CASISTICA
Una donna di 30 anni con lupus eritematoso sistemico (LES) è stata ricoverata in ospedale lamentando mancanza di respiro, ortopnea, gonfiore alle caviglie e aumento di peso negli otto giorni precedenti. Altrimenti si sentiva bene e riferì che il suo lupus era inattivo. Ha negato qualsiasi dolore toracico associato, tosse o febbre., Una presentazione simile si era verificata tre mesi prima, quando si era recata in un altro ospedale con gli stessi sintomi, associati a una temperatura elevata (38,4°C). Le indagini eseguite in quel momento includevano un quadro ematico completo, enzimi cardiaci e la misurazione degli anticorpi contro il DNA a doppio filamento (dsDNA). Le colture di sangue e urina erano normali e un esame radiografico del torace era normale. Tutti gli esami del sangue sono risultati normali ad eccezione di un aumento del livello di troponina-t di 0,62 µg/l (normale <0,1 µg/l)., Sono stati eseguiti anche un ecocardiogramma e una tomografia computerizzata ad alta risoluzione (HRCT). È stata dimessa dall’ospedale e ha somministrato diuretici orali senza che venisse fatta una diagnosi definitiva. Due settimane dopo, il suo caso è stato esaminato nel nostro ospedale e in considerazione della storia recente, sono stati eseguiti un esame radiografico del torace ripetuto, ecocardiogramma e scansione HRCT del torace. L’unica anomalia è stata osservata sull’ecocardiografia, che ha mostrato una parete ipocinetica inferiore, inferoposteriore e inferoapicale del ventricolo sinistro, con una dilatazione ventricolare sinistra da lieve a moderata e disfunzione sistolica., C’è stato un piccolo versamento pericardico senza anomalie valvolari e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro è stata stimata al 43%. Il trattamento non è stato alterato ed è rimasta stabile fino alla presentazione attuale.
Il LES del paziente era stato diagnosticato 10 anni prima, con sintomi iniziali tra cui alopecia, sindrome di Raynaud, artralgia e eruzione cutanea fotosensibile. Sei anni dopo la diagnosi le è stata diagnosticata la nefrite lupica di grado 4 dell’OMS (glomerulonefrite proliferativa diffusa e necrotizzante)., La creatinina sierica è rimasta normale e non ha ricevuto alcun trattamento specifico per la glomerulonefrite. Due anni prima della presentazione attuale ha sviluppato un’eruzione vasculitica con ulcere dolorose alle gambe e il trattamento con metilprednisolone a impulsi (1 g) e ciclofosfamide endovenosa (500 mg) al mese è stato avviato e continuato per sei mesi, poi ogni tre mesi per due anni. Il trattamento è stato complicato dall’herpes genitale che ha richiesto un trattamento a lungo termine con famciclovir. Altri farmaci includevano idrossiclorochina 200 mg al giorno, prednisolone 5 mg al giorno e calcitriolo 0,25 µg due volte al giorno., È stata vista avere ipertensione labile durante questo periodo, con letture della pressione sanguigna che variano tra 130/70 e 170/100 su misurazioni ripetute.
All’esame fisico era afebrile, ipertensiva (pressione sanguigna 180/100), con un aumento di 2 cm della pressione venosa giugulare, un ritmo galoppo 100 / min, suoni cardiaci doppi senza mormorii e lieve edema pitting delle caviglie. L’esame toracico era chiaro senza crepitazioni basali, non c’era ascite e non c’era evidenza di eruzione vasculitica o ulcere alle gambe. Le indagini hanno mostrato urea 14.,6 mmol/l (valori normali 3-8) e della creatinina 0.145 mmol/l (valori normali 0.045–0.090), normale creatina chinasi e la troponina-t, albumina 18 g/l (valori normali 31-44), emoglobina 98 g/l (valori normali 115-160), piastrine 130×109/l (valori normali 150-450×109/l), il numero dei globuli bianchi 3.6×109/l (valori normali 4.0–11.0 x 109/l), C reactive protein 3 mg/l (valori normali 1-6), la velocità di eritrosedimentazione 115 mm/1 h (normale 2-18), e 24 ore di proteine nelle urine 4.2 g., Ha avuto un test anticorpale antinucleare positivo (titolo 1/2560) con specificità dell’antigene nucleare estraibile di autoanticorpi anti-Ro/La/Sm/RNP, anticorpi anticardiolipina negativi e legame dsDNA di 56 UI/ml (normale <7.0). Un elettrocardiogramma ha dimostrato il ritmo sinusale 100 / min e l’ipertrofia ventricolare sinistra in base ai criteri di tensione. Le radiografie del torace hanno mostrato angoli costofrenici smussati senza edema interstiziale., L’ecocardiogramma ha dimostrato disfunzione globale del ventricolo sinistro (LV) da moderata a grave, marcata ipocinesi globale e acinesi del setto / parete inferiore, con una frazione di eiezione stimata al 28% e un diametro diastolico dell’estremità ventricolare sinistra di 6,45 cm (normale <5,3).
Una diagnosi di insufficienza cardiaca è stata fatta sulla base di risultati clinici e investigativi., Sono state prese in considerazione una serie di potenziali cause tra cui l’aumento dell’attività della malattia del LES complicata da miocardite o arterite coronarica, cardiopatia ipertensiva, cause correlate al farmaco come la malattia aterosclerotica coronarica secondaria all’uso di corticosteroidi o cardiotossicità della ciclofosfamide e miocardite virale.
Il trattamento è stato iniziato con furosemide (frusemide) 120 mg al giorno, perindopril 4 mg al giorno e digossina 250 µg al giorno e si è proceduto al cateterismo cardiaco, all’angiografia coronarica e alla biopsia miocardica., L’angiogramma coronarico era normale senza evidenza di dilatazione aneurismatica o aterosclerosi. Il catetere cardiaco ha mostrato aumento della pressione arteriosa, LV fine pressione diastolica e pressione cardiaca destra. Sei campioni di biopsia endomiocardica sono stati prelevati dal ventricolo destro. L’istopatologia ha evidenziato edema interstiziale marcato, vacuolizzazione e variazioni delle dimensioni delle fibre, ma nessun cambiamento emorragico. Inoltre, è stata osservata una lieve infiammazione vascolare, principalmente con cellule polimorfonucleate con solo cellule mononucleate occasionali., Una delle sei biopsie ha dimostrato un focus di necrosi del miocita con un infiltrato di cellule mononucleate associato (fig 1).
Biopsia endomiocardica prelevata dal ventricolo destro. Macchie utilizzate: ematossilina ed eosina (A-C) e van Gieson (D). A) Si osservano caratteristiche aspecifiche indicative di cardiomiopatia, tra cui la variazione delle dimensioni delle fibre con fibre atrofizzate e ipertrofiche e la vacuolazione dei miociti (×20)., (B) Un focus di necrosi del miocita è visto con una fibra mangiata dalla falena (frecce) e l’infiltrato di cellule mononucleate associate (×40). (C) Si osserva una lieve infiammazione vascolare, con cellule infiammatorie polimorfonucleate e mononucleate che migrano attraverso la parete del vaso (BV) (×40). (D) Collagene macchie rosa e miociti marrone. Non c’è fibrosi interstiziale significativa. La separazione tra collagene e miociti ( * ) è dovuta ad edema interstiziale nella parete del ventricolo. Da notare che non vi è emorragia che suggerisca specificamente tossicità da ciclofosfamide (×20)., (A, D) Scala bar = 50 µm; (B, C) scala bar = 25 µm.
Tre giorni dopo l’inizio del trattamento sopra descritto, i segni clinici si erano risolti e l’ecocardiografia ripetuta ha mostrato un miglioramento significativo della funzione sistolica ventricolare sinistra e del movimento globale della parete ventricolare sinistra, con solo lieve ipocinesi residua del setto. La frazione di eiezione era salita al 52% e il diametro diastolico dell’estremità LV si era ridotto a 6,3 cm. Il paziente rimane stabile con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina, furosemide, idrossiclorochina e prednisolone, senza sintomi di dispnea., Ripetere l’ecocardiografia quattro mesi dopo la dimissione ha mostrato una frazione di eiezione LV del 67% e un diametro diastolico finale di 5,8 cm.