Il range di normalità per la pressione intracranica (ICP) è 5 – 15mmHg. Il volume intracranico medio è 1700ml (composto dal cervello 1400ml + CSF 150ml + sangue 150ml), con produzione di liquido cerebrospinale (CSF) intorno a 500 – 600ml al giorno.,
Il cranio è un compartimento rigido e la dottrina Monro-Kellie descrive una relazione pressione-volume, un equilibrio dinamico tra i componenti all’interno del compartimento rigido del cranio:
Vintacranial = VBrain + VCSF + VBlood
Al fine di proteggere il cervello, il volume del sangue e del liquido cerebrospinale possono essere inclusi come protezione primaria. Tuttavia, questo meccanismo può essere superato con grandi aumenti di questi volumi.
Questo articolo discute l’importanza del monitoraggio ICP e come può essere eseguito.,
Pressione di perfusione cerebrale
La pressione di perfusione cerebrale (CPP) guida l’ossigenazione ed il trasferimento del metabolita ai tessuti cerebrali.
Il cervello può autoregolare il flusso sanguigno, attraverso la costrizione o la dilatazione dei vasi cerebrali, al fine di garantire un flusso costante isolato dalle fluttuazioni della pressione arteriosa sistemica*; la pressione di perfusione cerebrale è calcolata dalla pressione arteriosa media meno la pressione intracranica.
Il CSF è prodotto dalle cellule ependimali all’interno del plesso coroide e circola all’interno del sistema ventricolare, riassorbito tramite granulazioni aracnoidee., Di solito c’è un equilibrio tra CSF di produzione e di assorbimento, tuttavia, quando questo rapporto si è interrotto, un sollevato ICP può verificarsi
*Questo è il meccanismo che è spesso perso a causa di un trauma cranico, leader di ischemia cerebrale e morte neuronale (lesioni cerebrali secondarie)
Figura 1 – anatomia del sistema ventricolareCaratteristiche Cliniche
Le caratteristiche cliniche di rilievo ICP corso iniziale di lievi sintomi non specifici a fine significativa dei sintomi.,
I sintomi iniziali includono mal di testa mattutino (peggio in caso di tosse, sforzo o movimento della testa), vomito (senza nausea associata) e letargia o stato mentale alterato.
All’esame, ci possono essere paralisi oculari, papilledema o irregolarità della pupilla, inclusa dilatazione unilaterale o difetti della luce pupillare
Le caratteristiche tardive includono vomito persistente, triade di Cushing*, oftalmoplegia ed eventuale coma e morte.,
*La triade di Cushing è composta da respirazione irregolare, bradicardia e ipertensione sistolica (con ampia pressione del polso)
Indicazioni per il monitoraggio ICP
Mentre il monitoraggio ICP è più comunemente usato per la gestione di gravi traumi cranici, il suo uso si estende anche ai disturbi circolatori del CSF e può essere diagnostico o terapeutico (rimuovendo
Le indicazioni attuali per il monitoraggio ICP includono lesioni cerebrali traumatiche (TBI), idrocefalo o condizioni ad alto rischio di sviluppare idrocefalo (ad es., lesioni che occupano spazio o emorragia subaracnoidea), ipertensione intracranica idiopatica o sindrome di Reye
Controindicazioni al monitoraggio ICP includono coagulopatie o farmaci anti-coagulazione, infezioni del cuoio capelluto o ascesso cerebrale.
Le principali complicanze dopo l’inserimento del monitor ICP sono infezioni (meningite, ventricolite, infezione della ferita), emorragia intracranica, malfunzionamento del dispositivo o difficoltà di posizionamento e collasso ventricolare (potenzialmente con conseguente ernia tentoriale).,
Tipi di monitor ICP
Esistono due tipi di monitor ICP di base tramite solo dati ICP (comunemente noti come “bulloni”) o dati ICP più drenaggio CSF. I tre tipi principali di monitor ICP sono lo scarico ventricolare esterno (EVD), il bullone subaracnoideo e il bullone epidurale (Fig. 2).
Queste sonde possono spesso essere utilizzate anche per misurare altri parametri fisiologici, tra cui temperatura, lattato e pH.
Bullone subaracnoideo
Il bullone subaracnoideo è un dispositivo piccolo e discreto, che consente una buona risoluzione della forma d’onda dell’ICP., È relativamente facile da installare ed è meno invasivo di EVD.
Tuttavia, presenta diverse limitazioni, tra cui la mancanza di usi terapeutici, l’incapacità di essere ricalibrato dopo l’installazione e la punta del trasduttore che si ostruisce se entra in contatto con il parenchima cerebrale, nonché un rischio di infezione più elevato e la mancanza di discriminazione delle pressioni infratentoriali.
Bullone epidurale
Un bullone epidurale ha anche la limitazione di una mancanza di uso terapeutico. Ha anche un’attenuazione del segnale più pronunciata, così spesso sottovaluterà l’ICP., Tuttavia, ha un rischio di infezione diminuito, che conferisce il vantaggio sopra il bullone subaracnoideo.
Drenaggio ventricolare esterno
Il drenaggio ventricolare esterno (EVD), chiamato anche ventricolostomia trasdotta riempita di liquido, è l’intervento gold standard per l’ICP sollevato*
I suoi principali benefici includono usi aggiuntivi per l’aspirazione terapeutica del CSF, raramente si occludono e poco costoso, anche se difficile da installare. I suoi limiti includono l’infezione (ventricolite) e il potenziale di danni al parenchima cerebrale sottostante.,
Essi sono più comunemente inserito in Kocher punto, tuttavia punti alternativi per EVD inserimento includono Keen punto, Frazier punto, e Dandy punto
*Global pressione del lcr è meglio riflette la pressione ventricolare anziché subdurale, extradurale, o subaracnoidea pressione
Ventricolare Esterno Procedura di Scarico
Un’incisione deve essere fatta al di Kocher (Fig. 3) e un foro di bava fatto in questo sito. Aprire la dura e inserire un catetere nel corno anteriore del ventricolo laterale; CSF apparirà tramite catetere.,
Tunnel lontano dal sito del foro della bava posterolateralmente e sutura in posizione. Confermare il posizionamento dello scarico utilizzando l’imaging CT.
Collegare il catetere a un tubo non pressurizzato riempito con soluzione salina e collegato a un trasduttore di estensimetro non a filo (questo misurerà la pressione trasmessa dal liquido cerebrospinale nei ventricoli). Livellare il trasduttore a zero.
Forme d’onda di monitoraggio ICP
Le forme d’onda prodotte dal monitoraggio ICP possono essere utilizzate per dedurre la patologia sottostante presente. Le forme d’onda prodotte sono riassunte nella Tabella 1.,v>Percussion
Table 1 – Waveforms characteristics from ICP monitoring
The height order of the wave phases on monitoring should be P1 > P2 > P3., Se P2 è più alto, questo indica potenziale ICP sollevato (Fig. 4).
Punti chiave
- Pressioni superiori a 20mmHg di solito rappresentano la soglia per trattare ICP sollevato.
- L’indicazione di monitoraggio ICP più comune è TBI grave.
- I tre interventi principali per il monitoraggio ICP sono il drenaggio ventricolare esterno, il bullone subaracnoideo e il bullone epidurale.
- I monitor vengono solitamente inseriti nel punto di Kocher.
- Il monitoraggio ICP deve essere supervisionato da professionisti qualificati, controllando regolarmente la calibrazione e il tubo.