Discussione
Le complicanze della vertebroplastica percutanea includono fratture costali, passaggio di PMMA in posizioni indesiderate e compressione del midollo spinale da frammenti ossei retropulsati o tumori. Nei pazienti con osteoporosi grave, possono verificarsi fratture costali a causa della posizione prona e della pressione sulla parete toracica necessaria per questa procedura.,2, 4 PMMA può essere passato a diverse posizioni indesiderate, tra cui il plesso venoso lombare, arteria polmonare, spazio su disco, spazio epidurale nel canale spinale, foramina intervertebrale e regione paravertebrale. Una piccola quantità di perdite nello spazio su disco non è solitamente dannosa. Una perdita paravertebrale o perdita nel forame intervertebrale può portare a compressione del nervo, aggravamento del mal di schiena, generazione di nuovo mal di schiena o radicolopatia motoria.8, 9
Le perdite epidurali possono verificarsi più comunemente del previsto. La maggior parte di queste perdite sono subcliniche senza sintomi o segni clinici evidenti., Le perdite di solito passano inosservate a meno che non venga eseguita un’attenta CT postprocedura. Ryu et al10 hanno esaminato i loro casi di vertebroplastica percutanea e hanno trovato perdite di cemento nello spazio epidurale in 92 (26,5%) di 347 vertebre trattate in 64 (40,3%) di 159 pazienti come dimostrato dalla TC postoperatoria.
Le complicanze più gravi e indesiderate della perdita epidurale sono la debolezza motoria degli arti inferiori e disturbi urinari e delle feci., La perdita epidurale può verificarsi lungo una delle seguenti vie: la linea di frattura che si estende alla parete posteriore del corpo vertebrale, la foramina basivertebrale, il plesso venoso interno anteriore e il tratto dell’ago.10 Perdite epidurali possono facilmente verificarsi lungo il tratto dell’ago se l’ago perfora la parete mediale del peduncolo e passa attraverso il canale spinale. L’iniezione di cemento osseo con la punta dell’ago nel corpo vertebrale posteriore è stata associata a una maggiore frequenza di perdite epidurali rispetto a un’iniezione con la punta dell’ago nel corpo vertebrale anteriore.,10
Altrove è stata osservata una relazione diretta tra la quantità di PMMA iniettata e l’incidenza di perdite.10 Il riempimento completo del corpo vertebrale osteoporotico non è necessario per ottenere sollievo dal dolore da frattura. Harrington5 ha raccomandato l’uso di circa 1,5 ml di cemento da iniettare attraverso ogni peduncolo a ogni livello vertebrale e ha consigliato di non tentare di riempire completamente lo spazio spongioso vertebrale radiograficamente. Dalla nostra esperienza, la quantità di cemento osseo da iniettare è correlata alla capacità del corpo vertebrale anteriore., Per un corpo vertebrale con necrosi avascolare e una grande cavità presente all’interno di quel corpo, è necessaria una maggiore quantità di cemento osseo. È di fondamentale importanza iniettare non più cemento di quello che può essere sistemato dal corpo vertebrale anteriore e interrompere l’iniezione ogni volta che si verifica una perdita nelle vene o nella regione paravertebrale o si osserva qualsiasi flusso di cemento osseo nella parte posteriore del corpo vertebrale.
La perdita intraspinale può avvenire con approccio pedicolare unilaterale o bilaterale., Harrington5 ha ipotizzato che i tentativi di eseguire la vertebroplastica unilateralmente attraverso un singolo peduncolo aumentino il rischio di estrusione del cemento a causa dell’eccessiva pressione locale generata da tale iniezione. Lo studio di Ryu et al, tuttavia, ha rilevato che la perdita di cemento epidurale si è verificata più spesso quando il PMMA è stato iniettato tramite l’approccio bipedicolare rispetto a quando il cemento è stato iniettato tramite l’approccio unilaterale (P > .05).10
La viscosità del cemento è un fattore importante. Una consistenza pastosa è preferita a una consistenza mobile liquida., Il cemento osseo di forma mobile liquida può fluire rapidamente lungo il tratto venoso o la linea di frattura in un sito indesiderato come l’arteria polmonare o il canale spinale.
Un compressore a siringa a vite consente un’iniezione lenta e costante del cemento. Alcuni autori ritengono che l’uso di una siringa a vite aumenti la sicurezza della vertebroplastica percutanea,9 sebbene lo studio di Ryu et al abbia rilevato che l’uso di un iniettore aumentava la perdita epidurale (P = .045).,10 Può essere necessario un rilascio intermittente della pressione di iniezione per evitare un rapido flusso del cemento osseo in un sito indesiderato lungo il tratto venoso, dell’ago o della frattura. La venografia antecedente non migliora significativamente l’efficacia o la sicurezza della vertebroplastica percutanea se la vertebroplastica viene eseguita da operatori qualificati ed esperti.11 Secondo i rapporti precedenti,1, 2, 4, 5, 12 il PMMA impregnato di bario standard spesso non è sufficientemente radiopaco per essere visualizzato in modo adeguato e sicuro fluoroscopicamente durante l’iniezione., Pertanto, l’aggiunta al PMMA di tantalio sterile, tungsteno o solfato di bario, ciascuno dei quali aumenta la visibilità del cemento fluoroscopicamente, è necessaria per migliorare la sicurezza della vertebroplastica percutanea.
Alcuni autori13, 14 ritengono che le prestazioni della vertebroplastica a circa 3-4 settimane dopo una frattura aumentino la sicurezza della procedura., Si ritiene che l’intervallo intermedio consenta il consolidamento degli elementi posteriori fratturati e la coagulazione del plesso venoso in modo tale da ridurre i rischi di fuoriuscita legati all’introduzione del cemento relativamente liquido. Questa ipotesi necessita di ulteriori verifiche.,
Noi proponiamo che i seguenti fattori dovrebbero aumentare la sicurezza di vertebroplastica: (1) un’adeguata opacizzazione del cemento osseo; (2) sforzi per evitare che l’ago rottura della parete mediale del peduncolo o passando attraverso il canale spinale in quanto è avanzato nel corpo vertebrale; (3) il monitoraggio costante dell’iniezione di cemento osseo utilizzando ad alta risoluzione biplanar fluoroscopia; (4) la cessazione immediata di iniezione quando il cemento si raggiunge la parte posteriore di un quarto del corpo vertebrale; (5) iniezione di cemento osseo con il rilascio intermittente della pressione di iniezione.,
L’iniezione di cemento osseo con il paziente in anestesia locale, piuttosto che generale, è stata raccomandata per il trattamento dell’osteoporosi grave con collasso vertebrale.5 La motivazione di questa raccomandazione è che il rilevamento clinico del compromesso neurologico durante la procedura è più probabile nel paziente cosciente.
Le possibili cause di deficit neurologico dopo perdita intraspinale di cemento osseo includono effetto di massa diretto e lesioni termiche al midollo spinale o alla radice nervosa., Un recente studio con iniezione di cemento osseo in corpi vertebrali cadaverici osteoporotici ha rilevato che la temperatura al centro del cemento osseo variava da 49 ° C a 112°C e i tempi di permanenza a temperature superiori a 50°C variavano da 0 a 8 minuti.15 Pertanto, vi è il rischio di necrosi termica quando il tessuto nervoso è in contatto diretto con il cemento osseo. L’aspetto grossolano della dura madre giallastra che era in contatto diretto con il cemento osseo trovato durante l’intervento chirurgico è stato considerato un effetto termico dal chirurgo che ha eseguito l’operazione nel caso 1., La scoperta chirurgica grossolana della fibrosi intradurale e dell’adesione e i reperti microscopici della fibrosi nella membrana aracnoidea (casi 1 e 3) dovrebbero rappresentare effetti ritardati del danno termico dovuto alla vertebroplastica perché non c’era una precedente storia di apertura chirurgica della dura. I risultati microscopici di necrosi grassa con infiammazione cronica e fibrosi nella regione epidurale (caso 3) possono anche rappresentare un effetto termico tardivo.,
La decompressione chirurgica immediata con rimozione del cemento osseo dovrebbe essere utile in caso di perdita epidurale per prevenire o ripristinare nuovi deficit neurologici agli arti inferiori se la loro causa è l’effetto di massa diretto. L’esplorazione chirurgica per la rimozione del cemento osseo nello spazio epidurale anteriore, foramina intervertebrale, intraduralmente nell’aspetto anteriore del midollo spinale o mescolato con fibre nervose nella quauda equina è difficile., Sebbene sia stata riscontrata una perdita intraspinale e sia stata tentata immediatamente la laminectomia per la rimozione del cemento osseo nei casi 2 e 3, il cemento osseo era ancora presente nel canale spinale negli studi di imaging successivi.
Poiché i tempi di permanenza a temperature superiori a 50°C variavano da 0 a 8 minuti,15 la lesione termica avviene in breve tempo. Nessuno dei nostri pazienti ha ricevuto un’immediata rimozione soddisfacente del cemento osseo nella foramina intervertebrale, nello spazio epidurale o all’interno del sacco durale., Se la rimozione chirurgica immediata e soddisfacente del cemento osseo è utile per prevenire il nuovo deficit neurologico di insorgenza che si verifichi o persista, richiede ulteriori osservazioni e ulteriori prove.