COS’È LA MUCOSA OSSINTOCARDICA E DOV’È?
La mucosa ossintocardica è definita istologicamente come un epitelio in questa regione che contiene ghiandole composte da una miscela di cellule mucose e parietali (Fig. 6.14). Nel suo articolo del 1957, Barrett (14) riconobbe che la mucosa ossintocardica era presente nella regione inferiore del segmento esofageo colonnare. Questo è stato chiaramente stabilito da Paull et al. (7) nel 1976, quando ha dimostrato che un epitelio con una miscela di cellule parietali e mucose (Paull et al.,”mucosa fundale gastrica”, che è equivalente alla mucosa ossintocardica) era presente sopra la posizione dello sfintere esofageo inferiore definito manometricamente(Fig. 6.15). Molti lavoratori hanno dimostrato che la mucosa ossintocardica è uno degli elementi istologici nell’epitelio esofageo colonnare metaplastico (1).
FIGURA 6.14., La giunzione squamocolumnare in una biopsia da un paziente adulto con bruciore di stomaco che mostra epitelio squamoso a destra, meno di 1 mm di mucosa cardiaca al centro e mucosa ossintocardica con cellule parietali a sinistra. Si noti che la vera giunzione gastroesofagea non è mostrata; è distale al bordo sinistro dell’immagine dove la mucosa ossintocardica diventa mucosa ossintica gastrica. (Cross reference: Color Plate 3.8)
FIGURA 6.15., Mappatura dei tipi epiteliali nell’esofago colonnare. Gli epiteli giunzionali (= cardiaci) e “gastrici fundali” sono mostrati sopra il limite superiore dello sfintere esofageo inferiore, che è stato determinato dalla manometria in questo studio.
Riprodotto con il permesso di Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. Lo spettro istologico dell’esofago di Barrett. 1976; 295: 476-480.Copyright © 1976
La distinzione tra mucosa cardiaca e ossintocardica è di fondamentale importanza., Durante lo sviluppo embriologico, le cellule parietali non si verificano mai nell’esofago (29). Mentre la mucosa cardiaca assomiglia ad alcuni normali epiteli esofagei fetali composti da sole cellule mucose, la mucosa ossintocardica rappresenta un epitelio aberrante per l’esofago. Nello stomaco si sviluppano cellule parietali, probabilmente sotto l’influenza genetica del gene Sonic Hedgehog la cui espressione è costante nella mucosa ossintica gastrica (30). La presenza di cellule parietali nella mucosa ossintocardica nell’esofago indica che l’epitelio è molto probabile sotto il segnale genetico di Sonic Hedgehog (SHH)., Gli studi hanno dimostrato che questo è vero (31). L’assenza di cellule parietali nella mucosa cardiaca indica che questo segnale non è operativo; il gene Sonic Hedgehog non è espresso nella mucosa di tipo cardiaco nell’esofago.
L’importanza di riconoscere la mucosa ossintocardica e differenziarla dalla mucosa cardiaca è che l’espressione del segnale genetico che detta lo sviluppo delle cellule parietali nell’epitelio colonnare metaplastico esofageo sembra precludere i cambiamenti genetici che dirigono la metaplasia intestinale., La metaplasia intestinale dell’esofago si verifica solo nella mucosa cardiaca e mai nella mucosa ossintocardica (7); questo è di incredibile significato e quindi un ottimo motivo per difendere vigorosamente la distinzione istologica tra mucosa cardiaca e ossintocardica.
La mucosa ossintocardica è anatomicamente localizzata distale alla mucosa cardiaca nel segmento colonnare esofageo metaplastico (Fig. 6.14 e 6.15). Questo è stato indicato per la prima volta da Barrett e istituito nel 1976 da Paull et al., (7) I tre tipi epiteliali in esofago colonnare-allineato sono distribuiti in modo abbastanza coerente con metaplasia intestinale (quando presente) essendo principalmente nel segmento prossimale e mucosa ossintocardica (che è quasi sempre presente) essendo nel segmento più distale.
Nel 2001 (31), abbiamo mappato i tre diversi tipi epiteliali (cardiaci, ossintocardici e intestinali) in 32 pazienti con esofago di Barrett (1)., In questi pazienti che avevano un esofago rivestito colonnare che misurava tra 2 e 16 cm, la mucosa ossintocardica non è stata osservata al livello più prossimale immediatamente distale rispetto alla giunzione squamocolumnare in nessun paziente. Era presente al livello più distale in 16 pazienti e nella biopsia retrograda in altri 3 pazienti. E ‘ stato visto in biopsie più prossimali quando c’era un lungo segmento di esofago colonnare foderato dove è stato mescolato con mucosa cardiaca. Non ha mai mostrato metaplasia intestinale (cioè, un singolo complesso foveolare-ghiandola non ha mai avuto sia cellule parietali che cellule caliciformi).,
Questo studio ha dimostrato che la mucosa ossintocardica è in posizione esofagea, che si trova nella parte più distale dell’esofago colonnare, di solito interposta tra la mucosa cardiaca prossimalmente e la mucosa ossintica gastrica distalmente. Transita distalmente nella mucosa ossintica gastrica alla vera giunzione gastroesofagea (Fig. 6.14).
La mucosa ossintocardica è quasi universalmente presente alla giunzione negli adulti. Sono stati segnalati solo rari casi in cui non è stato trovato affatto se è stato raggiunto un campionamento adeguato., Nel nostro studio autoptico, 21 pazienti su 72 non avevano né ossintocardico né mucosa cardiaca nella serie retrospettiva di pazienti in cui è stata esaminata solo una sezione verticale. Nella parte prospettica dello studio in cui l’intera giunzione è stata esaminata da più sezioni, tutti i pazienti avevano mucosa ossintocardica. Tuttavia, in questo gruppo, la mucosa ossintocardica non era presente nell’intera circonferenza della giunzione; era assente in una parte della circonferenza in 9 dei 18 pazienti (50%). In Zhou et al.,nello studio, che ha esaminato anche l ‘ intera giunzione gastroesofagea, è stato segnalato che un paziente non aveva né mucosa cardiaca né ossintocardica.
La mucosa ossintocardica può verificarsi senza mucosa cardiaca. Nel nostro studio autoptico, i 10 dei 18 pazienti che non avevano la mucosa cardiaca avevano solo la mucosa ossintocardica interposta tra epitelio squamoso e mucosa ossintica gastrica. In questi pazienti, la lunghezza media della mucosa ossintocardica variava tra 0,25 e 1,92 mm. In Zhou et al.,nello studio, 7 pazienti su 18 di età superiore a 1 anno avevano solo mucosa ossintocardica nella zona di transizione tra epiteli ossintici squamosi e gastrici. Negli studi endoscopici in cui il campionamento è meno completo, la mucosa ossintocardica è vista meno che universalmente.
Il nostro protocollo bioptico consente la classificazione dei pazienti in diverse lunghezze di esofago colonnare istologicamente definito e consente la mappatura di ciascun tipo epiteliale all’interno di questo segmento (23)., In 148 dei 959 pazienti che avevano un esofago rivestito di colonna di 1 cm o superiore, la mucosa ossintocardica era associata alla mucosa cardiaca in tutti i pazienti tranne uno. Nel gruppo di 811 pazienti il cui esofago colonnare rivestito misurava meno di 1 cm, la mucosa ossintocardica era presente come unico epitelio colonnare tra squamoso e gastrico ossintico in 158 (19,4%) dei pazienti., Questo studio ha dimostrato che la mucosa ossintocardica esiste come unico tipo epiteliale tra epitelio squamoso e mucosa ossintica gastrica solo in pazienti che hanno una migrazione cefalica molto breve (meno di 1 cm) della giunzione squamocolumnare. È probabile che la maggior parte di questi pazienti sia percepita come endoscopicamente normale.
Sembra, quindi, che la mucosa ossintocardica sia presente in quasi tutti. Nei pazienti con solo mucosa ossintocardica senza mucosa cardiaca, la mucosa ossintocardica è comunemente osservata solo in una parte della circonferenza della giunzione gastroesofagea., In questi pazienti, il resto della giunzione mostra epitelio squamoso transizione direttamente nella mucosa ossintica gastrica. La mucosa ossintocardica si verifica senza mucosa cardiaca solo in pazienti con esofago colonnare che misura meno di 1 cm (23). Quando la lunghezza dell’esofago colonnare supera 1 cm, la mucosa ossintocardica occupa la parte più distale del segmento colonnare con mucosa cardiaca (con e senza metaplasia intestinale) presente più prossimalmente.,
Dobbiamo considerare la mucosa ossintocardica come un marker estremamente comune per il danno indotto da reflusso dell’esofago distale. Il fatto che sia presente in quasi tutti è una testimonianza dell’ubiquità del reflusso gastroesofageo negli esseri umani. La situazione è analoga alla scoperta dell’aterosclerosi aortica nel mondo occidentale; quasi tutti di età superiore ai 40 anni ne avranno alcune prove come testimonianza della frequenza dei fattori che la producono., Mostreremo più avanti che la mucosa ossintocardica, sebbene anormale e causata da reflusso, è un epitelio benigno che ha poco significato clinico. Classifichiamo un paziente con mucosa ossintocardica come l’unico epitelio metaplastico nell’esofago come avente ” reflusso compensato.”