Tecnica
La valutazione dell’impulso venoso giugulare è forse una delle tecniche di diagnosi fisica più incomprese e difficili da padroneggiare. Una volta compreso e praticato in modo ripetitivo durante ogni esame fisico, il misticismo che circonda la valutazione dell’impulso venoso giugulare scompare. Tuttavia, l’attenzione ad alcuni punti fondamentali è cruciale per un corretto esame dell’impulso venoso.,
In primo luogo, il paziente deve essere posizionato in modo che il medico possa osservare il polso venoso. Pertanto, il collo e il torace devono essere scoperti per consentire una vista libera dalla parte mediana dello sterno all’antielice delle orecchie. Ciò richiede che la vestaglia (preferibilmente aperta alla schiena del paziente) sia posizionata a livello dei capezzoli. Inoltre, i capelli lunghi di una donna dovrebbero essere nascosti dietro la testa. In secondo luogo, il paziente deve essere reclinabile in una posizione comoda., Fatta eccezione per il comfort del paziente, l’angolo esatto di inclinazione da orizzontale è relativamente poco importante. In effetti, questo angolo non ha nemmeno bisogno di essere riportato nell’esame fisico, poiché la pressione venosa media può essere data in unità di “centimetri di acqua”, che è un numero assoluto. In generale, i pazienti dispneici non tollerano l’inclinazione ad angoli inferiori a 45-60 gradi dall’orizzontale, e quindi questa dovrebbe essere la posizione iniziale della testa del letto. In terzo luogo, la tabella di esame (o letto d’ospedale) deve essere sollevata ad un’altezza confortevole per il medico., L’esame cardiaco—se eseguito correttamente-richiede molto tempo e non deve essere affrettato; il disagio fisico da parte del medico sminuirà l’abilità delle sue capacità al capezzale. In quarto luogo, una fonte di luce adeguata con un fascio forte deve essere prontamente disponibile. Questa fonte può essere una torcia tascabile (con una batteria forte) o una lampada da comodino che il medico può dirigere. L’illuminazione ambientale della stanza o della finestra non è solitamente buona quanto l’illuminazione artificiale diretta.,
La sorgente luminosa è diretta tangenzialmente a circa un angolo di 45 gradi rispetto al piano saggitale da dietro l’area midscapolare destra attraverso il lato destro del collo verso la linea mediana (Figura 19.2). L’esaminatore dovrebbe localizzare, per osservazione diretta, le pulsazioni venose nella parte destra del collo. Di solito il mento del paziente deve essere esteso per migliorare questa osservazione. Ma bisogna fare attenzione in modo che il muscolo sternocleidomastoideo non sia eccessivamente teso, comprimendo così le vene giugulari esterne e interne e cancellando le loro pulsazioni., È fondamentale che l’esaminatore sia certo di distinguere tra pulsazioni venose e arteriose e che la parte superiore della colonna venosa sia riconosciuta. Il primo si ottiene cercando le tre creste nell’impulso venoso e confrontandole con l’impulso arterioso carotideo. Trovo più facile osservare le pulsazioni nella parte destra del collo mentre cronometrano l’impulso carotideo nella parte sinistra del collo del paziente usando il mio terzo dito destro (Figura 19.2)., Se sono ancora incerto se sto osservando o meno il polso venoso, cerco di cancellare il polso venoso posizionando il pollice o l’indice destro sulla base del collo destro del paziente (Figura 19.3). Comprimendo quest’area con una forza di circa 10-20 mm Hg, l’impulso venoso può essere cancellato. Il movimento che rimane sarà quindi osservato per avere il caratteristico contorno monofasico dell’impulso carotideo., Durante questa manovra, è importante continuare a lanciare una luce tangenziale sul lato destro del collo per osservare il contorno dei vari impulsi.
Figura 19.2
Disegno che dimostra la corretta tecnica per valutare l’impulso venoso. Notare il posizionamento della penna rispetto al collo del paziente, nonché il posizionamento del terzo dito destro sull’arteria carotide sinistra.
Figura 19.,3
Disegno che dimostra la tecnica corretta per cancellare l’impulso venoso mediante compressione digitale.
Il passo successivo è determinare l’altezza della pressione venosa giugulare media, misurata in centimetri di acqua, sopra il punto medio dell’atrio destro. Quest’ultima posizione viene scelta perché è il punto di riferimento standard per tutte le misurazioni emodinamiche nel laboratorio di cateterizzazione. Inoltre, il punto medio dell’atrio destro è ad una relazione fissa costante (cioè, 5 cm) sotto l’angolo sternale di Louis indipendentemente dalla posizione anatomica del paziente., Quindi, se il paziente è disteso o seduto eretto, questa relazione anatomica è vera. Per determinare la pressione venosa giugulare media, l’esaminatore deve osservare il nadir della colonna venosa all’inspirazione e quindi la cresta di questa colonna all’espirazione. Successivamente, il punto medio dell’escursione dell’impulso venoso durante i normali cicli respiratori viene stimato visivamente. La respirazione esagerata o la trattenuta distorce la normale pressione venosa media e deve essere evitata., Una linea orizzontale viene disegnata da questo punto stimato per intersecare una linea verticale, che viene eretta perpendicolarmente al suolo attraverso l’angolo sternale di Louis. Viene misurata la distanza tra l’angolo sternale e questa intercetta (Figura 19.4). La somma di questa distanza—più la relazione fissa obbligatoria di 5 cm al punto medio dell’atrio destro-rappresenta la pressione venosa giugulare media.
Figura 19.4
Disegno che dimostra la misurazione della pressione venosa media rispetto all’angolo sternale di Louis., La pressione venosa media, così come stimata, è notevolmente simile a un valore esatto determinato dal cateterismo cardiaco. (Ridisegnato; (più…)
Supponendo che sia stata osservata la parte superiore della colonna venosa, non è necessario indicare il grado di inclinazione del paziente dall’orizzontale. Mentre un righello può essere utilizzato per misurare la distanza tra l’intercetta e l’angolo sternale di Louis, questo apparecchio potrebbe non essere sempre facilmente disponibile. Se la larghezza delle dita dell’osservatore è nota, queste possono servire allo stesso scopo.,
Successivamente, l’esaminatore osserva l’aumento e la caduta della pressione venosa durante la normale inspirazione ed espirazione. Normalmente, la pressione venosa media cade durante l’ispirazione. È particolarmente importante che il paziente non esegua una manovra di Valsalva o trattenga il respiro durante questa procedura. Infine, l’esaminatore applica una pressione ferma ma persistente sul fegato per 10 secondi osservando la pressione venosa giugulare media. Normalmente non vi è alcun aumento o solo un aumento transitorio (cioè da 2 a 3 sec) della pressione venosa giugulare media., Un aumento prolungato della pressione venosa media fino al rilascio della compressione addominale è anormale e indica una compromissione della funzione cardiaca destra. Questa risposta anormale è chiamata reflusso epatojugulare. Dopo aver determinato la pressione venosa giugulare media, il contorno dell’impulso venoso deve essere esaminato osservando simultaneamente l’impulso venoso nella parte destra del collo mentre palpate l’arteria carotide sinistra (Figura 19.2)., Una cresta nell’impulso venoso giugulare che precede immediatamente l’impulso carotideo è un’onda “a”; quella che si verifica con l’ascesa carotidea è l’onda “c”; e quella che si verifica dopo che l’impulso carotideo ha raggiunto il picco è l’onda “v”. L’onda ” a “e le onde” c “si verificano relativamente vicine, mentre l’onda” v ” viene osservata per essere separata da esse da un intervallo più lungo.