Panniculitides di particolare interesse per il reumatologo

Soprattutto-del setto panniculitides

Soprattutto-del setto panniculitides senza vasculite

Eritema nodoso

Eritema nodoso (IT) è la più comune forma clinica di pannicolite. Nei bambini, fino all’età di 12 anni, il rapporto tra donna e uomo è approssimativamente uguale, mentre negli adulti si verifica da tre a sei volte più spesso nelle donne, di solito nella seconda e terza decade di vita., IT tipicamente si manifesta con l’insorgenza improvvisa di più noduli rossi infiammatori, cutanei e sottocutanei dolorosi, che possono assumere un aspetto profondo livido mentre svaniscono e placche che formano coalescenza. La posizione più comune sono le superfici anteriori e laterali degli arti inferiori, sebbene le superfici estensori dell’avambraccio, delle cosce e del tronco possano anche essere interessate (Fig. 3 bis). Sintomi sistemici come febbre di basso grado, affaticamento, malessere, artralgia, sono presenti in oltre il 30% dei casi., Le lesioni non ulcerano mai e si risolvono spontaneamente senza lasciare cicatrici in circa due-otto settimane . Attualmente, si ritiene che EN migrans, pannicolite migratoria nodulare subacuta e EN cronica siano varianti cliniche che possono essere incluse nello spettro di EN .

EN è stata considerata una reazione di ipersensibilità di tipo tardivo a diversi stimoli antigenici. Le principali eziologie sono riportate nella Tabella 1 e possono variare a seconda della regione geografica., L’infezione da streptococco è una causa frequente di questa pannicolite in tutto il mondo, specialmente nei bambini; altri potenziali agenti infettivi sono rappresentati dal virus di Epstein-Barr, dal Citomegalovirus, da Yersinia spp., Micoplasma, Clamidia, Istoplasma e Coccidioides. A causa dell’elevata prevalenza della tubercolosi in Brasile, Mycobacterium tuberculosis può essere il fattore più importante in EN nel nostro paese., Farmaci come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), contraccettivi orali, agenti terapeutici “biologici” (adalimumab, infliximab, imatinib, inibitori BRAF e modulatori del checkpoint immunitario) e antibiotici , oltre a un ampio gruppo di condizioni, che includono sarcoidosi, gravidanza, malattie autoimmuni, tumori maligni (principalmente malattia di Hodgkin) e enteropatie (morbo di Crohn e colite ulcerosa) possono portare a EN secondaria . Nel frattempo, quasi la metà dei casi sono classificati come aventi idiopatica EN .,

EN è il paradigma delle panniculitidi prevalentemente settali senza vasculite, sebbene possano verificarsi emorragie all’interno dei piccoli vasi. La composizione dell’infiltrato infiammatorio nei setti varia con l’età della lesione. Nelle prime lesioni, i neutrofili radi sono visti disposti interstizialmente e alla periferia dei lobuli grassi, insieme ad alcuni macrofagi schiumosi., Le lesioni completamente formate sono caratterizzate da fibrosi settale, tessuto di granulazione, linfociti e istiociti, molti dei quali multinucleati . La visualizzazione dei cosiddetti “granulomi radiali di Miescher”, aggregazioni nodulari di istiociti e neutrofili che circondano radialmente i piccoli vasi sanguigni, è piuttosto caratteristica nella valutazione istopatologica (Fig. 3 ter). I lobuli grassi sono notevolmente ridotti di dimensioni.

Al contrario, eritema nodoso leprosum (ENL) è una complicanza comune immuno-mediata della lebbra lepromatosa, che si verificano in circa il 50% di questi pazienti., L’istologia delle lesioni ENL mostra un intenso infiltrato perivascolare di neutrofili in tutto il derma e sottocute in un pattern lobulare spesso associato a vasculite . Tuttavia, il granuloma dei macrofagi senza infiltrazione dei neutrofili si verifica fino al 35% dei pazienti. Gli istiociti schiumosi contenenti un gran numero di bacilli acido-veloci, noti come cellule di Virchow, sono spesso osservati nelle lesioni ENL, come nella lebbra lepromatosa .

Nodulo reumatoide

Quasi un terzo dei pazienti con artrite reumatoide presenta lesioni cutanee correlate alla malattia, 98.,3% dei quali sono noduli reumatoidi (RNs). La RNs si sviluppa in pazienti con artrite reumatoide di lunga data (AR) e un punteggio di attività della malattia più alto rispetto ai pazienti senza lesioni cutanee. La positività del fattore reumatoide è rilevata nel 75% di essi. Questi noduli si trovano comunemente sulle articolazioni interfalangee metacarpofalangee e prossimali, sul processo olecrano e sull’ulna prossimale; meno frequentemente sono colpiti i palmi, il dorso delle mani e, nei pazienti costretti a letto, l’occipite e l’ischio., I RNS sono spesso asintomatici, persistenti, fermi e mobili nei piani sottocutanei, caratteristiche che li rendono distinguibili dai mimickers RNs, per lo più noduli di tenosinovite e borsite, che sono più morbidi, comprimibili e dolorosi nella maggior parte dei casi .

Gli RN hanno un aspetto istologico distintivo, risultante da un processo granulomatoso immuno-mediato che coinvolge il derma più profondo e si estende nei setti del grasso sottocutaneo., Presentano una palizzata ben definita di istiociti allungati attorno alla degenerazione centrale del collagene, con un accumulo intensamente eosinofilo di fibrina al centro del granuloma. La fibrosi estesa è prominente nelle vecchie lesioni. La nodulosi reumatoide accelerata, un fenomeno che è stato osservato non solo nei pazienti in terapia con metotrexato, ma anche durante il trattamento con azatioprina, leflunomide, infliximab ed etanercept rivela gli stessi risultati istopatologici di RNs . La diagnosi differenziale istopatologica viene effettuata con granuloma sottocutaneo annulare e necrobiosi lipoidica.,

Morfea profonda

La morfea, o sclerodermia localizzata, è una rara malattia fibrosante della pelle derivante da infiammazione e deposizione di matrice extracellulare ricca di collagene . Quando i cambiamenti sclerotici si estendono oltre il derma per coinvolgere il tessuto sottocutaneo, la fascia o il muscolo superficiale, ci riferiamo alla variante profonda della morfea circoscritta (precedentemente nota come morfea sottocutanea o morphea profunda). Al contrario, quando c’è un coinvolgimento esclusivo della fascia profonda, la classificazione come fascite eosinofila o sindrome di Shulman è più appropriata ., Clinicamente, la morfea profonda appare sotto forma di placche indurite o noduli, spesso localizzati nella parte superiore del tronco vicino alla linea mediana e agli arti inferiori (Fig. 4 bis). La pelle sovrastante può sentirsi indurito e aderente ai tessuti sottostanti; tuttavia, segni infiammatori acuti, come edema ed eritema, sono raramente osservati . La presenza di sclerosi profonda, in alcuni casi perineurale, può spiegare la presenza di dolore .

La morfea e la sclerosi sistemica non possono essere differenziate mediante esame istopatologico., Nelle fasi iniziali, la morfea profonda mostra infiltrazione perivascolare nel derma reticolare che è prevalentemente linfoplasmacitica, sebbene gli eosinofili si trovino in un terzo degli esemplari, con cellule endoteliali gonfie e fasci di collagene ispessiti (Fig. 4 ter). La morphea tardiva è caratterizzata da una densa sclerosi del collagene, che produce setti ispessiti e obliterazione del lobulo grasso. Si possono anche osservare cambiamenti lipomembranosi ., D’altra parte, la formazione di noduli fibrosi nell’ambito di sclerodermia sistemica e morfea consiste istologicamente di regioni mid dermiche di tessuto fibroso e cellule infiammatorie con aumento della mucina e diminuzione delle fibre elastiche, indistinguibili dai cheloidi .

Principalmente-panniculitidi settali con vasculite

Poliarterite nodosa cutanea

La poliarterite nodosa (PAN) è una vasculite necrotizzante sistemica che si rivolge prevalentemente alle arterie muscolari di piccole e medie dimensioni., Nei pazienti adulti, è più comune nel sesso maschile e l’età media alla presentazione è di 33 (19-71) anni. Entrambi i sessi sono ugualmente colpiti nei bambini e l’età media all’inizio della malattia è di 11 (2-16) anni . I percorsi che portano all’infiammazione necrotizzante dei vasi sanguigni non sono ancora stati completamente svelati. I meccanismi immunologici sembrano svolgere un ruolo rilevante nella patogenesi della PAN. La maggior parte dei casi sono idiopatici; tuttavia, sono stati identificati diversi trigger., L’infezione da virus dell’epatite B (HBV) è la più comune ed è ben noto che i pazienti con PAN correlato all’HBV hanno una malattia più grave, anche se la sua comparsa è in gran parte diminuita a causa della vaccinazione diffusa . PAN può anche essere associato a neoplasie maligne e altri agenti infettivi, come lo streptococco β-emolitico di gruppo A.,

Le manifestazioni più comuni sono porpora palpabile e noduli sottocutanei rosso-viola situati principalmente sugli arti inferiori; tuttavia, possono anche includere livedo racemosa, ulcere necrotiche “perforate”, atrofie blanche e, infine, cancrena di cifre, specialmente nei bambini (Fig. 5 bis). La PAN cutanea (C-PAN), nota anche come arterite cutanea dal 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference, è una forma speciale della malattia limitata alla pelle., Nonostante le frequenti recidive, l’arterite cutanea ha un decorso più benigno, sintomi costituzionali più lievi e manifestazioni extra-cutanee, che includono artrite, dolore muscolare e neuropatia periferica, limitate alla stessa area con lesioni cutanee sovrastanti .

La biopsia cutanea è estremamente utile per una diagnosi definitiva. L’arterite cutanea consiste in una vasculite necrotizzante che colpisce le arterie di piccole e medie dimensioni all’interno del derma profondo o nei setti del tessuto adiposo sottocutaneo. La degenerazione fibrinoide coinvolge tutti gli strati della parete vascolare e viene rilevata la rottura della lamina elastica interna (Fig. 5 ter)., I cambiamenti istologici possono essere suddivisi in quattro fasi (acuta, subacuta, riparativa e guarita), con una transizione da un infiltrato prevalentemente neutrofilo a linfocitico nelle fasi subacuta e riparativa. Quindi, i lumi vascolari diventano occlusi dai trombi di fibrina con neovascolarizzazione perivascolare nelle fasi guarite . La colorazione diretta dell’immunofluorescenza può mostrare depositi di C3 e IgM all’interno dei vasi nelle lesioni . La vasculite nodulare e la tromboflebite sono considerate diagnosi differenziale istopatologica.,

Pannicoliti principalmente lobulari

Pannicoliti principalmente lobulari senza vasculite

Pannicolite gottosa

La pannicolite gottosa rappresenta una manifestazione estremamente rara di gotta, caratterizzata dalla deposizione di cristalli di urato monosodico nell’ipoderma lobulare. La fisiopatologia è attualmente poco conosciuta e il livello di acido urico sierico non deve essere elevato al suo sviluppo . La pannicolite gottosa può precedere, appare in concomitanza o anni dopo l’espressione clinica articolare della gotta topica., All’esame fisico, i pazienti presentano noduli o placche sottocutanee indurite, eritematose e irregolari, spesso dolorose, che possono ulcerare e drenare liquido sieroso o opaco. Le lesioni si trovano prevalentemente sugli arti inferiori, sebbene possano essere osservate sugli arti superiori, sul tronco, sui glutei e sul cuoio capelluto . La biopsia cutanea rivela depositi eosinofili amorfi nel derma profondo e nel tessuto sottocutaneo circondati da una reazione granulomatosa con macrofagi e molte cellule giganti multinucleate., I cristalli di urato che causano la pannicolite lobulare mostrano una forma aghiforme e sono doppiamente rifrangenti sotto luce polarizzata .

Pannicolite post-steroidea

Questa è una pannicolite molto rara descritta principalmente nell’infanzia, ma anche nella prima età adulta, da uno a 10 giorni dopo la cessazione della terapia con corticosteroidi sistemici. È stato suggerito che un’improvvisa diminuzione o il ritiro di alte dosi di corticosteroidi per via orale o endovenosa può causare un aumento del rapporto tra acidi grassi saturi e insaturi, portando alla formazione di cristalli., I noduli tendono ad apparire in quelle aree soggette ad accumulo di grasso durante la terapia steroidea come le guance, mascella, braccia e tronco, anche se è stato riportato anche sulle gambe. Di solito non ci sono sintomi generali .

I reperti istopatologici caratteristici consistono in pannicolite lobulare senza vasculite, con stretti filamenti a forma di ago in disposizione radiale all’interno del citoplasma di istiociti, cellule giganti multinucleate e la grande maggioranza delle cellule adipose., Le fessure a forma di ago rappresentano immagini negative di cristalli di trigliceridi disciolti durante la lavorazione dei tessuti. Queste caratteristiche si vedono anche nello sclerema neonatorum e nella necrosi del grasso sottocutaneo del neonato. Le lesioni generalmente regrediscono in settimane o mesi anche senza alcun trattamento, lasciando iperpigmentazione residua. Se l’ulcerazione si verifica in fase avanzata, può essere indicata la ripresa della terapia steroidea e quindi deve essere programmata una diminuzione più lenta e graduale della dose .,

Lupus panniculitis

Lupus panniculitis (LEP), noto anche come lupus eritematoso profondo, colpisce circa il 2% dei pazienti con diagnosi di lupus eritematoso . Può anche apparire in concomitanza con lupus eritematoso discoide o lupus eritematoso cutaneo subacuto (sulla pelle sovrastante o altrove), nonché un fenomeno isolato . Lo sviluppo di LEP dopo una lesione all’area, come la vaccinazione HPV, il trauma precedente e il sito di iniezione di adalimumab – un anticorpo monoclonale umano al fattore di necrosi tumorale (TNF)-α – è stato precedentemente descritto .,

C’è una predilezione per il sesso femminile. L’età media al momento della diagnosi varia da 28,5 a 32,9 anni in diverse serie di casi. In circa due terzi dei pazienti, le lesioni si trovano sulla testa, principalmente sulle guance e sul cuoio capelluto. LEP coinvolge prevalentemente la parte prossimale quando colpisce gli arti (Fig. 6 bis). L’aspetto laterale delle braccia, il tronco, compresi i seni e le natiche sono comunemente colpiti ., Si presenta clinicamente come noduli sottocutanei profondi e placche infiltrate da eritematose a violacee, che occasionalmente ulcerano e spesso si risolvono lasciando aree depresse . A volte è stata riportata una configurazione lineare del LEP, specialmente nei bambini e negli adolescenti . Le anomalie sierologiche includono anticorpi antinucleari, di solito a bassi titoli, anti-DNA a doppio filamento e anti-antibodies-anticorpi .

I reperti istopatologici comprendono un infiltrato linfoplasmacitico prevalentemente lobulare, la presenza di follicoli linfoidi nel tessuto sottocutaneo e necrosi del grasso ialino (Fig. 6 ter)., Cambiamenti epidermici e dermici tipici del lupus eritematoso discoide, tra cui atrofia epidermica, tamponamento follicolare, alterazione vacuolare, ispessimento della membrana basale e deposizione di mucina sono osservati in circa la metà a due terzi dei pazienti in diverse serie di casi. Un test di banda lupus positivo può essere utilizzato per supportare una diagnosi di LEP. Il deposito immunitario predominante in immunofluorescenza diretta è IgM, e C3 e IgG sono visti nella metà dei casi .,

La diagnosi differenziale più fastidiosa di LEP è il linfoma a cellule T simile alla pannicolite sottocutanea, un sottotipo di linfoma non-Hodgkin che presenta noduli, solitari o multipli, o placche profondamente sedute che coinvolgono principalmente le gambe, le braccia e il tronco, che lasciano aree di lipoatrofia dopo la regressione. I sintomi sistemici, come febbre, affaticamento e perdita di peso sono comuni., Sebbene i noduli linfoidi con centri germinali all’interno delle cellule adipose non siano patognomonici di LEP, sono particolarmente utili poiché la loro comparsa non è osservata nei casi di linfoma sottocutaneo, mentre in entrambe le entità sono stati descritti il rimming dei lobuli grassi da parte dei linfociti e l’invasione vascolare da parte dei linfociti atipici., L’immunoistochimica è ancora più utile nel riconoscere il linfoma a cellule T simile alla pannicolite sottocutanea, rivelando un fenotipo citotossico a cellule T costituito da cellule linfoidi CD3-positive, CD8-positive, CD4-negative, coesprimendo le proteine citotossiche granzyme B, TIA-1 e perforina . Sebbene raro, i reumatologi dovrebbero essere anche consapevoli di questa neoplasia, poiché esiste un caso di linfoma a cellule T simile alla pannicolite sottocutanea in un paziente che riceve etanercept per l’artrite reumatoide .,

Panniculite in dermatomiosite

La panniculite è una scoperta usuale in entrambe le forme giovanili e adulte di dermatomiosite. È caratterizzato da un infiltrato lobulare composto da linfociti e plasmacellule., Un certo grado di pseudomembranoso modifiche, che si riferisce a pseudocystic interamente foderato con eosinofila membrane in aree di necrosi grassa, può essere visto in un gran numero di panniculitides, oltre che per i casi relativi alla dermatomiosite, tra cui: sclerosante pannicolite, LEP, eritema induratum (EI), necrobiosi lipoidica, traumatica pannicolite, del pancreas panniculite e del tessuto sottocutaneo sarcoidosi. Ci sono rapporti di sovrastante cambiamento vacuolare dermico-epidermico e aumento della deposizione di mucina nella pannicolite associata a dermatomiosite simile a LEP .,

Pannicolite lobulare neutrofila

Il termine pannicolite neutrofila (lobulare) si riferisce ai risultati istopatologici condivisi da una varietà di disturbi cutanei e sistemici, che includono pannicolite pustolosa associata a RA, pannicolite pancreatica, pannicolite da carenza di α1-antitripsina, sindrome dolce sottocutanea e pannicolite fittizia . La forma più comune di pannicolite che si verifica nell’impostazione di RA è EN . Tuttavia, in questi pazienti sono stati riportati anche rari casi di pannicolite lobulare neutrofila., L’eruzione cutanea si manifesta come noduli eritematosi teneri sulla parte inferiore delle gambe in cui l’eventuale ulcerazione e lo scarico di materiale purulento consentono la distinzione clinica da EN (Fig. 7 bis). L’istopatologia nella pannicolite neutrofila associata a RA mostra necrosi grassa e polvere neutrofila nel tessuto sottocutaneo con fibrosi circostante (Fig. 7 ter).

Vemurafenib e dabrafenib sono stati recentemente approvati per il trattamento di pazienti con melanoma non resecabile o metastatico con mutazione BRAF V600E. Diversi casi di pannicolite indotta da inibitori di BRAF sono stati riportati entro 7 giorni a 16 mesi dall’inizio del farmaco., Dolore alle articolazioni e febbre sono stati associati a noduli sottocutanei teneri sugli arti superiori o inferiori, principalmente le cosce, rispettivamente nel 44 e nel 31% dei pazienti . L’indagine istopatologica ha indicato la pannicolite mista (sia settale che lobulare) in alcuni casi, ma soprattutto la pannicolite neutrofila lobulare predomina solitamente. Occasionalmente si osservano piccoli focolai di necrosi grassa e alcuni macrofagi schiumosi. Solo in pochi casi sono stati rivelati un infiltrato infiammatorio che circonda le pareti dei vasi sanguigni e lo stravaso focale degli eritrociti, così come i granulomi non necrotizzanti., La risoluzione spontanea nonostante il mantenimento della droga è possibile; tuttavia, steroidi topici o sistemici a basso dosaggio e farmaci antinfiammatori non steroidei possono essere utilizzati per il trattamento sintomatico . Allo stesso modo, la pannicolite è stata riportata come un raro effetto collaterale di inibitori specifici dell’attività della tirosina chinasi ibrutinib, con marcata attività in diverse neoplasie maligne a cellule B, e dasatinib, usato per trattare la leucemia mieloide cronica in fase cronica, blastica o accelerata che è resistente o intollerante al mesilato di imatinib .,

Principalmente-pannicoliti lobulari con vasculite

Eritema induratum

Eritema induratum (EI) ha una predominanza femminile e in genere colpisce pazienti con un certo grado di obesità e insufficienza venosa degli arti inferiori. La malattia si presenta con episodi recidivanti di noduli violacei indolori sui polpacci e sugli stinchi, ma anche sui glutei e sul tronco inferiore, soprattutto durante l’inverno., Le lesioni hanno una tendenza all’ulcerazione centrale e si risolvono spontaneamente entro pochi mesi, lasciando iperpigmentazione post infiammatoria e occasionalmente cicatrici pigmentate atrofiche (Fig. 8 bis). Non ci sono sintomi sistemici di accompagnamento .

EI si verifica come reazione immunitaria ipersensibile al Mycobacterium tuberculosis. Come altri tuberculidi, che includono licheni scrofulosorum e tuberculidi papulonecrotici, anche se estremamente raramente EI può essere indotto dal test cutaneo alla tubercolina, così come dal vaccino Bacillus Calmette–Guérin anche nei bambini. La colorazione di Ziehl-Neelsen per bacilli acido-veloci e coltura micobatterica di solito risulta negativa . Tuttavia, c’è un rapporto in cui M. marinum è stato isolato ., Le caratteristiche più sorprendenti di EI sono un derivato proteico purificato tubercolinico fortemente positivo (PPD) con un’indurimento superiore a 20 mm e clearance delle lesioni cutanee con terapia anti-tubercolosi, che si verifica entro 1-6 mesi (media, 2,1 mesi). Una volta sospettata la diagnosi, si deve ottenere una biopsia cutanea per l’esame istologico e l’analisi della reazione a catena della polimerasi per il DNA dei micobatteri .

L’analisi istopatologica rivela una pannicolite lobulare predominante, con infiammazione da lieve a moderata dei setti fibrosi vicini, che appaiono allargati., In una fase iniziale, l’infiltrato infiammatorio è composto principalmente da neutrofili, con o senza leucocitoclasi; mentre gli istiociti e i lipofagi predominano nelle lesioni completamente sviluppate. Qualche tipo di danno vascolare viene rilevato nel 90% dei casi. Il modello più comune identificato è l’infiammazione che coinvolge piccole venule del centro del lobulo grasso; tuttavia, la vasculite che coinvolge grandi vasi del setto può anche essere trovata, indipendentemente dallo stadio della lesione . Ci sono vari gradi di necrosi caseosa e coagulativa e granulomi poco sviluppati (Fig. 8 ter)., Sebbene oggigiorno la maggior parte degli autori usi indistintamente entrambi i termini, la vasculite nodulare di solito si riferisce alla variante non tubercolare di EI. C’è un caso su un uomo di 28 anni che ha sviluppato noduli dolorosi eritematosi sulla parte inferiore delle gambe, un anno dopo aver iniziato etanercept per la psoriasi. L’esame fisico e le manifestazioni istologiche erano compatibili con la vasculite nodulare. Poiché lo screening per le condizioni infettive e auto-immunitarie era negativo, lo sviluppo di questa pannicolite è stato attribuito al trattamento con inibitori del TNF-α .,

Panniculitis with crystals following etanercept injection

According to Llamas-Velasco and Requena , panniculitis with lipid crystallization within adipocytes may be seen in several disorders, including crystal-storing histiocytosis, gouty panniculitis, post-steroid panniculitis, oxalosis and subcutaneous fungal infections by mucormycosis, zygomycosis or aspergillosis., Questi autori hanno riportato il primo caso di pannicolite con cristalli indotti dall’iniezione sottocutanea di etanercept in una donna di 62 anni con psoriasi grave che ha sviluppato un nodulo eritematoso leggermente doloroso sulla pelle della parete addominale anteriore. La biopsia ha dimostrato una pannicolite per lo più lobulare con infiltrato linfocitario, venulite e granulomi con cellule giganti di tipo corpo estraneo. Piccoli cristalli disposti radialmente circondati da istiociti erano presenti all’interfaccia tra derma reticolare profondo e sottocute., Questi cristalli non sono riusciti a macchiare con acido-Schiff periodica (PAS) ed erano leggermente rifrattili sotto luce polarizzata.

> Misto (del setto e lobulare) panniculitides

Infettiva pannicolite

Infettiva pannicolite (IP) può verificarsi come una infezione primaria da inoculazione diretta, come un’estensione da un sottostante fonte di infezione o, secondariamente, via microbica diffusione ematogena con successiva infezione del tessuto sottocutaneo, indotta da batteri, micobatteri, funghi, protozoi, o virus., Questo tipo di pannicolite si manifesta spesso come noduli multipli che si trovano prevalentemente sulle estremità periferiche, simili a EN (Fig. 9 bis). Altre posizioni di coinvolgimento sono possibili come gli arti superiori, la regione glutea e la parete addominale. Tuttavia, il quadro clinico può variare da noduli infiltrati con scarico o meno a ulcere necrotizzanti a seconda dell’organismo coinvolto, della via di infezione, della risposta immunitaria dell’ospite e della durata della lesione al momento della biopsia .

Ci sono molti agenti eziologici batterici di IP., Il più comune di questi includono Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp., Mycobacterium spp. (la maggior parte dei casi di pannicolite micobatterica è causata da micobatteri non tubercolari), Actinomyces, Nocardia spp., Borrelia burgdorferi e Klebsiella spp., Quando si tratta di infezioni fungine che coinvolgono il grasso sottocutaneo, possono essere suddivisi in due tipi principali: (1) pannicolite nell’ambito di un’infezione fungina disseminata e (2) micosi sottocutanea classica (con il più importante micetoma, cromoblastomicosi e sporotricosi), introdotta nel tessuto sottocutaneo dall’ambiente tramite inoculazione. Il citomegalovirus è stato raramente riportato come agente causale; i pazienti immunocompromessi sono stati particolarmente colpiti, come nella maggior parte di questi IP ., Allo stesso modo, ci sono state segnalazioni sporadiche su organismi parassiti (Leishmania spp.; Trypanosoma cruzi; e Gnathostoma spp.) causando pannicolite .

La diagnosi è piuttosto impegnativa, non solo a causa di una presentazione clinica non specifica, ma anche a causa dei suoi risultati istologici, che possono essere indistinguibili da diversi tipi di panniculitidi. L’IP batterico deve essere fortemente considerato quando è presente un’estesa pannicolite suppurativa con infiltrato dominato dai neutrofili setto-lobulare perivascolare, lobulare o misto, che spesso si estende nel derma (Fig. 9 ter)., IP causato da micobatteri atipici o infezione fungina profonda mostra granulomi suppurativi all’interno del lobulo, che consistono in raccolte di neutrofili circondati da istiociti epitelioidi . La borreliosi è stata documentata per mostrare un quadro istologico che imita LEP e linfoma a cellule T simile alla pannicolite sottocutanea, con un denso infiltrato linfocitario del tessuto sottocutaneo con plasmacellule sparse ., Sorprendentemente, oltre alle tipiche inclusioni citomegaliche localizzate prevalentemente all’interno delle cellule endoteliali dei piccoli vasi del tessuto cellulare sottocutaneo, la biopsia cutanea delle lesioni nodulari nella pannicolite associata all’infezione da citomegalovirus può mostrare coinvolgimento del setto con abbondanti neutrofili, istiociti, cariorressi e fagocitosi dei detriti cellulari .,

Indipendentemente dal microrganismo, può essere degno di nota il danno vascolare, inclusa la vasculite necrotizzante dei piccoli vasi che coinvolge arteriole e venule e / o una microangiopatia trombotica nel derma reticolare profondo e nel grasso sottocutaneo (nelle infezioni cutanee secondarie)., È necessario un alto grado di consapevolezza clinica, poiché sono necessari ulteriori studi istologici per identificare l’agente causale in molti casi, comprese macchie speciali (Gram, acido periodico-Schiff, Ziehl-Neelsen, metenamina-argento, anticorpo anti–bacillus Calmette-Guerin); colture e tecniche diagnostiche molecolari, come la reazione a catena della polimerasi PCR, specialmente in pazienti con risposta immunitaria conservata .

Lesioni eritema nodoso-simili nella malattia di Behçet

Lesioni simili si verificano nel 22,5-45,5% dei pazienti con diagnosi di malattia di Behçet (BD) ., Le lesioni nodulari sono principalmente presenti sulla parte inferiore delle gambe, ma possono anche essere coinvolte le estremità superiori. Sono istopatologicamente simili a quelli dell’EN convenzionale in circa un terzo dei casi, mostrando un pattern di pannicolite per lo più settale e un infiltrato infiammatorio composto da neutrofili e vari numeri di linfociti e istiociti nei setti ispessiti della sottocute., Tuttavia, campioni bioptici con caratteristiche di una pannicolite lobulare o mista settale e lobulare in pattern, con gradi variabili di infiltrazione linfoistiocitica e neutrofila, e chiara evidenza di vasculite sono ancora più comuni da trovare .

Il coinvolgimento dei vasi è solitamente esteso e non limitato alle aree di grave infiammazione. Può essere sia della venulite che del tipo flebite., Quest’ultimo simula caratteristicamente C-PAN, come nella tromboflebite superficiale, e quindi deve essere chiarito in base all’indagine della fibra lamina elastica interna mediante colorazione specifica, come Verhoeff van Gieson., Anche se il sottocutaneo, muscolare vene nella parte inferiore delle gambe di solito hanno un compatto concentrica del muscolo liscio modello con un giro lumen e intimale delle fibre elastiche proliferazione a causa della persistente pressione idrostatica imitando le caratteristiche delle arterie, le fibre elastiche nello strato muscolare sono distribuiti tra il bundle muscolo liscio nelle vene, mentre le fibre elastiche sono scarsamente distribuiti in mediale strato muscolare nelle arterie . Si osserva frequentemente un grado variabile di necrosi grassa .