introduzione
le ernie iatali possono essere classificate in due grandi gruppi: ernie iatali di tipo I e ernie iiatali di tipo ii1.
l’ernia iatale di tipo I è la più comune; è un’ernia di slittamento, con un’estensione della fascia endoaddominale attraverso lo hi in cui la membrana frenoesofagea è intatta e non esiste un vero sacco erniario peritoneale., È accompagnato da reflusso gastroesofageo e sia il suo orientamento diagnostico che terapeutico sono focalizzati su tale reflusso.
l’ernia iatale di tipo II è nota come paraesofagea ed è molto rara (meno del 5%)2. L’esofago in questo caso è in una posizione normale, fissato dalla membrana frenoesofagea. Un difetto di questa membrana consente la protrusione di un vero sacco erniario peritoneale nel torace (fig. 1). In questo caso non c’è reflusso gastroesofageo., Il contenuto dell’ernia è lo stomaco, che può soffrire di volvulazione organoassiale, più spesso quando il piloro è vicino al Cardias e più raramente mesenterioassiale o verticale3. Strangolamento, perforazioni, emorragie e altre possibili complicanze rendono il trattamento chirurgico elettivo, purché le condizioni del paziente lo consentano.1,
la differenza di pressione tra torace e addome e la lassità della membrana frenoesofagea fanno sì che queste ernie tendano a crescere, e possono quindi essere associate a una componente scorrevole, che porterebbe a un’ernia di tipo III.
se il contenuto di un’ernia paraesofagea è milza, colon, pancreas o intestino tenue, l’ernia diventa complicata o di tipo IV.
classicamente queste ernie possono essere trattate con laparotomia o toracotomia., Crediamo che la via laparoscopica offra un’eccellente opzione terapeutica, ottenendo una minore morbilità, una più breve degenza ospedaliera, una più rapida incorporazione nella dieta e attività usuali, oltre a una minore incisione, meno dolore e perdita di sangue e una migliore visibilità delle strutture anatomiche4-9.
portiamo la nostra esperienza di 10 casi nel trattamento delle ernie paraesofagee per via laparoscopica.
pazienti e metodi
abbiamo operato chirurgicamente su 10 pazienti affetti da ernia paraesofagea., Il primo caso risale all’ottobre 1992 e l’ultimo al maggio 1997.
dei 10 pazienti, 6 erano maschi e 4 erano femmine. L’età media dei pazienti era di 63 anni. Nessuno di loro era asintomatico: in tutto c’era un certo grado di disfagia.
cinque di loro avevano sofferto di precedenti episodi di sanguinamento digestivo e in uno questo sanguinamento era la causa del ricovero urgente in ospedale.
in 2 pazienti c’era un volvolo parziale dello stomaco., Quattro avevano un tipo III o un’ernia iatale mista e, di conseguenza, il reflusso gastroesofageo dimostrato dall’esofagoscopia. In nessuno dei nostri pazienti troviamo un’ernia complicata o di tipo IV.
la diagnosi è sempre stata fatta da un transito esofagogastrico con porridge di bario (fig. 2). Abbiamo anche eseguito esofagoscopia in tutti i casi per valutare il grado di esofagite e reflusso, nonché per escludere altre lesioni che, a causa di deformità anatomiche, potrebbero passare inosservate al radiologo1., Inoltre, sei dei pazienti sono stati sottoposti a manometria esofagea.
tecnica operativa
il paziente viene posto sul tavolo operatorio in posizione supina, con le gambe divaricate e in anti-Trendelemburg.
il chirurgo è posto tra le gambe del paziente, il primo assistente alla destra del chirurgo e il secondo assistente alla sua sinistra.
per comodità di tutti, due monitor video sono posizionati alla testa del tavolo operatorio.,
il pneumoperitoneo viene praticato con un ago di vetro. Utilizziamo 5 trocar chirurgici, tutti del calibro di 10 mm. questo permette di inserire con diversa angolazione il porta aghi o l’Endostich.
il posizionamento delle trocar sopra l’ombelico, come proposto da Bailey10, viene eseguito sotto forma di una “w” rovesciata: un primo trocar sopraumbilicale per l’ottica, due laterali ad esso nella linea medio-clavicolare e in posizione più prossimale, e altri due appena sotto i margini costali e mediali a quelli anteriori (fig. 3)., Lo scopo di questi ultimi due trocar è quello di evitare che in ernie molto grandi gli strumenti laparoscopici siano brevi per eseguire la dissezione.
usiamo sempre un laparoscopio a 30°. La rimozione dello stomaco dalla cavità toracica è talvolta difficile, a causa dell’esistenza di aderenze peritoneali, specialmente quando si tratta di una vecchia ernia, come in due casi della nostra serie. La trazione deve essere lenta ed eseguita con pinze atraumatiche (fig. 4).,
Il fondo gastrico, tende a ritornare verso la cavità toracica fino al momento del rilascio del sacco erniario, almeno in parte; pertanto, in tutti i casi abbiamo sezionato il sacco peritoneale, quindi tirando le stesse e, una volta ridotta la cavità addominale viene notevolmente facilitato la chiusura del difetto diaframmatico.
non crediamo che la resezione totale del sacco erniario sia necessaria in tutti i casi. Il sacco essiccato in eccesso viene rimosso da uno dei trocar.,
passiamo un drenaggio Penrose dietro l’esofago, per usarlo come trazione.
la chiusura del diaframma è realizzata con punti di seta o materiale non riassorbibile. Non usiamo mesh in ogni caso.
in tutti i casi abbiamo completato l’operazione con qualche tecnica anti-reflusso.
in quei pazienti che avevano precedente reflusso gastroesofageo, abbiamo sempre eseguito una Funduplicazione secondo la tecnica Nissen senza sezionare i vasi corti, perché in queste grandi ernie il fondo è sufficientemente mobile., Affinché questa funduplicazione non fosse troppo stenosa, abbiamo introdotto attraverso l’esofago una sonda Fouché molto spessa di 35 mm o 50 F.
nei casi in cui non vi fosse reflusso precedentemente eseguito un Funduplication anteriore di Dor.
in due dei primi casi abbiamo eseguito anche gastropessi perché non eravamo sicuri della capacità tecnica delle suture praticate.
risultati
il tempo medio di funzionamento è stato di 90 min. Il secondo caso è stato riconvertito a causa della mancanza di guida in campo chirurgico.,
tutti i pazienti hanno lasciato l’ospedale 4 giorni dopo l’intervento. Nel periodo postoperatorio immediato abbiamo osservato disfagia transitoria in 2 pazienti in cui era stata eseguita un’operazione Nissen.
tutti i pazienti hanno iniziato con tolleranza alla dieta orale a 24 h.
i controlli radiologici tardivi, 6 mesi dopo l’intervento, non hanno rivelato alcuna riproduzione erniaria (fig. 5).,
non sono state osservate complicanze postoperatorie in nessun paziente.
discussione
nell’ernia iatale di tipo II o paraesofagea in molti casi, i pazienti sono asintomatici e la diagnosi è una scoperta casuale, su una radiografia del torace, di una bolla d’aria retrocardiaca.1 Altre volte la clinica è vaga, riportando al paziente disfagia o disagio nella regione epigastrica, essendo reflusso gastroesofageo molto raro.,
tuttavia, la gravità delle potenziali complicanze di questa ernia, alcune delle quali con coinvolgimento vitale del paziente, rendono l’intervento chirurgico obbligatorio ed elettivo, a condizione che le condizioni generali del paziente lo CONSENTANO1.
i percorsi che sono stati tradizionalmente utilizzati per la riparazione di questa classe di ernie sono il torace e l’addome. Questi hanno un’alta morbimortalità, tra le altre cose a causa della grande incisione, possibili complicanze polmonari e recupero lento4-6.,
a nostro avviso, la chirurgia laparoscopica offre una straordinaria alternativa terapeutica nella risoluzione di questa condizione, con alcuni vantaggi rispetto alla tecnica convenzionale aperta. Questi vantaggi sono: minore incisione e dolore postoperatorio, migliore risultato estetico, minore perdita di sangue, migliore visibilità delle strutture anatomiche, minore morbilità e degenza ospedaliera e più rapida incorporazione nella dieta e nell’attività usuale4-9. Usiamo sempre un obiettivo a 30°, corrispondente alla maggior parte degli autori4, 6-9.,
nella bibliografia abbiamo trovato modi molto diversi di localizzare le trocar. Edelman11, per esempio, mette trequarti supraumbilical di 10 mm per l’obiettivo, secondo subxifoideo anche di 10 mm in medioepigastrio, qualcosa a destra della linea mediana, che ha usato per un separatore di fegato, un terzo trocar da 5 mm (tra i primi due per tagliare e sezionare, un trimestre di 12 mm nel medio-clavicolare linea laterale per la prima di inserire l’Endo-Ernia Cucitrice, e gli ultimi 10 mm trocar nel quadrante in alto a sinistra per le pinze Babcock.,
il sacco erniario a nostro avviso dovrebbe essere resecato (in accordo con la stragrande maggioranza degli autori)4-6,8,11, anche se non sempre completamente. Inoltre, e dalla nostra esperienza, crediamo che dovrebbe essere evitato di sezionare l’epiplon o le aderenze dello stomaco con il sacco, fino a quando non è stato reintegrato nella cavità addominale (fig. 6) per evitare lesioni mediastiniche inutili.
nessuno dei nostri pazienti ha usato mesh., In questa sezione troviamo opinioni opposte: Edelman11 utilizza mesh Prolene, con dimensioni che vanno da 6 * 8 a 8 * 15 per tutta la sua serie. Altri autori, come Willekes4 o Pitcher5 lo usano solo per chiudere grandi difetti. Willekes difende anche l’uso di Gore-tex (spessore 2 mm) al posto delle maglie di Marlex per avere una trama più morbida e meno rigida, e la tendenza di quest’ultimo a creare aderenze molto dense con strutture vicine.,
riteniamo che la chiusura del difetto con suture non riassorbibili, unitamente ad un’adeguata tecnica anti-reflusso, sia sufficiente per garantire una corretta chiusura e prevenire le recidive. Oddsdottir8 coincide con noi e sconsiglia anche l’uso di materiale sintetico nella giunzione gastroesofagea.
Non abbiamo trovato un difetto così grande che costringerebbe l’uso della mesh.
nella nostra serie abbiamo eseguito 2 gastropessi, ai nostri primi due casi. A questo proposito, abbiamo trovato pareri contrari nella bibliografia., Edelman11 difende l’uso della gastropessi nei suoi pazienti, così come la realizzazione di una gastrostomia12, 13 che fisserebbe lo stomaco alla parete addominale, prevenendo il volvolo, le recidive e usandolo in 4 casi per il cibo nel periodo postoperatorio. Questo stesso autore somministrava metoclopramide a tutti i suoi pazienti dopo l’intervento perché, a suo parere, presentavano una temporanea dismotilità gastrica ripristinando lo stomaco nella sua posizione addominale. Pitcher5 ha eseguito una gastrostomia in un paziente che ha presentato atonia gastrica nel periodo postoperatorio., Willekes4 utilizzato solo gastropexy su Toupet, fissando lo stomaco al diaframma.
un altro punto controverso nel trattamento dell’ernia parahiatale è l’esecuzione delle tecniche antireflusso. Abbiamo eseguito Nissen funduplication senza legare i vasi corti nei casi in cui abbiamo avuto evidenza di reflusso gastroesofageo nel periodo preoperatorio e Dor in quelli in cui non c’era Dor. Alcuni autori4 ordinariamente sezioni navi corte., A nostro avviso, in queste grandi ernie il fondo è sufficientemente mobile e non crediamo che la sua sezione sia necessaria.
Ellis14 sostiene che la procedura antireflusso dovrebbe essere eseguita solo se vi è evidenza di uno sfintere esofageo inferiore difettoso, pre o intraoperatorio.
in generale, ci sono due tendenze principali: l’uso di routine di tecniche anti-reflusso e l’uso selettivo di tali tecniche. Gli argomenti a favore della prima tendenza sono i seguenti:
1., Più del 18% dei pazienti ha manifestato sintomi da reflusso gastroesofageo postoperatorio5.
2. Molti pazienti sono stati trattati per presentare complicazioni urgenti, senza essere in grado di dimostrare la presenza di reflux5.
3. Un’ampia dissezione dell’anatomia catroesofagea può alterare i meccanismi antireflusso fisiologici e produrre reflusso che non esisteva preoperativamente.4-6
4., L’assenza di sintomi da reflusso non sempre si correla bene con lo stato fisiologico del meccanismo dello sfintere esofageo inferiore15.
5. Nei test di pH per 24 ore reflusso anomalo era evidente in un gran numero di pazienti6.
6. La funduplicazione di Nissen ancora la giunzione gastroesofagea in una posizione sottodiaframmatica, diminuendo la recidiva erniaria6.
l’uso selettivo delle tecniche anti-reflusso si basa sulle seguenti osservazioni5:
1., I sintomi del reflusso gastroesofageo e delle sue complicanze sono rari nelle ernie iatali di tipo II.
2. La maggior parte dei pazienti con ernie paraesofagee ha lo sfintere esofageo inferiore nella sua posizione corretta.
3. l ‘ 80% dei pazienti con riparazione anatomica semplice dell’ernia non ha reflusso postoperatorio e non sarebbe necessaria una procedura anti-reflusso di routine.,
in breve, e in conclusione, riteniamo che il trattamento chirurgico nelle ernie iatali di tipo II o paraesofagee sia obbligatorio e l’approccio laparoscopico a questa malattia è una straordinaria opzione operativa con notevoli vantaggi rispetto agli approcci aperti.
Riteniamo inoltre che una corretta dissezione della giunzione gastroesofagea e resezione del sacco erniario, insieme ad una tecnica antireflux (Nissen o Dor), senza interposizione di mesh, sia la migliore alternativa, contro varie opinioni.