetti in importanti sottopopolazioni. Tuttavia, i risultati confermano fortemente che la terapia CPAP per O produce un piccolo aumento di peso e sicuramente non porta alla perdita di peso.

La causa di questo aumento di peso non è ancora chiara., La riduzione dei livelli di leptina associata alla terapia CPAP può causare un aumento della fame se il grado di resistenza alla leptina non cambia. Un’altra spiegazione è che CPAP porta a una riduzione del dispendio energetico durante il sonno,10 poiché il lavoro di respirazione è ridotto a causa sia di un brevetto delle vie aeree superiori che dei volumi polmonari che salgono a un punto più efficiente sulla curva pressione–volume. Anche la rimozione degli effetti anoressici dell’ipossia può svolgere un ruolo importante.11

Dove va il peso aggiuntivo da CPAP non è ancora noto., Un certo numero di studi non ha dimostrato alcun impatto sostanziale del CPAP sul volume di grasso viscerale,12 sebbene i metodi di imaging utilizzati potrebbero non essere abbastanza sensibili da escludere la piccola entità dell’aumento di peso osservato. Miglioramenti nell’ormone della crescita e nella segnalazione del fattore di crescita insulino-simile 1 con CPAP potrebbero causare un aumento della massa muscolare.13 Ulteriori studi sono chiaramente necessari per determinare se l’aumento di peso indotto da CPAP rappresenti aumenti nei compartimenti di grasso, corpo magro o acqua.,

Nel comprendere l’impatto del CPAP, è importante notare che aumenti di peso si osservano anche nei bambini in sovrappeso con aden dopo adenotonsillectomia,14 suggerendo che l’aumento di peso è un effetto dell’eliminazione dell’O piuttosto che un effetto specifico del CPAP. Una valutazione più attenta degli effetti di altre terapie O come gli apparecchi orali sarebbe utile per stabilire che l’effetto non è specifico CPAP. Proprio come con CPAP, questi dati quasi certamente esistono già da RCT precedenti e sono maturi per la meta-analisi.,

Alcuni lettori potrebbero chiedersi se le raccomandazioni di trattamento per O debbano essere modificate alla luce di questo effetto avverso identificato della terapia CPAP. L’impatto dell’aumento di peso di 0,5 kg sui risultati di salute è abbastanza minimo e quindi non dovrebbe cambiare il processo decisionale per quanto riguarda l’uso di CPAP in symptomatic sintomatica. Tuttavia, dà una pausa per quanto riguarda l’uso di CPAP in asymptomatic asintomatica in cui un beneficio cardiovascolare di CPAP deve ancora essere definitivamente stabilito e rende più urgente la necessità di RCT adeguatamente alimentati per valutare risultati significativi in questa popolazione.,

Questi risultati evidenziano anche la necessità di un uso regolare di terapie per la perdita di peso in combinazione con CPAP in tutti i pazienti in sovrappeso e obesi con O. Sebbene CPAP non faciliti la perdita di peso, non rende le strategie di perdita di peso meno efficaci. La quantità di perdita di peso ottenuta non è diversa nei pazienti con random randomizzati a CPAP più perdita di peso rispetto alla sola perdita di peso.,15, 16 In un piccolo studio, la perdita di peso ottenuta con un intervento dietetico è stata correlata al livello di aderenza CPAP suggerendo che tratti simili (ad esempio, livello di autoefficacia) predicono l’efficacia di entrambi gli interventi.17

Studi di intervento dietetico hanno dimostrato un miglioramento sia della gravità dell’SA che dei sintomi correlati all’SA con perdita di peso.18, 19 Tuttavia, alcuni hanno sostenuto che, poiché il recupero del peso è comune con tali interventi sullo stile di vita, potrebbero esserci pochi benefici a lungo termine sull’SA., In effetti, diversi studi hanno ora stabilito che, nonostante un certo recupero di peso, i miglioramenti nella gravità O sono durevoli.20, 21 Inoltre, un recente RCT ha dimostrato un maggiore beneficio in una vasta gamma di fattori di rischio cardiovascolare ottenuti combinando CPAP con perdita di peso comportamentale aggressiva rispetto al CPAP da solo.16 Pertanto, vi è una prova abbastanza forte che gli interventi intensivi di perdita di peso comportamentale sono benefici nei pazienti sovrappeso/obesi con O. La ricerca di implementazione è ora estremamente necessaria per determinare il modo migliore per incorporare questi interventi di stile di vita nella cura routine di routine.,

Un’ulteriore indagine sul ruolo dei trattamenti farmacologici e chirurgici per la perdita di peso nella gestione O è un’altra priorità della ricerca. Anche se un recente studio non ha trovato alcun ulteriore beneficio della chirurgia bendaggio gastrico sulla perdita di peso comportamentale in O, 22 opzioni bariatriche più aggressive come bypass gastrico o gastrectomia manica sono chiaramente più efficaci a perdita di peso rispetto bendaggio gastrico e probabilmente più efficace nel trattamento di O pure.23, 24 Nessun RCT ha ancora valutato l’efficacia di queste procedure su O.,

Nonostante le limitazioni delle conoscenze attuali, è chiaro che i medici devono pagare più del servizio a parole per la consulenza sulla perdita di peso. Sebbene le linee guida pratiche sul trattamento O raccomandino uniformemente di incoraggiare la perdita di peso,i medici 25-27 devono fare di più che incoraggiare. La base di prove per interventi intensivi di stile di vita che combinano dieta, attività e supporto comportamentale nella produzione di perdita di peso a lungo termine e risultati di salute migliorati è forte,28 ma gli strumenti sono attualmente sconosciuti alla maggior parte di coloro che trattano O., Proprio come i medici respiratori che trattano la BPCO devono essere esperti con metodi basati sull’evidenza per smettere di fumare, quelli che trattano l’apnea del sonno devono essere addestrati nelle migliori pratiche per ottenere la perdita di peso.