Da Marilyn Haddrill
Quando Lucentis (ranibizumab) ha ricevuto l’approvazione della FDA alla fine di giugno 2006, il nuovo degenerazione maculare farmaco è stato celebrato come una grande innovazione medica.
Con circa 200.000 nuovi casi di degenerazione maculare avanzata e legata all’età (AMD) identificati ogni anno negli Stati Uniti*, molti americani anziani con forme più gravi o “bagnate” di AMD hanno subito l’inevitabile, graduale perdita della visione centrale.,
Ora, c’è una nuova speranza per molti che una volta hanno affrontato una certa cecità. Lucentis negli studi clinici ha dimostrato di arrestare e, in molti casi, invertire almeno una certa perdita della vista nella maggior parte delle persone con AMD avanzata. Questi risultati positivi rendono chiaramente Lucentis di gran lunga il trattamento più efficace approvato dalla FDA attualmente disponibile per le forme più dannose di AMD.
Ma alcuni oculisti sostengono che un farmaco strettamente correlato a Lucentis, noto come Avastin (bevacizumab), ha anche dimostrato di essere un’alternativa altamente efficace e molto più economica per gli individui a basso reddito con AMD avanzata., Il problema è che Avastin è approvato dalla FDA solo per il trattamento del colon e di altri tumori, ma non per la degenerazione maculare. In alternativa, molti oculisti hanno utilizzato Avastin come trattamento off-label.
Genentech limita le vendite di Avastin per usi oftalmici
Nell’ottobre 2007, la società che commercializza sia Lucentis che Avastin ha annunciato una strategia che avrebbe dovuto limitare la disponibilità di Avastin per usi oculari.,
La società, Genentech, ha citato problemi di sicurezza come la ragione per fermare le vendite di Avastin alle farmacie che hanno diviso Avastin nelle quantità più piccole necessarie per il trattamento dell’occhio.
Genentech in seguito ha risposto alle proteste diffuse da parte di oculisti e organizzazioni, tra cui l’American Academy of Ophthalmology (AAO), annunciando che Avastin può ancora essere venduto direttamente ai medici e consegnato a destinazioni di loro scelta — comprese le farmacie di compounding.,
In una sessione di conferenza AAO emotivamente carica nel novembre 2007, gli oculisti hanno protestato la decisione originale che dicono che avrebbe potuto ridurre gravemente le forniture di Avastin e privato gli individui a basso reddito di un farmaco salvavita.
I funzionari di Genentech dicono che non interferiranno con la scelta di un medico di prescrivere Avastin per usi oftalmici. Ma mentre il farmaco può ancora essere venduto ai medici, gli oculisti dicono che solo le farmacie di composizione possono affrontare problemi di sterilità coinvolti nel riconfezionamento di Avastin per l’iniezione nell’occhio.,
Gli oculisti alla conferenza AAO hanno dichiarato di non aver visto alcuna prova che la FDA abbia espresso preoccupazione specifica per l’uso off-label di Avastin.
Joshua Wenderoff, portavoce dell’International Academy of Compounding Pharmacists (IACP), ha detto ai giornalisti alla riunione AAO che contesta l’affermazione di Genentech secondo cui la decisione di interrompere le vendite di Avastin alle farmacie di compounding era basata su problemi di sicurezza.
“Crediamo che Genentech stia mettendo il profitto davanti ai pazienti”, ha detto Wenderoff.,
Il presidente dello sviluppo del prodotto di Genentech, Susan Desmond-Hellmann, MD, ha difeso la posizione della sua azienda, affermando che un ispettore della FDA ha posto numerose domande sulla proprietà delle vendite dirette di Genentech di Avastin alle farmacie di compounding e il suo uso off-label come farmaco oftalmico.
“Siamo dietro la decisione che abbiamo preso”, ha detto Desmond-Hellman.
I funzionari di Genentech affermano di lavorare a stretto contatto con qualsiasi individuo che potrebbe affrontare difficoltà economiche dall’uso di Lucentis, inclusa la fornitura di referral a organizzazioni caritatevoli o altre agenzie che offrono assistenza., Le domande riguardanti l’assistenza economica saranno risposte a questo numero verde: 1-866-724-9394.
“Il nostro motivo per questo non è guidato finanziariamente”, ha dichiarato Krysta D. Pellegrino, Product Communications manager di Genentech. “Non crediamo che questa decisione aumenterà le vendite di Lucentis. Ci aspettiamo che i medici avranno ancora accesso ad Avastin.,”
Dopo l’incontro AAO, Genentech ha collaborato al compromesso che consente la vendita di Avastin direttamente ai medici oculisti che possono specificare la consegna alle farmacie di composizione per la formulazione appropriata necessaria per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età.
Avastin funziona così come Lucentis nel trattamento della degenerazione maculare?
Oltre ai problemi di costo, un’altra area di preoccupazione riguarda quale farmaco funziona meglio per il trattamento della degenerazione maculare. Poiché non sono stati completati studi di grandi dimensioni, la domanda rimane senza risposta.,
“Decine di migliaia di dosi di Avastin sono state somministrate a livello nazionale, mentre i medici stavano aspettando che ranibizumab venisse approvato”, ha scritto l’investigatore dell’Istituto medico Howard Hughes dell’Università dell’Iowa Edwin M. Stone, MD, PhD, in un editoriale pubblicato nel numero di ottobre 2006 del New England Journal of Medicine. “E spesso ha funzionato molto bene. Ma quello che nessuno sa al momento è se un farmaco è davvero significativamente migliore dell’altro.”
L’editoriale ha osservato che Lucentis costa più di $2.000 per trattamento, mentre Avastin costa meno di $150 per trattamento., Questa discrepanza di prezzo potrebbe essere altamente significativo per le persone che hanno limitato o nessuna copertura assicurativa sanitaria.
Il New England Journal of Medicine articolo sottolinea che Medicare copre iniezioni Lucentis sotto Parte B del piano, ma che il 20 per cento co-pagamento richiesto per ogni iniezione mensile rappresenta ancora una spesa significativa. L’assicurazione supplementare potrebbe essere disponibile per coprire almeno alcuni costi coinvolti con i co-pagamenti.
Medicare all’inizio del 2010 fornisce un rimborso di 5 50 per iniezione quando Avastin viene utilizzato per i trattamenti di degenerazione maculare., Alla fine del 2009, gli oculisti hanno fatto pressioni per rovesciare una nuova direttiva Medicare che riduceva i rimborsi per Avastin da 5 50 a 7 7 per iniezione. L’azione di Medicare ha temporaneamente costretto gli oculisti a usare Lucentis invece di Avastin.
Ma se fai i conti, Avastin potrebbe ancora essere l’alternativa più economica anche per le persone coperte da Medicare o assicurazione sanitaria quando un co-pagamento del 20% equivale a circa 4 400 per trattamento per Lucentis, contro $150 per trattamento per Avastin.,
Ancora una volta, l’assicurazione supplementare può essere in grado di ridurre le spese di tasca propria associate ai trattamenti Lucentis.
Nel maggio 2007, i ricercatori britannici hanno pubblicato un’analisi dei costi che confronta i due trattamenti nel British Journal of Ophthalmology. I ricercatori hanno concluso che Lucentis, che è circa 50 volte più costoso di Avastin, avrebbe bisogno di essere 2,5 volte più efficace per giustificare il costo aggiuntivo. I ricercatori hanno indicato che Lucentis, rispetto ad Avastin, non sembra essere altrettanto conveniente.,
Maggiori informazioni su Lucentis e Avastin
Sia Lucentis che Avastin sono prodotti dalla stessa azienda — Genentech, con sede a San Francisco. Ma ci sono differenze tra i due farmaci.
Lucentis viene somministrato sotto forma di molecole più piccole, che si pensa diano a Lucentis un vantaggio rispetto ad Avastin nella sua capacità di penetrare la retina dell’occhio e fermare la crescita anormale dei vasi sanguigni contribuendo alla degenerazione maculare avanzata e alle cicatrici che causano cecità.,
I funzionari della società Genentech hanno ripetutamente detto ai giornalisti che una spesa considerevole è stata coinvolta nello sviluppo di Lucentis come trattamento di degenerazione maculare e nel finanziamento di studi clinici che dimostrano la sicurezza e l’efficacia del farmaco.
I funzionari di Genentech hanno dichiarato di non avere alcuna intenzione di finanziare anche studi clinici per Avastin come trattamento per la degenerazione maculare, ora che Lucentis ha l’approvazione della FDA e la necessità di un trattamento efficace per la degenerazione maculare è stata soddisfatta.
Invece, U. S., i fondi governativi vengono utilizzati per confrontare l’efficacia e la sicurezza dei due diversi trattamenti. All’inizio del 2008, sono stati annunciati piani per l’iscrizione dei partecipanti al confronto biennale di studi sui trattamenti di degenerazione maculare legati all’età (CATT), sponsorizzato dal National Eye Institute in 43 siti di studio.
Dove si trova ora il dibattito Lucentis-Avastin
In passato, sono stati espressi seri problemi di sicurezza sull’uso off-label di Avastin come trattamento di degenerazione maculare., Ciò è in parte dovuto al fatto che la FDA nel gennaio 2005 ha avvertito che Avastin, quando usato per trattare il colon e altri tumori, aumenta significativamente il rischio di ictus, infarto e altri eventi avversi correlati alla salute.
Tuttavia, il British Journal of Ophthalmology nel luglio 2006 ha riportato i risultati di un’indagine su Internet tra i medici oculisti che non hanno riportato effetti collaterali negativi sulla salute correlati all’uso di Avastin per la degenerazione maculare, apparentemente perché dosi relativamente basse del farmaco vengono iniettate nell’occhio.,
Ma altri ricercatori commentando sulla rivista sottolineano che i rischi per la sicurezza a lungo termine di Avastin rimangono sconosciuti. Per il trattamento del cancro, dosi più elevate di Avastin vengono somministrate attraverso un’infusione endovenosa (IV) in una vena sanguigna, ad esempio nel braccio.
“Attualmente, sembra esserci un consenso globale sul fatto che la strategia di trattamento con Avastin intravitreale sia logica, i potenziali rischi per i nostri pazienti sono minimi e il rapporto costo-efficacia è così ovvio che il trattamento non dovrebbe essere trattenuto”, Philip J., Rosenfeld, MD, PhD, del Bascom Palmer Eye Institute di Miami ha scritto in un editoriale pubblicato nel numero di luglio 2006 di American Journal of Ophthalmology.
In un commento pubblicato nel numero di ottobre 2006 del British Journal of Ophthalmology, i ricercatori britannici di Liverpool hanno notato che Lucentis è stato sviluppato per il trattamento della degenerazione maculare a causa delle preoccupazioni che Avastin non sarebbe in grado di penetrare efficacemente la retina dell’occhio.,
Gli scrittori britannici hanno notato che i funzionari di Genentech hanno seguito il protocollo corretto e hanno intrapreso la spesa e la ricerca coinvolti nel fare in modo che un trattamento efficace, Lucentis, fosse completamente testato specificamente come trattamento per la degenerazione maculare.
Il commento britannico ha pesato entrambi i lati della questione: “È giusto che Genentech debba perdere? Che dire dei pazienti (o dei paesi) che non possono permettersi Lucentis? È giusto che il trattamento sia disponibile solo per coloro che sono ricchi?”
Queste domande sottolineano la complessità della controversia.,
I ricercatori medici coinvolti nel dibattito hanno proposto di effettuare ulteriori indagini per stabilire se un minor numero di dosaggi che coinvolgono sia Lucentis che Avastin possano ottenere gli stessi risultati positivi, contribuendo così a ridurre i costi del trattamento. Le indagini stanno anche esplorando l’efficacia della combinazione di Lucentis con altre terapie per ridurre la frequenza dei dosaggi.,
In un piccolo studio riportato nel 2008, gli investigatori di Monaco hanno scoperto che Lucentis era leggermente migliore di Avastin quando usato come trattamento aggiuntivo per le persone con AMD avanzata e che avevano bisogno di più iniezioni oculari dopo aver ricevuto inizialmente i trattamenti con Avastin.
Inoltre, in quello che potrebbe essere un incidente isolato, Genentech ha riferito alla fine del 2008 che l’uso off-label di Avastin ha causato un focolaio di grave infiammazione oculare in quattro centri canadesi in cui le persone hanno ricevuto iniezioni oculari per la degenerazione maculare.,
Il modo in cui Avastin è formulato potrebbe anche essere associato a determinati casi di alta pressione oculare dopo le iniezioni, ha detto un presentatore in una conferenza AAO 2009.
Un piccolo studio riportato nell’ottobre 2009 non ha trovato alcuna differenza nell’efficacia tra Avastin e Lucentis, secondo gli investigatori della Boston University School of Medicine (BUSM) e del VA Boston Healthcare System.
In un rapporto di follow-up annunciato nell’ottobre 2010, gli stessi ricercatori non hanno notato differenze significative nei risultati di un anno tra i gruppi Lucentis e Avastin studiati.,
Tuttavia, i ricercatori dicono che le differenze di costo per coloro che ricevono il trattamento sono importanti a circa $40 per iniezione per Avastin e $2,000 per iniezione per Lucentis.
Il dibattito Lucentis-Avastin può essere risolto quando gli studi clinici di due anni NEI che confrontano i due trattamenti sono completati. L’iscrizione allo studio CATT si è conclusa all’inizio del 2010 e i risultati del primo anno sono stati riportati nel maggio 2011.** La conclusione preliminare è che i due farmaci sono circa uguali nella loro efficacia, ma le misure di sicurezza e gli effetti a lungo termine saranno studiati ulteriormente durante il secondo anno di CATT.,