US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
Vi è una crescente evidenza che numerose allergie indotte da farmaci non sono mediate dal ruolo patogeno dell’immunoglobulina E allergene-specifica (IgE). Il caso di tali reazioni non mediate da IgE o pseudoallergiche è proposto sulla base del meccanismo di attivazione dei mastociti e dei basofili. I sintomi pseudoallergici possono assomigliare a quelli di una vera allergia ma sono causati dal rilascio di istamina dai mastociti cutanei., Gli oppioidi orali e iniettabili sono tra i farmaci che causano questi sintomi, ma i sintomi potrebbero non essere dovuti a una vera allergia. Pertanto, nei pazienti che mostrano queste reazioni, è importante scegliere un farmaco alternativo sicuro. Ricorda che la maggior parte dei pazienti che dicono di essere allergici a un oppioide hanno sperimentato solo un effetto collaterale che è stato erroneamente classificato come allergia. I dati pubblicati suggeriscono che ben nove pazienti su 10 etichettati con un’allergia agli oppioidi non hanno una vera allergia.,1 D’altra parte, i pazienti che sono considerati allergici a un oppioide presentano una seria sfida per i medici perché il dolore non è sempre controllato con alternative nonopioidi come i FANS. Questo articolo discute brevemente la vera allergia agli oppioidi contro la pseudoallergia, gli effetti collaterali degli oppioidi e le opzioni alternative per controllare il dolore.
Sintomi di allergia
Tutti gli oppioidi, in particolare i composti naturali e semisintetici, causano reazioni allergiche. Codeina, morfina e meperidina sono i principali oppioidi che causano la maggior parte delle reazioni di tipo allergico., Sebbene alcuni dei sintomi assomiglino a quelli di una vera allergia, sono in realtà sintomi di pseudoallergie causate dal rilascio endogeno di istamina dai mastociti, che è anche considerato un effetto farmacologico. Questi sintomi includono arrossamento, prurito, starnuti, orticaria, sudorazione, esacerbazione dell’asma e bassa pressione sanguigna e il loro verificarsi dipende dalla concentrazione di oppioidi nei mastociti. Una vera allergia agli oppioidi è rara e sembra essere mediata dalle IgE o mediata dalle cellule T., I sintomi di una vera allergia agli oppioidi includono orticaria, eruzione maculopapulare, eritema multiforme, eruzione pustolosa, ipotensione grave, broncospasmo e angioedema.1,2
Classificazione degli oppioidi
Esistono tre diverse classi chimiche di oppioidi. Essi sono i seguenti:
• Fenantreni-codeina, idromorfone, levorfanolo, morfina, ossicodone, idrocodone e pentazocina.
• Fenilpiperidina me meperidina e fentanil.
• Fenileptano meth metadone e propossifene.
Spesso, un paziente allergico a un oppioide di una classe (ad es.,, morfina, un fenantrene) può essere trattato con un agente di un’altra classe (ad esempio, metadone, un fenileptano) senza sensibilità crociata. Anche se il rischio di sensibilità crociata è estremamente basso, i pazienti che mostrano una vera reazione allergica a uno degli analgesici oppioidi devono essere monitorati attentamente se viene sostituito un agente di un’altra classe. Ad esempio, gli anticorpi IgE isolati da un paziente allergico alla morfina sono stati in grado di legarsi al fentanil. Gli anticorpi della morfina hanno anche mostrato una certa reattività con metadone e meperidina.,2
Diagnosi di allergia agli oppioidi
È importante distinguere tra pazienti non allergici e allergici. Se la natura e la causa della reazione non sono chiare, la somministrazione di oppioidi non deve essere sospesa. Nel caso in cui la reazione sia correlata agli oppioidi, le informazioni dalla storia medica del paziente possono essere utilizzate per scegliere un oppioide più sicuro. Ad esempio, se il paziente è stato in grado di tollerare altri oppioidi, può dare un indizio su una nuova scelta narcotica. Altri punti utili possono essere i sintomi, il cibo e altri farmaci che il paziente ha assunto prima della reazione., La revisione delle cartelle cliniche di un paziente e del profilo del farmaco può essere utile nella diagnosi. Normalmente, i livelli di IgE totali elevati durante la reazione allergica acuta suggeriscono una vera allergia, ma le IgE potrebbero anche essere elevate per ragioni non correlate all’allergia ai farmaci.1,3
Sono stati sviluppati test per IgE a oppioidi specifici, ma non sono facilmente disponibili. Il test cutaneo è stato suggerito prima che un oppioide strutturalmente non correlato venga utilizzato in un paziente con una grave reazione oppioide.4 Tuttavia sono stati documentati risultati falsi positivi dovuti al rilascio di istamina farmacologica con codeina, morfina e meperidina., Se i metodi di cui sopra per determinare se una reazione è una vera reazione allergica non producono risultati soddisfacenti, il paziente deve essere indirizzato a un allergologo o immunologo per ulteriori lavori.
Effetti avversi vs allergia e loro gestione
I pazienti devono sempre essere informati e istruiti sui possibili effetti collaterali degli oppioidi e monitorati per gli effetti collaterali avversi su base regolare. Alcuni degli effetti collaterali più comuni degli oppioidi sono costipazione, secchezza delle fauci, nausea, vomito e confusione mentale., Le reazioni di rilascio di istamina sono considerate sia un sintomo di pseudoallergia che un effetto negativo.
La maggior parte dei pazienti che assumono oppioidi su base cronica svilupperà costipazione, un effetto collaterale di tutti gli oppioidi medi cioè, mediato dal recettore degli oppioidi con meccanismi sia centrali che periferici (diminuzione della motilità gastrointestinale). La migliore linea d’azione è prescrivere un emolliente delle feci (psillio o docusato) e istruire il paziente nell’uso di uno stimolante o di un clistere secondo necessità, al momento della prescrizione originale di oppioidi., Alcuni pazienti possono richiedere lassativi giornalieri, regolarmente programmati o terapia intestinale.5 Un altro effetto indesiderato molto comune è la secchezza delle fauci. Sorsi regolari di acqua, saliva artificiale o caramelle dure dolcificate con sorbitolo (che contrasta anche la stitichezza) possono aiutare ad alleviare la secchezza delle fauci.
È stato riferito che nella pratica clinica, circa il 30% al 60% dei pazienti che ricevono terapia con oppioidi svilupperà nausea e/o vomito all’inizio, ma svilupperà tolleranza entro cinque-10 giorni., È importante notare che il dolore, insieme all’ansia ad esso associata, può causare nausea indipendente dalla terapia con oppioidi. Si ritiene generalmente che parte dell’effetto possa provenire dalla stimolazione dei recettori oppioidi nella zona di innesco del chemocettore nel midollo. Se l’effetto è correlato al recettore, ci si aspetta che dosi equianalgesiche di diversi oppioidi producano la stessa quantità di nausea. I pazienti che iniziano una terapia a lungo termine con oppioidi, e in particolare quelli con una storia di nausea e/o vomito con oppioidi, devono avere accesso agli antiemetici profilattici., Gli antiemetici più preferiti sono metoclopramide 10 mg o pro clorperazina 10 mg ogni quattro-sei ore, se necessario. Se la nausea non è adeguatamente controllata con antiemetici predosi e il paziente non sviluppa tolleranza, può essere necessaria una via alternativa di somministrazione o analgesico.3,6
Tossicità da oppioidi
Ci sono diversi sintomi e condizioni, come confusione, agitazione, difetti visivi, sogni vividi o incubi e allucinazioni visive e uditive, che possono essere dovute alla tossicità da oppioidi., Questi sintomi differiscono da paziente a paziente e dipendono dalla dose di oppioidi, dalla risposta al dolore, dalla velocità di titolazione della dose, dai farmaci concomitanti e dalla funzionalità renale ed epatica. La tossicità da oppioidi può essere gestita somministrando un’adeguata idratazione, trattando acutamente l’agitazione, riducendo la dose dell’oppioide o passando a un’altra.4
Un altro problema importante è la tolleranza farmacologica, definita come un calo del sollievo dal dolore con l’aumento della dose di oppioidi., In alcuni casi, non è chiaro se la mancanza di risposta all’analgesico sia dovuta alla tolleranza, alla progressione della malattia, alla non conformità o a un dosaggio inappropriato. In ogni caso, il passaggio a un altro oppioide può fornire una migliore analgesia, sebbene non vi sia alcuna prova che un oppioide sia più efficace di un altro.7
Scelta di un analgesico
In pazienti con anamnesi di reazioni di tipo allergico agli oppioidi come vampate di calore, prurito, sudorazione, orticaria e/o ipotensione lieve, la dose di oppioidi deve essere ridotta e deve essere somministrato contemporaneamente un antistaminico., Le reazioni pseudoallergiche sembrano essere una funzione della dose e della potenza degli oppioidi; pertanto, un oppioide di potenza superiore può essere utile, ma deve essere somministrato a una dose e una velocità inferiori. Nel caso in cui sia necessario un oppioide, è possibile selezionare un oppioide in una classe strutturale diversa; tuttavia, il paziente deve essere monitorato attentamente.3
Se un paziente è etichettato come allergico alla codeina o alla morfina, i medici potrebbero voler utilizzare un oppioide sintetico come la meperidina o il fentanil., Questi farmaci hanno degli svantaggi; la meperidina è di breve durata d’azione ed è associata ad effetti avversi del sistema nervoso centrale (SNC), come le convulsioni, anche in pazienti con buona funzionalità renale. Il fentanil è una potente alternativa alla morfina, ma non è disponibile in compresse o capsule e alcuni pazienti mostrano una reazione sotto il cerotto fentanil. Sia il metadone che il levorfanolo devono essere dosati con cautela. La loro emivita lunga può causare l’accumulazione della droga e CNS e depressione respiratoria con il dosaggio ripetuto., Tramadol non è un’opzione per i pazienti allergici a qualsiasi oppioide; è controindicato, secondo le informazioni di prescrizione. Propoxifene e codeina non sono raccomandati, a causa della scarsa efficacia. La pentazocina deve essere evitata a causa di effetti indesiderati psichiatrici (ad es. disforia).1,3
Il più delle volte, un sostituto per la morfina o un altro oppioide non è necessario perché il paziente ha sperimentato un effetto collaterale piuttosto che una reazione allergica., Per i pazienti con una storia di reazione di tipo allergico, le opzioni includono un nonopioide o un oppioide scelto con cura, ma devono essere considerati rischi e benefici. Il dolore da lieve a moderato può essere meglio alleviato dal paracetamolo o da un FANS. Molti FANS, oppioidi e analgesici adiuvanti richiedono un aggiustamento del dosaggio negli anziani, nei quali la funzionalità renale o epatica può essere compromessa.3,7
Considerazioni sul dosaggio degli oppioidi
1. Con l’aumento delle dosi, il centro respiratorio può diventare meno sensibile all’anidride carbonica, con conseguente depressione respiratoria., Una diminuzione della frequenza respiratoria è spesso preceduta da gravisedazione. Il rischio di depressione respiratoria è aumentato da dosi eccessive (cioè dosi superiori a quelle necessarie per alleviare il dolore) o dosi somministrate quando non c’è dolore.Gli oppioidi devono essere titolati contro il dolore per mantenere la depressione respiratoria al minimo. Gli antagonisti narcotici puri (ad es. naloxone, naltrexone) invertono la depressione respiratoria. La sedazione improvvisa e severa precede spesso la depressione respiratoria ed è un segnale di avvertimento per ridurre la dose o aumentare l’intervallo di dosaggio.6,7
2.,La sedazione è molto comune durante i primi giorni di somministrazione di oppioidi e al successivo aumento della dose, ma spesso si risolve rapidamente. La sedazione è sinergizzata dall’uso concomitante di altri farmaci con effetti depressivi del SNC (ad esempio antidepressivi, anticonvulsivanti e rilassanti muscolari scheletrici).
3. L’interruzione brusca o la diminuzione significativa del dosaggio di oppioidi in tutti i consumatori cronici di oppioidi precipiteranno un certo grado di astinenza. I sintomi comuni includono irrequietezza, lacrimazione, rinorrea, sbadigli, sudorazione, brividi, mialgia e midriasi., Altri sintomi che possono svilupparsi includono irritabilità, ansia, mal di schiena,dolori articolari, debolezza, crampi addominali, insonnia, nausea, anoressia, vomito, diarrea o aumento della frequenza respiratoria o cardiaca.Un’adeguata idratazione e supporto nutrizionale contribuiscono a rendere il paziente confortevole e a ridurre la morbilità causata dal vomito e dalla disidratazione.6
Il ruolo del farmacista
I farmacisti hanno l’opportunità di intervenire e identificare i pazienti con questi problemi pseudoallergici o allergici veri., Possono avere un ruolo importante nel garantire l’accesso del paziente ai farmaci antidolorifici, nonché nel monitoraggio di allergie, effetti collaterali e interazioni. Mentre l’erogazione di farmaci, il farmacista può anche raccogliere e valutare le informazioni sulla farmacoterapia e consultare i pazienti circa i loro farmaci per il dolore e il risultato. È anche importante che i farmacisti conoscano abbastanza la gestione del dolore, le allergie, le pseudoallergie e gli effetti collaterali per distinguere i pazienti allergici da quelli non allergici., La conoscenza e la partecipazione del farmacista nei team di gestione del dolore non è solo una necessità per migliorare la qualità della vita del paziente, ma anche una risorsa di informazioni sui farmaci per gli altri membri del team medico.
1. Drugs and Therapy Bulletin presso l’Università della Florida. 2004;18:1-4.
2. Molte persone pensano di essere allergiche agli oppioidi. Lettera del farmacista / Lettera del prescrittore. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Analgesici orali per dolore acuto non specifico. Am Fam Medico. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Sensibilità agli oppiacei: caratteristiche cliniche e ruolo del prick test cutaneo. Allergia da Clin Exp. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, Marrone GR. Valutazione farmacista di allergie ai farmaci. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. Uso di oppioidi a lunga durata d’azione per la gestione del dolore cronico. NOI Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Granchi. Allergia narcotica. P & T. 1996; 21: 250-252.
Per commentare questo articolo, contattare [email protected].