ophthalmicus Herpes zoster
ophthalmicus Herpes zoster (HZO), un vesiculobullous dermatite causata dal virus varicella-zoster, è stato riscontrato in circa il 3% dei pazienti con AIDS e il 4% dei pazienti con precedenti fasi dell’infezione da HIV negli stati UNITI nel pre-HAART era (31)., Il processo comporta tipicamente la distribuzione del ramo oftalmico del nervo trigemino da solo; tuttavia, nei pazienti con infezione da HIV, fino al 29% può avere coinvolgimento di più dermatomi contemporaneamente (323). È stato riportato Zoster sine herpete in cui non vi è alcun coinvolgimento dermatomiale osservabile (323.324).
Le complicanze oculari si verificano nel 49% dei pazienti con infezione da HZO e HIV e possono coinvolgere tutte le parti dell’occhio (31). Il coinvolgimento corneale può essere epiteliale o stromale e si verifica in circa il 20% dei pazienti con HIV e HZO (323)., La cheratite stromale può essere disciforme, non disciforme o manifestarsi come infiltrati stromali avascolari (323). Una cheratite epiteliale pseudodendritica infettiva cronica non comune ma particolarmente dolorosa è caratterizzata da lesioni pseudodendritiformi pleomorfe elevate, grigie distribuite sull’epitelio corneale, limbale e congiuntivale che si colorano intensamente di rosa bengala ma solo moderatamente con fluoresceina (323.324). Nella serie di 16 pazienti riportati da Chern et al. (324), l’intervallo tra insorgenza di herpes zoster e cheratite variava da 0 giorni a 6 anni., La maggior parte dei pazienti aveva una storia di herpes zoster ophthalmicus; tuttavia, due pazienti avevano solo zoster toracico, due non avevano una storia di eruzione cutanea e uno aveva un’infezione primaria da varicella. La diagnosi di cheratite pseudodendritica infettiva cronica può essere fatta mediante coltura, test di anticorpi fluorescenti diretti o reazione a catena della polimerasi (324). Questi ultimi due metodi sono stati segnalati come più sensibili (324). Gli agenti antivirali sono solitamente efficaci contro il processo., Foscarnet per via endovenosa è stato usato con successo per controllare la cheratite pseudodendritica infettiva cronica; tuttavia, l’interruzione della terapia è stata associata a recidiva (323). Per i pazienti con cheratite pseudodendritica infettiva cronica, il dolore è una caratteristica prominente e la gestione del dolore è in genere la questione più importante. Altre complicazioni di HZO includono blefarite, congiuntivite, neuropatia ottica ischemica, encefalite e una sindrome da dolore cronico post-infettivo, nevralgia post-erpetica (29.325).,
In popolazioni appropriate, l’HZO in un giovane può essere un marker per l’infezione da HIV (326-328), anche senza altre manifestazioni di HIV. Nei pazienti immunocompetenti, l’HZO può essere trattato con successo con aciclovir orale (329). La dose più comunemente usata è 800 mg cinque volte al giorno. Nei pazienti immunocompromessi, il trattamento iniziale è spesso con aciclovir per via endovenosa alla dose di 500 mg/M2 ogni otto ore seguito da una terapia di mantenimento orale di 800 mg da tre a cinque volte al giorno (29). Questa forma di terapia diminuisce l’incidenza degli effetti collaterali oculari.,
Agenti alternativi per HZO includono valaciclovir e famciclovir, che hanno il vantaggio di dosaggi meno frequenti (330). Valaciclovir, un estere L-valina di aciclovir, ha dimostrato di avere un’eccellente biodisponibilità orale e un’efficacia simile all’aciclovir rispetto alle complicanze oculari di cheratite, uveite ed episclerite, tempo di guarigione della lesione e dolore per i pazienti con HZO (331). Famciclovir (Famvir) è un profarmaco orale di penciclovir, un analogo nucleosidico deossigaunosina, con eccellente biodisponibilità (332)., La biodisponibilità di penciclovir (dopo somministrazione orale di famciclovir) è del 77% rispetto alla biodisponibilità orale di aciclovir del 10-20% (332). Dopo fosforilazione da parte di timidina chinasi virali e cellulari, il penciclovir trifosfato inibisce la sintesi del DNA virale (332). Penciclovir viene eliminato nelle urine, richiede un aggiustamento della dose per i pazienti con malattia renale e ha un eccellente profilo di sicurezza., Gli effetti collaterali includono mal di testa (frequenza simile come placebo), disagio addominale, elevati livelli sierici di lipasi e iperbilirubinemia, tuttavia, non ci sono stati casi di porpora trombotica trombocitopenica (TTP) o la sindrome emolitica uremica (HUS), come è stato un problema con valacyclovir a dosi di 2 grammi qid, molto maggiore di 1 grammo tid dose utilizzata per HZO. Nei pazienti che non rispondono ad aciclovir o famciclovir può essere preso in considerazione l’uso di foscarnet per via endovenosa per induzione e mantenimento.