Malattia emolitica del neonato a causa della materna alloimmunizzazione eritrocitaria

John A. Widness, MD
Peer Review Stato: Internamente Peer Reviewed

prospettiva Storica & descrizione

malattia Emolitica del neonato è diventato sempre meno una condizione comune, dovuto in gran parte al miglioramento delle misure preventive, come la materna di amministrazione di Rh di immunoglobuline durante l’inizio del 3 ° trimestre di gravidanza e l’immediato periodo post-partum., Con rare eccezioni, è attualmente possibile rilevare prenatalmente tutti i feti non affetti da ABO testando gli anticorpi nel sangue materno.

Più recentemente la cordocentesi fetale è stata utilizzata con crescente successo per rilevare e trattare l’anemia fetale, cioè con trasfusione intravascolare, in gravidanze identificate prenatalmente, la mortalità e la morbilità perinatali sono state significativamente migliorate. I neonati seguiti dal servizio ostetrico ad alto rischio presso l’Università dell’Iowa, sono più comunemente nati vicino al termine, non hanno anemia lieve e non sono ittero nelle prime 24 ore., Il problema neonatale più comune oggi è quello dell’anemia che si sviluppa dopo la dimissione.

Diagnosi

ABO incompatibilità del gruppo sanguigno:

Poiché il gruppo sanguigno non viene regolarmente testato alla nascita, la diagnosi viene quasi sempre effettuata dopo che è stato riconosciuto che il bambino è ittero. È raro che questi neonati siano significativamente anemici e molto raro che si presentino con idrope alla nascita. La diagnosi viene fatta quando il bambino è A, B o AB e ha un test di Coombs diretto positivo e un risultato di Coombs indiretto positivo per anti – A o anti-B., Alla madre mancherà l’antigene A o B che è positivo nel test indiretto di Coombs.

Rh e altre incompatibilità del gruppo sanguigno “minore”:

A causa dello screening materno per questa condizione, questi neonati sono quasi riconosciuti prima del parto. Una prova diretta positiva di Coombs sul sangue dei neonati con l’identificazione di un anticorpo specifico del siero conosciuto per essere associato con la malattia emolitica (alcuni antigeni del gruppo sanguigno, per esempio, Lewis non sono) fa la diagnosi.,

Gestione

Incompatibilità del gruppo sanguigno ABO:

Sebbene l’anemia debba essere ricercata, l’iperbilirubinemia è la morbilità primaria associata all’incompatibilità del gruppo sanguigno ABO. La gestione di questa condizione segue quella descritta altrove in questo manuale (vedere la sezione su “Gestione dell’iperbilirubinemia nel periodo neonatale”). La possibilità che ciò accada di nuovo nelle future gravidanze è imprevedibile.,

Rh e altre incompatibilità del gruppo sanguigno “minore”

Prima del parto

ottenere una storia accurata della storia ostetrica passata e presente e una storia di precedenti esiti neonatali tra cui
- Esito di precedenti gravidanze, cioè fetale & decessi neonatali, prematurità, ecc.
- passato & storia attuale di trasfusioni di eritrociti in utero
- passato & idrope presenti e
- precedente trasfusione di scambio neonatale per iperbilirubinemia.,
Nei casi in cui si preveda un neonato anemico gravemente colpito (una rarità negli ultimi anni), deve essere disponibile una confezione di sangue Rh di tipo O incrociato con il siero materno per una possibile trasfusione di richiamo immediata (vedere il Manuale della procedura della Banca del sangue neonatale).

Alla consegna

Neonati gravemente colpiti: immediatamente dopo la nascita, il bambino gravemente colpito può avere problemi con insufficienza circolatoria e respiratoria a causa di depressione intrapartum e anemia, non tossicità bilirubina., Fortunatamente, questo è un evento raro con la gestione ostetrica attuale. Se presente, l’ascite può creare imbarazzo ventilatorio e deve essere presa in considerazione la paracentesi. Possono verificarsi anche problemi polmonari simili nei neonati con depressione neonatale e/o RDS. Dopo la stabilizzazione iniziale, il bambino deve essere trasferito alla NICU. Nel raro caso in cui si pensi che sia presente anemia grave e il problema principale del bambino, può essere indicata una piccola trasfusione di scambio con globuli rossi imballati, 20-40 mL/kg somministrati in sala parto.,
Neonati da lievi a moderatamente colpiti: se la valutazione della sala parto dei neonati indica che il bambino non è gravemente colpito ma presenta ancora alcuni segni preoccupanti, questi neonati devono essere trasferiti alla terapia intensiva neonatale (o all’asilo nido intermedio, se appropriato).
Neonati senza segni di malattia clinica o ittero: questi neonati possono essere inviati all’asilo nido normale se soddisfano gli altri criteri di ammissione di questo asilo nido.,
Determinazioni di laboratorio del sangue del cordone ombelicale: Prima che il sangue del cordone ombelicale coaguli, un campione di sangue immediato deve essere prelevato con un ago di grosso calibro e una siringa dalla porzione placentare del cordone ombelicale e posto in un tubo anticoagulante EDTA (superiore lavanda) e tubo superiore rosso. Questi campioni devono essere inviati al laboratorio ospedaliero per il gruppo sanguigno e il test diretto di Coomb.,

Nella nursery:

Neonati gravemente colpiti: dopo il trasferimento alla NICU i bambini più gravemente colpiti richiedono l’inserimento di un catetere arterioso ombelicale o periferico per il monitoraggio della pressione sanguigna, del pH e dei gas ematici. Come notato sopra, se è presente anemia grave, può essere indicata una piccola trasfusione di scambio con globuli rossi imballati, 20-40 mL/kg. Deve essere iniziata un’infusione di D10W con elettroliti di mantenimento attraverso una linea arteriosa o una via endovenosa periferica., Uno scambio completo “a due volumi” per iperbilirubinemia dovrebbe essere ritardato per diverse ore fino a quando le condizioni iniziali del bambino non si sono stabilizzate (vedi sotto). Se il sangue non è necessario per trattare l’anemia, l’ipotensione può essere corretta con Plasmanato®.
Bambini da lievi a moderatamente colpiti: il trattamento dei bambini meno gravemente colpiti inizia con la correzione dell’ipotensione e dell’acidosi. Se le condizioni cliniche e l’età gestazionale lo consentono, le poppate orali devono essere iniziate nelle prime quattro ore di vita.
Tutti i bambini affetti, cioè,, quelli che sono positivi a Coombs:
- Determinazioni di laboratorio:
  Bilirubina: La frequenza delle determinazioni di laboratorio dipenderà dalla gravità della malattia emolitica, dai valori precedenti e dalla terapia. I dati disponibili sul campione di sangue cordonale saranno utili per anticipare anche queste esigenze. Nelle prime 12-24 ore, i neonati gravemente colpiti da ittero e/o anemici devono essere avviati alla fototerapia e i loro livelli sierici di bilirubina totale devono essere misurati ogni 2-4 ore per stabilire una tendenza nel suo tasso di aumento., I bambini meno gravemente colpiti e apparentemente normali possono essere gestiti senza fototerapia, ma dovrebbero avere livelli di bilirubina sierica misurati ogni quattro-sei ore per le prime 24 ore di vita. La misurazione della bilirubina diretta dovrebbe essere una volta, preferibilmente durante il primo giorno. Gli infanti trovati per avere una bilirubina diretta elevata in sangue del cordone ombelicale dovrebbero determinazioni degli enzimi epatici fatte ed essere ripetute settimanalmente.
  I valori di emoglobina ed ematocrito devono essere determinati a 8-12 ore di età, prima e dopo ogni trasfusione di scambio e ogni giorno fino alla stabilità., Poiché il bambino gravemente colpito ha spesso iperplasia delle cellule ß, il bambino deve essere monitorato e trattato in modo simile ai neonati di madri diabetiche. Inoltre, i livelli di glucosio nel sangue devono essere monitorati 1 e 2 ore dopo ogni trasfusione di scambio in cui viene utilizzato il sangue CPDA-1.
- Fototerapia:
  La fototerapia deve essere iniziata entro le prime 4 ore di vita in base al livello di bilirubina cordonale e alla successiva velocità di aumento della concentrazione sierica di bilirubina. Questo può evitare la necessità di una trasfusione di scambio., È essenziale che il neonato continui a monitorare i livelli sierici di bilirubina durante la fototerapia.
- Trasfusioni di scambio:
  La necessità e la tempistica delle trasfusioni di scambio dovrebbero essere fatte in consultazione con il medico curante. I criteri per la trasfusione di scambio non cambiano a causa della fototerapia. Dopo la trasfusione di scambio, i livelli di bilirubina sierica devono essere misurati con il metodo chimico a 2-4 ore dopo lo scambio e poi ogni 4-6 ore.,
- Terapia con immunoglobuline per via endovenosa
  Sebbene il tasso di mortalità per trasfusione di scambio sia probabilmente inferiore all ‘ 1%, i trattamenti efficaci ma meno invasivi e con meno rischi sarebbero attraenti. Uno di questi trattamenti sembra essere in evoluzione.
  Gli anticorpi Rh non risolvono il complimento e non inducono l’emolisi intravascolare. Il meccanismo di distruzione dei globuli rossi sensibilizzati agli anticorpi è probabilmente effetti citotossici cellulari dipendenti dagli anticorpi mediati dalle cellule del sistema RE., Pertanto, la distruzione degli eritrociti è simile alla distruzione delle piastrine sensibilizzate agli anticorpi nella trombocitopenia isoimmune neonatale. È stato dimostrato in quest’ultima malattia che la terapia immunoglobulina endovenosa ad alte dosi può produrre effetti benefici. Di conseguenza, sembrava plausibile che una terapia simile potesse alterare il corso della produzione di bilirubina e ridurre il tasso di trasfusioni di cambio nei neonati con isoimmunizzazione Rh., I risultati di un recente studio che ha testato questa ipotesi hanno concluso che, sebbene i meccanismi fossero ancora sconosciuti, che in effetti, una terapia immunoglobulina endovenosa ad alte dosi (500 mg/kg i.v. oltre 2-3h non appena viene stabilita l’incompatibilità Rh) ha ridotto i livelli di bilirubina sierica e la necessità di trasfusioni di scambio sanguigno nei bambini con malattia emolitica Rh (J PEDIATR 1992;121:93-7). Rimangono da determinare la dose ottimale di immunoglobulina endovenosa, il numero più efficace di infusioni e la migliore preparazione., Indubbiamente, alcune di queste domande trovano risposta nelle prove attualmente in corso. Vorremmo incoraggiare il dialogo continuo del personale della casa con i partecipanti sui servizi di neonatologia per accertare lo stato attuale di questo trattamento.

Alla dimissione: Piano di assistenza post-ospedaliera

Genitori: I genitori devono essere consapevoli che i bambini affetti che possono o non possono essere stati anemici alla nascita (specialmente quelli che hanno ricevuto uno o più trasfusioni di eritrociti in utero) sono a notevole rischio di sviluppare anemia clinicamente significativa durante i primi 3-4 mesi di vita., I loro neonati devono essere sottoposti a conteggi settimanali di ematocrito e reticolociti e ricevere trasfusioni di eritrociti imballate semplici (20-25 mL/kg di PRBCs) se compaiono sintomi clinici se i livelli di Hb scendono al di sotto di 6-7 gm/dL senza evidenza di reticolocitosi, cioè conta reticolocitaria <1%, o <100.000 per µL. Sebbene i neonati possano diventare sufficientemente anemici da sviluppare insufficienza cardiaca congestizia, più spesso manifestano prove di scarsa alimentazione o mancanza di attività., I segni clinici potenzialmente letali possono verificarsi in presenza di malattie acute sovrapposte, cioè infezioni virali.
Medico locale: deve essere contattato e fornito le stesse informazioni dei genitori insieme a un’offerta per fornire l’opportunità di una futura consultazione telefonica con un neonatologo del personale della terapia intensiva neonatale (Dr. Widness o Bell sono particolarmente interessati a seguire questi neonati).

Millard DD, Gidding SS, Socol ML, et al. Effetti delle trasfusioni intravascolari e intrauterine sull’emolisi prenatale e postnatale e sull’eritropoiesi in grave isoimmunizzazione fetale., J Pediatr 1990;117: 447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Gestione della malattia emolitica fetale mediante cordocentesi: I. Previsione dell’anemia fetale. Am J Obstet Gynecol 1991;165: 546-553.