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Patogenesi

La causa della GD rimane poco chiara, ma si ritiene che derivi da una complessa interazione tra background genetico (ereditarietà), fattori ambientali e sistema immunitario. Per ragioni sconosciute, il sistema immunitario produce un anticorpo che stimola la ghiandola tiroidea a produrre un eccesso di ormone tiroideo. La suscettibilità genetica alla malattia è pensata per essere poligenica., È stato riportato che la GD è associata al gene dell’antigene leucocitario umano (HLA) sul cromosoma 6p, al gene citotossico dell’antigene linfocitario T-4 (CTLA-4) sul cromosoma 2q33 e al gene della tirosina fosfatasi linfoide (PTPN22) sul cromosoma 1p13. I dati degli studi gemelli e la maggiore prevalenza di GD nei parenti di primo grado di pazienti con questa malattia rispetto ai controlli suggeriscono che circa l ‘ 80% della suscettibilità alla GD è determinata da fattori genetici (6,7).,

L’immunoglobulina stimolante la tiroide (TSI) si lega e stimola il recettore del TSH sulla membrana cellulare della tiroide con conseguente crescita delle cellule follicolari, aumento della vascolarizzazione e eccessiva sintesi e secrezione dell’ormone tiroideo. La ghiandola tiroidea mostra tipicamente infiltrazione linfocitica, con anomalia dei linfociti T e assenza di distruzione follicolare. Le cellule T attivano l’infiammazione locale e il rimodellamento dei tessuti producendo e rilasciando citochine, portando alla disregolazione delle cellule B e all’aumento della produzione di autoanticorpi., Si ritiene che uno squilibrio tra cellule T patogene e regolatrici sia coinvolto nello sviluppo della GD e nella sua gravità (8).

Gestione

Il trattamento ottimale della GD nell’infanzia rimane una questione di dibattito (9,10,11,12,13) e sono necessari studi clinici prospettici randomizzati a lungo termine per confrontare le frequenze di fallimento del trattamento e gli effetti collaterali a breve ea lungo termine delle diverse opzioni terapeutiche. Le attuali opzioni di trattamento includono farmaci antitiroidei (ATD), tiroidectomia subtotale o quasi totale e iodio radioattivo (RAI) – I131., Non esiste una cura specifica per la malattia e ogni opzione terapeutica ha complicazioni associate. La maggior parte dei pazienti viene inizialmente trattata con ATD. Tuttavia, è difficile raggiungere la conformità a lungo termine e il tasso di recidiva è elevato. La rimozione chirurgica della ghiandola tiroidea e la distruzione della ghiandola mediante trattamento RAI sono quindi spesso utilizzate come alternative. Le indicazioni per il trattamento radicale nei bambini comprendono la ricaduta dopo un appropriato ciclo di trattamento farmacologico, una mancanza di conformità da parte del paziente o dei genitori e tossicità ATD., Come in molte malattie rare, non esiste attualmente una strategia basata sull’evidenza per la gestione di questa malattia nei bambini, in contrasto con la situazione negli adulti, nei quali la malattia è più frequente (14,15). La politica di trattamento della GD varia considerevolmente all’interno e tra i paesi e dipende dalle tradizioni e dalle risorse locali, dall’età e dalle preferenze del paziente, dalle dimensioni del gozzo e dalla gravità della malattia.

Un trattamento aggiuntivo con ß bloccanti (tranne nei pazienti con asma o insufficienza cardiaca) durante le prime due settimane di trattamento può contribuire a ridurre i sintomi del paziente., Questo trattamento può essere somministrato per via orale due volte al giorno, alla dose di 2 mg / kg / die, e interrotto quando il paziente diventa eutiroideo.

Terapia ATD

La terapia ATD è generalmente raccomandata come trattamento iniziale per l’ipertiroidismo nei bambini e negli adolescenti. Gli ATD più comunemente usati sono carbimazolo e il suo metabolita attivo, metimazolo (MMI) e propiltiouracile (PTU). Questi farmaci inibiscono la sintesi dell’ormone tiroideo interferendo con la iodinazione mediata dalla perossidasi tiroidea dei residui di tirosina nella tireoglobulina., PTU può anche bloccare la conversione della tiroxina (T4) in triiodotironina (T3), mentre l’MMI non può. Sia l’MMI che la PTU sono associati a reazioni minori (rash, orticaria, artralgia, problemi gastrointestinali) in circa il 5% – 25% dei casi. La frequenza di agranulocitosi è compresa tra 0,2 e 0,5% per entrambi i farmaci e altri effetti collaterali rari ma gravi includono l’epatite indotta da farmaci e la produzione di anticorpi anti-neutrofili citoplasmatici. La vasculite anticorpo-positiva si verifica solo in casi eccezionali., Recentemente, è stato raccomandato di evitare l’uso di PTU a causa dell’alto rischio di epatite indotta da PTU e di utilizzare solo MMI (o carbimazolo) come ATD (16,17). La frequenza degli effetti indesiderati può essere dose-correlata ed è molto piccola per gli effetti indesiderati gravi in pazienti che ricevono MMI in una dose inferiore a 10 mg / die (15). Nel 90% dei pazienti (18) sono stati riportati eventi avversi alla MMI entro sei mesi dalla terapia., L’MMI è anche più efficace a breve termine della PTU (19) e presenta un grande vantaggio rispetto alla PTU in termini di conformità poiché l’MMI ha un’emivita più lunga ed è efficace se somministrato in dose singola giornaliera. La dose iniziale iniziale di MMI (o carbimazolo) è compresa tra 0,5 e 1 mg/kg/die, con una dose massima di 30 mg al giorno. Dopo due-quattro settimane, quando la secrezione di ormone tiroideo è effettivamente bloccata e i livelli di ormone tiroideo si sono normalizzati, la dose iniziale viene gradualmente ridotta del 30-50% (15)., Nessun beneficio aggiuntivo deriva dal mantenimento di una dose elevata di ATD somministrata con dosi sostitutive di levo-T4 (L-T4). Recenti studi hanno anche suggerito che la terapia ad alte dosi può essere dannosa, perché la frequenza degli effetti collaterali è dose-dipendente. Non vi è inoltre attualmente alcuna giustificazione per l’uso di L-T4 in combinazione con ATDs per aumentare i tassi di remissione (15). La remissione GD sulla terapia ATD è legata al ripristino dell’eutiroidismo piuttosto che agli effetti immunosoppressivi dei farmaci., L’ipertiroidismo stesso ha dimostrato di peggiorare l’aberrazione autoimmune e l’autoimmunità porta alla generazione di più TRAb e al peggioramento dell’ipertiroidismo. Una volta che questo ciclo è rotto dal trattamento ATD rendendo il paziente eutiroideo o da un intervento chirurgico, il paziente può sperimentare la remissione graduale della malattia (20). Per ottenere la remissione può essere necessario un uso più prolungato di ATD (almeno 2-4 anni) nei bambini rispetto agli adulti. La conformità è quindi una questione importante nella gestione di questi bambini e dovrebbe essere migliorata con strategie educative., Tuttavia, l’inibizione degli autoanticorpi ottenuti durante il trattamento è difficile da prevedere, probabilmente perché il trattamento non mira direttamente alle cellule B o agli autoanticorpi. I linfociti B sono importanti cellule che presentano l’antigene e precursori delle plasmacellule che secernono anticorpi. La deplezione temporanea dei linfociti B con l’anticorpo monoclonale rituximab può quindi ridurre o abolire efficacemente la produzione di TRAb. Sono attualmente necessari grandi studi clinici su tale trattamento (21,22).

Meno del 30% dei bambini raggiunge una remissione duratura dopo circa 24 mesi di ATD (23,24,25,26,27)., La tiroidectomia quasi totale e la terapia RAI sono le opzioni terapeutiche definitive, ma entrambe portano un alto rischio di ipotiroidismo permanente. Tuttavia, l’ipotiroidismo è preferibile all’ipertiroidismo in quanto è più facile da trattare e l’ipertiroidismo è associato a gravi morbosità come malattie cardio-vascolari e osteopenia. Sfortunatamente, mancano ancora studi randomizzati prospettici per valutare l’efficacia della terapia ATD a breve e lungo termine per aumentare il tasso di remissione nei bambini, e sono necessari ulteriori studi per aumentare la nostra conoscenza del trattamento ATD nei bambini.,

Trattamento chirurgico

La tiroidectomia totale (o quasi totale) è spesso attualmente preferita alla tiroidectomia subtotale (o parziale) per ridurre il rischio di ipertiroidismo ricorrente (11). La vascolarizzazione della ghiandola viene ridotta aggiungendo iodio all’ATD (da 5 a 10 gocce di soluzione di lugol) per una settimana prima dell’intervento chirurgico (28). La terapia sostitutiva con L-T4 deve essere iniziata entro pochi giorni dall’intervento e il paziente deve essere sottoposto a un follow-up a lungo termine., Complicazioni come ipoparatiroidismo, paralisi delle corde vocali a causa di lesioni ricorrenti del nervo laringeo e formazione di cheloidi sono relativamente rare quando l’operazione viene eseguita da un chirurgo pediatrico con una vasta esperienza e sono stimate in circa il 15%. Per i pazienti con ipertiroidismo ricorrente dopo l’intervento chirurgico, si raccomanda il trattamento con RAI perché il rischio di complicanze è più elevato per una seconda operazione (11).

Tra le opzioni radicali, la chirurgia è meno comunemente usata della RAI come scelta di prima linea ed è spesso raccomandata solo nei pazienti con un gozzo grande o con oftalmopatia., Per altri casi, tuttavia, c’è ancora qualche dibattito sul fatto che il trattamento RAI o l’ablazione chirurgica debbano essere preferiti come trattamento definitivo per la GD pediatrica (10,11).

Trattamento con iodio

Il trattamento con RAI è efficace nei bambini con ipertiroidismo dovuto alla GD e la maggior parte dei pazienti può essere trattata con successo con una singola dose orale. La dose bassa mira a curare l’ipertiroidismo senza provocare ipotiroidismo, ma il tasso di recidiva è alto. Di conseguenza, dosi più grandi (da 220 a 275 µCi/g, corrispondenti a circa 250 Gy) dovrebbero essere preferite rispetto a dosi più piccole di I131 (29)., Ipotiroidismo è probabile che si verifichi dopo il trattamento, e dosi appropriate di L-T4 devono quindi essere somministrate per tutta la vita del paziente. Se l’ipertiroidismo persiste da 3 a 6 mesi dopo la terapia, è indicato un ritrattamento con I131. Non vi è evidenza di disfunzione riproduttiva o di più alte frequenze di anomalie nella prole dei pazienti trattati (30). Tuttavia, la RAI è assolutamente controindicata durante la gravidanza e l’allattamento. La RAI deve essere evitata anche nei bambini molto piccoli a causa di un aumentato rischio potenziale di neoplasia., Le preoccupazioni per la potenziale malignità tiroidea, l’iperparatiroidismo e gli alti tassi di mortalità hanno evidenziato la necessità di un ampio studio di controllo randomizzato con follow-up a lungo termine per risolvere definitivamente questo problema (31).

Esito a lungo termine

Mentre il trattamento con ATD si traduce in remissione a lungo termine in circa il 40-60% dei pazienti adulti, meno del 30% dei bambini trattati con ATDs per una media di due anni raggiunge la remissione della durata di almeno due anni (23,24,25,26,27,32). identificazione di pazienti che richiedono ATD a lungo termine o trattamento radicale precoce., ST precedentedi conseguenza, la frequenza complessiva di recidiva dopo un primo ciclo di circa 2 anni di trattamento con ATD è più alta nei bambini che negli adulti e può raggiungere frequenze fino al 70-80%. Circa il 75% dei pazienti recidiva entro sei mesi dalla fine del trattamento farmacologico, mentre solo il 10% recidiva dopo 18 mesi., Metodi per l’identificazione di pazienti che sono improbabile che la remissione dopo il trattamento con il farmaco potrebbe migliorare notevolmente la gestione del paziente, come facilitare la udies avevano i loro limiti, ma valutato età, gozzo dimensioni, diminuzione dell’indice di massa corporea e la gravità di biochimica ipertiroidismo all’esordio, TRAb livelli all’inizio e alla fine del trattamento e la durata del trattamento medico come marcatori predittivi di GD ricaduta durante l’infanzia (23,27,33,34,35,36,37). Tuttavia, tutti questi studi tranne uno (37) erano retrospettivi e nessuno ha portato a cambiamenti diffusi nella pratica clinica., Il nostro studio prospettico (38) ha dimostrato che il rischio di recidiva dopo un primo ciclo di ATD per circa 2 anni aumenta con l’origine non caucasica, la giovane età e la gravità della malattia alla diagnosi come dimostrato da alti livelli sierici di TRAb e T4 libero (fT4). Al contrario, il rischio di recidiva è diminuito con la durata del primo ciclo di ATD poiché ogni anno aggiuntivo di trattamento è stato associato a una diminuzione del tasso di recidiva. Questi risultati evidenziano l’impatto positivo di un lungo periodo di trattamento primario ATD sull’esito per ridurre al minimo l’autoimmunità tiroidea e la recidiva della malattia., Nel nostro studio, è stato costruito un punteggio prognostico che consente l’identificazione di tre diversi gruppi di rischio alla diagnosi. Questo tipo di punteggio migliorerebbe notevolmente la consulenza del paziente e il processo decisionale terapeutico. Tuttavia, si sa poco sull’esito a lungo termine, poiché sono stati pochi gli studi sulla relazione tra la durata del trattamento con ATD e il tasso di remissione o il rischio di recidiva nei pazienti pediatrici. La necessità di prescrivere cicli di trattamento più lunghi rispetto ai pazienti adulti è ampiamente accettata., Il nostro recente studio prospettico ha studiato l’effetto della durata del trattamento con ATD dopo tre cicli consecutivi, ciascuno della durata di circa 2 anni (39). Con un periodo di studio mediano di 10,4 anni, circa la metà dei pazienti ha raggiunto la remissione dopo l’interruzione del carbimazolo. Un aumento (di un fattore di circa 2,2) del tasso di remissione previsto raggiunto con il trattamento con ATD era correlato a forme meno gravi di ipertiroidismo alla diagnosi e alla presenza di altre condizioni autoimmuni associate., Questo studio suggerisce che i bambini con GD che mostrano una buona conformità con il trattamento e senza importanti effetti avversi del farmaco ATD possono essere offerti fino a 8-10 anni di trattamento medico con ATD prima che sia previsto un trattamento definitivo (39). Tuttavia, il trattamento continuo, piuttosto che cicli di trattamento di 2 anni, dovrebbe essere considerato in studi clinici futuri. La terapia a lungo termine dovrebbe anche essere ottimizzata da strategie educative per migliorare la conformità con il trattamento e da strategie nell’assistenza medica, in particolare durante il passaggio dai servizi pediatrici a quelli per adulti., Si pensa che altri fattori come background genetico, sesso, assunzione di iodio e fumo modulino la reattività individuale negli adulti (32,40,41,42). Sono pertanto necessari ampi studi prospettici randomizzati nei bambini per risolvere questi problemi.

Nei pazienti adulti con GD sono state dimostrate conseguenze negative per la qualità di vita dei pazienti correlata alla salute durante e dopo il trattamento, anche dopo 14-21 anni, in particolare considerando le prestazioni mentali e la vitalità. Questi problemi non sembrano essere spiegati dallo stato dell’ormone tiroideo del paziente durante il follow-up., Tuttavia, è stato dimostrato che la modalità di trattamento, a base di farmaci, chirurgica o basata sull’uso di RAI, ha un impatto limitato sulla qualità della vita correlata alla salute a lungo termine (43). Questi aspetti non sono stati studiati nei bambini, ma sembrerebbe prudente monitorare i soggetti con ipertiroidismo nell’infanzia a lungo termine per il funzionamento neuropsicologico, emotivo e/o comportamentale.,

Ipertiroidismo neonatale

Patogenesi

L’ipertiroidismo neonatale autoimmune è comunemente causato dal passaggio attraverso la placenta di anticorpi stimolanti materni diretti contro i TRAB, anticorpi che stimolano l’adenilato ciclasi nei tireociti fetali portando all’ipersecrezione dell’ormone tiroideo. L’ipertiroidismo in gravidanza ha una prevalenza di circa lo 0,2% ed è principalmente associato a GD (44). La tireotossicosi di Graves migliora generalmente nella seconda metà della gravidanza, a causa della diminuzione della concentrazione sierica di TRAb, ma poi peggiora dopo il parto (45)., In GD autoimmune gestazionale materna, la conservazione di uno stato fetale normale dell’ormone tiroideo per assicurare lo sviluppo normale del cervello è una questione complessa. Alti livelli di trasmissione anticorpale sono associati al verificarsi di tireotossicosi fetale. L’ipertiroidismo fetale può svilupparsi quando i recettori fetali del TSH diventano fisiologicamente sensibili al TSH e ai TRAB, durante la seconda metà della gestazione, intorno alla settimana 20, soprattutto nelle donne con alti livelli di TRAB. Può verificarsi anche nella prole di madri trattate anni prima per ipertiroidismo che hanno ancora TRAbs circolanti., Pertanto, tutte le donne in gravidanza con GD e le donne in gravidanza eutiroidee con una storia di GD dovrebbero sottoporsi a determinazioni TRAb all’inizio della gravidanza. Se vengono rilevati TRAbs, il feto deve essere considerato a rischio di sviluppare tireotossicosi e monitorato di conseguenza (44,46).

L’ipertiroidismo neonatale non autoimmune dovuto alla sindrome di McCune-Albright (mutazione attivante del gene Gsa) (47) o una mutazione attivante del gene del recettore TSH è una malattia rara., Le anomalie molecolari del recettore TSH, che portano alla sua attivazione costitutiva, possono essere responsabili di grave ipertiroidismo fetale e postnatale congenito permanente. Le mutazioni germinali si trovano nei casi di ipertiroidismo ereditario autosomico dominante e le mutazioni de novo possono causare ipertiroidismo congenito sporadico. Il decorso clinico di queste malattie richiede un’attenta gestione., Anche con alte dosi di ATDs per controllare la tireotossicosi congenita grave, i noduli tiroidei e l’allargamento del gozzo si sviluppano presto nella vita, richiedendo tiroidectomia subtotale seguita da terapia RAI (48,49,50).

L’ipertiroidismo transitorio può essere osservato in donne in gravidanza con una talpa idatiforme. La rimozione chirurgica della talpa cura l’ipertiroidismo. In casi eccezionali è stato riportato anche ipertiroidismo gestazionale familiare causato da un recettore mutante della tireotropina ipersensibile alla gonadotropina cronica umana (51).,

Manifestazioni cliniche

L’ipertiroidismo fetale precede l’ipertiroidismo neonatale. L’ipertiroidismo autoimmune neonatale è generalmente transitorio, che si verifica solo in circa il 2% della prole di madri con GD. Tuttavia, è associato a un tasso di mortalità fino al 25% e alla morbilità immediata ea lungo termine. La funzione tiroidea fetale e neonatale può essere disturbata in varia misura dalla presenza di TRAbs, dall’uso di ATDS e dallo stato dell’ormone tiroideo materno., Nei casi in cui la malattia materna non è trattata o scarsamente controllata, si verificano comunemente ritardo della crescita intrauterina, oligoamnios, prematurità e morte fetale. Tachicardia, ipereccitabilità, scarso aumento di peso in contrasto con un appetito normale o grande, gozzo, sguardo e/o retrazione palpebrale e/o esoftalmia, piccola fontanella anteriore, età ossea avanzata, epatomegalia e/o splenomegalia sono le caratteristiche cliniche più frequentemente osservate durante il periodo neonatale. L’insufficienza cardiaca è uno dei principali rischi in questi neonati., Anomalie biologiche del fegato possono anche essere osservate in assenza di insufficienza cardiaca. Craniostenosi, microcefalia e disabilità psicomotorie possono verificarsi nei neonati gravemente colpiti (52).

Diagnosi e gestione durante la gravidanza e il periodo neonatale

La diagnosi precoce e il trattamento dell’ipertiroidismo fetale o dell’ipotiroidismo sono cruciali e evidenziano l’importanza della determinazione del TRAb durante la gravidanza nelle donne con GD. L’esperienza dell’operatore ecografico ha anche un impatto sulla gestione della gravidanza nelle donne con GD., La larghezza e la circonferenza della tiroide fetale devono essere valutate a partire da 20 settimane di gestazione (53). Nei feti con gozzo, il principale problema clinico è determinare se la causa è il trattamento materno appropriato per raggiungere la normale funzione tiroidea materna ma inappropriato ed eccessivo per il feto che porta all’ipotiroidismo fetale, o se il problema è associato alla stimolazione tiroidea fetale da parte della GD materna con la presenza di TRAB che causano stimolazione tiroidea fetale e ipertiroidismo.,

Ecografia fetale è uno strumento non invasivo per rilevare disfunzione tiroidea fetale. Scansioni devono essere prese mensilmente dopo 20 settimane di gestazione per lo screening per gozzo e/o evidenza di disfunzione tiroidea fetale in donne con GD test positivo per TRAbs e/o ricevere ATDs. L’allargamento della ghiandola tiroidea è il punto di partenza per la diagnosi di disfunzione tiroidea e l’ecografia viene utilizzata per valutare la presenza e la vascolarizzazione del gozzo., La determinazione della maturazione ossea fetale (maturazione ossea ritardata nei casi di ipotiroidismo fetale) e della frequenza cardiaca fetale (superiore a 160/min nei casi di ipertiroidismo fetale) può anche facilitare la diagnosi di ipo – o ipertiroidismo, guidando la scelta del trattamento più appropriato. La raccolta invasiva del sangue fetale e il campionamento del liquido amniotico di solito non sono richiesti e dovrebbero essere riservati ai casi in cui la diagnosi è dubbia o l’iniezione intra-amniotica di L-T4 è necessaria per trattare uno stato ipotiroideo fetale secondario (46,54,55,56,57)., Una combinazione di criteri materni (titoli TRAbs, uso e dose ATD) e criteri fetali (segnale Doppler tiroideo, frequenza cardiaca fetale e maturazione ossea) viene utilizzata per distinguere tra ipotiroidismo fetale e ipertiroidismo (57).

La risposta prenatale al trattamento, basata sullo stato fetale e sui risultati dei test di funzionalità tiroidea effettuati sul sangue del cordone ombelicale alla nascita, può convalidare la strategia di trattamento prenatale, ma probabilmente non può prevedere la successiva disfunzione tiroidea neonatale (58,59)., Sorprendentemente, solo una minoranza di neonati da madri con malattia autoimmune della tiroide gestazionale ha uno stato di ormone tiroideo disturbato (57,58). Entro due o cinque giorni dalla nascita, l’ipertiroidismo può svilupparsi nei casi in cui i TRAB continuano ad essere presenti nel neonato dopo la clearance degli ATD trasmessi transplacentalmente dalla madre. I test di funzionalità tiroidea devono quindi essere ripetuti nella prima settimana di vita, anche quando sono stati ottenuti risultati normali (o alti livelli di TSH a causa di un eccessivo ATD nella tarda gestazione) con sangue del cordone ombelicale., Un forte sospetto di neonatale autoimmuni ipertiroidismo, quando TRAbs sono rilevabili nel sangue del cordone ombelicale e FT4 sono alti livelli in due-quattro giorni dopo la nascita (FT4 livelli >35 pmol/l), dovrebbe portare all’avvio di un ATD trattamento del neonato subito dopo la nascita per prevenire lo sviluppo di ipertiroidismo clinico, in modo da proteggere i neonati dalle gravi conseguenze di questa condizione (46).

Trattamento

Durante la gestazione, l’ipertiroidismo fetale può essere prevenuto somministrando ATDs alla madre., PTU e MMI attraversano la placenta e sono ugualmente efficaci nel trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza (60). Tuttavia, PTU è il più comunemente usato di questi due farmaci in quanto la somministrazione di MMI durante l’organogenesi è stata associata ad aplasia cutis neonatale (un difetto del cuoio capelluto), fistola tracheoesofagea ed embriopatia (61). Il feto beneficia direttamente dell’ingestione materna di questi farmaci, che attraversano la placenta e agiscono sulla ghiandola tiroidea fetale., Tuttavia, questi farmaci possono anche esporre il feto al rischio di ipotiroidismo e si raccomandano quindi piccole dosi (di solito 100-150 mg PTU o meno al giorno; 10-15 mg MMI o meno al giorno).

Durante il periodo neonatale, si preferisce l ‘ MMI (1 mg/kg/die, in tre dosi). Propranololo (2 mg/kg/die, in due dosi divise) può anche essere necessario per controllare la tachicardia durante la prima o due settimane di trattamento. Di solito è possibile diminuire la dose di ATD progressivamente, in base ai livelli di ormone tiroideo., La malattia è transitoria e può durare da due a quattro mesi fino a quando i TRAB non vengono eliminati dalla circolazione del bambino. Le madri possono allattare durante l’assunzione di ATDs, senza effetti negativi sullo stato della tiroide dei loro bambini (62).