Le statine sono una delle grandi storie di successo della medicina preventiva. Ampia evidenza, eccellente sicurezza ed elevata efficacia hanno portato ad un aumento esponenziale delle prescrizioni per le statine, attualmente in aumento al 30% all’anno in Inghilterra. Le statine rappresentano il più grande costo del farmaco per il NHS (£738 milioni (€1.1 bn; $1.4 bn) nel 2004).,1
Circa l ‘85% di tutte le prescrizioni di statine in Inghilterra sono per simvastatina e atorvastatina, in proporzioni approssimativamente uguali, di solito a dosi moderate o basse (il 98% di simvastatina è prescritto a ≤ 40 mg, l’ 85% di atorvastatina a ≤ 20 mg). Nel maggio 2003 il brevetto britannico sulla simvastatina è scaduto e il costo si è ridotto di otto volte per la dose da 40 mg e di 20 volte per la dose da 20 mg. Il prezzo massimo di simvastatina 40 mg è ora fino a sei volte più conveniente rispetto atorvastatina (£3.89, £18.03, e £24.,64 rispettivamente per simvastatina 40 mg, atorvastatina 10 mg e 20 mg), 2 e simvastatina 40 mg possono costare meno di £1 per paziente al mese se acquistati alla rinfusa dagli ospedali. Questo calo dei prezzi da solo salverà il NHS £1bn nei prossimi cinque anni. Atorvastatina rimane su brevetto fino al 2011.
Le linee guida di quest’anno dell’Istituto nazionale per la salute e l’eccellenza clinica (NICE) raccomandano le statine per le persone con un rischio di malattie cardiovascolari del 3 20% in 10 anni.3 Questo aumenta il numero di persone considerate necessarie statine in Inghilterra da 3,4 milioni a 5.,2 milioni (14% della popolazione adulta). Se, come stime PIACEVOLI, la metà sarà prescritta statine, 4 26 000 eventi cardiovascolari all’anno saranno prevenuti.
Tuttavia, questo costerà un extra £250m all’anno se i modelli di prescrizione notati nel 2004 continuano (atorvastatina comprendeva il 40% di tutte le statine prescritte, simvastatina 45%, fluvastatina 2%, pravastatina 8% e rosuvastatina 3%). Se la simvastatina generica fosse universalmente prescritta, come propone NICE (nel foglio di calcolo TA094 delle linee guida), i costi diminuirebbero di £185m all’anno., Esiste una giustificazione per continuare a prescrivere atorvastatina 10 mg o 20 mg?
Forte evidenza clinica per l’efficacia di atorvastatina 10 mg in pazienti con ipertensione e diabete deriva dal ASCOT-LLA (Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial-lipidico abbassando il braccio)w1 e CARTE (collaborative atorvastatin diabetes study) w2 studi e per simvastatin 40 mg in pazienti con aumentato rischio cardiovascolare e dopo infarto miocardico dal HPS (heart protection study)w3 e 4S (Scandinavian simvastatin survival study)w4 studi., Un confronto testa a testa tra atorvastatina e simvastatina, sebbene sottodimensionato, non ha mostrato alcuna differenza tra i farmaci.5 Nessuno studio supporta direttamente l’efficacia di atorvastatina 20 mg: l’unico studio, che è stato condotto con pazienti diabetici sottoposti a emodialisi, non ha trovato alcun beneficio.6 La nostra meta-analisi degli studi clinici con simvastatina 40 mg e atorvastatina 10 mg non ha mostrato differenze significative nella mortalità, morte per malattia coronarica o ictus.,7
Dose per dose, l’atorvastatina è più potente della simvastatina nel bloccare l’enzima bersaglio, HMGCoA; questo effetto viene superato utilizzando una dose più elevata di simvastatina. In studi a dosaggio controllato, simvastatina 40 mg e atorvastatina 10 mg e 20 mg sono ugualmente efficaci.8,9 Simvastatina 40 mg riduce le concentrazioni plasmatiche di colesterolo lipoproteico a bassa densità (LDL) del 3% in più rispetto a atorvastatina 10 mg e del 4% in meno rispetto a atorvastatina 20 mg. Simvastatina 40 mg aumenta il colesterolo delle lipoproteine ad alta densità (HDL) dello 0,8% in più rispetto a atorvastatina 10 mg e dell ‘ 1,5% in più rispetto a atorvastastina 20 mg., Studi epidemiologici indicano che questi effetti benefici sul colesterolo HDL possono essere importanti quanto quelli sul colesterolo LDL.
Atorvastatina e simvastatina sono sicure a queste dosi.10 Entrambi sono metabolizzati allo stesso modo (dal sistema CYP3A4 della funzione ossidasi mista del citocromo P450) e hanno il potenziale per le stesse interazioni farmacologiche. Numerosi studi dimostrano che la tollerabilità, la conformità e l’incidenza degli eventi avversi sono gli stessi.,
Per ogni nuovo paziente trattato con simvastatina 40 mg piuttosto che atorvastatina 10 mg o 20 mg il NHS consente di risparmiare £921-£1352 in cinque anni—il che significa che 5-6 volte quante persone in cure primarie o 18-24 volte quante persone in ospedale potrebbero essere trattate per lo stesso costo. L’unica differenza importante tra atorvastatina 10 mg e 20 mg e simvastatina 40 mg è il costo. Cambiare i milioni di pazienti che attualmente assumono atorvastatina 10 mg o 20 mg a simvastatina 40 mg non dovrebbe avere alcun effetto sulla salute, ma farebbe risparmiare £1.1 bn in cinque anni, e utilizzando simvastatina per il 1.,6 milioni di nuove prescrizioni necessarie per conformarsi alle nuove linee guida di NIZZA farebbero risparmiare ulteriori £950m in cinque anni: un risparmio totale di £2bn.
Presso l’University College London Hospitals NHS Foundation Trust, il comitato per l’uso dei medicinali ha approvato una politica di passaggio da atorvastatina 10 mg e 20 mg (non più immagazzinati) secondo le nuove linee guida sulle statine.7 La statina di prima linea è simvastatina 40 mg, che viene sostituita quando un paziente appena ricoverato sta assumendo atorvastatina 10 mg o 20 mg., Se la simvastatina non è tollerata o considerata inappropriata, l’alternativa è pravastatina 40 mg, un’altra statina generica economica. Questo semplice cambiamento salverà la fiducia dell’ospedale £80 000 all’anno.
Tuttavia, la maggior parte delle statine sono prescritte nelle cure primarie. In almeno tre London primary care trusts sono in atto partnership con medici generici locali e programmi di commutazione sistematici per realizzare risparmi su larga scala., Queste importanti iniziative locali devono essere replicate a livello nazionale per realizzare tutti i benefici economici della simvastatina generica, come è accaduto in alcuni paesi europei, in particolare in Germania.
È giunto il momento per il Regno Unito di implementare la sostituzione terapeutica di simvastatina 40 mg a livello nazionale, cambiando i pazienti che attualmente assumono atorvastatina 10 mg e 20 mg e prescrivendo simvastatina generica per i nuovi pazienti che necessitano di prevenzione primaria della malattia coronarica. Questa politica farebbe risparmiare £2bn, aumentare il rapporto qualità-prezzo e rilasciare le risorse tanto necessarie ad altre aree del NHS.,