Utilità clinica di Reverse T3
La convinzione iniziale che la misurazione rT3 potesse essere un utile marcatore di laboratorio della sindrome eutiroidea ha spinto molti medici a richiedere questo test per i pazienti in condizioni critiche. Ma presto è diventato chiaro che in tali situazioni, i livelli di rT3 devono essere presi in contesto con altri test di funzionalità tiroidea, vale a dire TSH, T4 libero e T3 totale., Sfortunatamente, l’uso del test rT3 non ha chiarito l’interpretazione dei test di funzionalità tiroidea e dello stato della tiroide (11).
Naturalmente, la stragrande maggioranza dei pazienti con una storia di disfunzione tiroidea non sono gestiti in ambiente di assistenza critica, ma in ufficio. Tuttavia, anche in ambito ambulatoriale, alcune situazioni cliniche possono presentarsi come forme lievi della sindrome malata eutiroidea. Durante il digiuno o la privazione calorica relativa, per esempio, il siero T3 è diminuito come risposta omeostatica per conservare l’energia e la proteina., Un aumento simultaneo di rT3 si verifica nelle prime 2 settimane dopo la restrizione calorica, seguita dalla normalizzazione. I livelli di T4 liberi possono essere temporaneamente aumentati o normali, mentre i livelli di TSH possono essere normali o diminuiti (12, 13). Il riconoscimento di queste anomalie di laboratorio è importante a causa dell’uso sempre più popolare di diete che possono includere periodi di digiuno e privazione di nutrienti specifici. L’interpretazione dei risultati delle misurazioni di rT3 in questi pazienti deve essere affrontata con cautela.,
Prima di considerare il possibile uso di rT3 per monitorare i pazienti in terapia combinata T4/T3 rispetto al solo trattamento T4, dovremmo esaminare brevemente l’apparente giustificazione per tale terapia farmacologica combinata. La maggior parte dei medici che si prendono cura dei pazienti ipotiroidei in monoterapia con T4 vede un sottoinsieme significativo di soggetti che lamentano ancora sintomi indicativi di insufficienza dell’ormone tiroideo nonostante i livelli di TSH all’interno dell’intervallo di riferimento. L’argomento fatto è che questi pazienti soffrono di insufficiente generazione di T3 da T4., Per tentare di generare livelli di T3 equivalenti a quelli osservati con la secrezione tiroidea di T3, è stato valutato il potenziale ruolo e l’efficacia del trattamento combinato T4/T3. Avere un esame del sangue come rT3 per affrontare con successo il dosaggio appropriato di un agente di combinazione T4/T3 potrebbe consentire ai medici di trattare in modo più efficace i pazienti con ipotiroidismo primario.
La logica per la necessità di una terapia combinata T4/T3 si basa in gran parte sulla scoperta di polimorfismi nei geni della deiodinasi con conseguente alterazione dei set point di regolazione del feedback del TSH., Un polimorfismo Thr92Ala comune è stato associato a resistenza all’insulina, obesità, ipertensione e, soprattutto, risposte alterate alla terapia sostitutiva T4 che ha previsto la necessità di un dosaggio T4 più elevato, anche se solo in soggetti tiroidectomizzati ma non in pazienti con ipotiroidismo autoimmune (14-16). Allo stesso modo, i pazienti con un genotipo CC più raro del polimorfismo rs225014 nel gene deiodinasi 2 hanno mostrato un maggiore grado di miglioramento sulla terapia T4/T3 rispetto alla monoterapia T4 (17)., Pertanto, mentre gli endocrinologi tradizionalmente si affidano ai livelli di TSH e alla “normalizzazione” di TSH durante la terapia con L-T4 per riflettere l’eutiroidismo in tutti i tessuti, questi studi sul polimorfismo della deiodinasi hanno messo in dubbio la validità di questa pratica per tutti i pazienti in vista di alcune prove cliniche a sostegno di un ruolo per il trattamento combinato T4/T3. Queste osservazioni ci riportano alla domanda se il monitoraggio di un altro parametro del metabolismo T4, cioè rT3, potrebbe valutare meglio lo stato della tiroide permettendoci di mirare al rapporto fisiologico ottimale T4/T3., La logica per il trattamento di combinazione T4/T3 si basa sulla premessa di una bassa attività di D2 in pazienti selezionati, che non implica necessariamente una maggiore attività di D3. Pertanto, la logica per l’uso di rT3 per monitorare la terapia di associazione sembrerebbe alquanto tenue. Alcuni studi che confrontano gli effetti fisiologici del trattamento combinato T3 / T4 con la monoterapia L-T4 hanno valutato altri parametri che riflettono lo stato della tiroide come SHBG sierico o marcatori del turnover osseo (18), ma non è stato identificato un marker pratico e utile.,
Quindi, possiamo giustificare l’uso di rT3 per guidare la terapia con levotiroxina o la terapia di combinazione levotiroxina (LT4) + liothyronine (LT3) nell’ipotiroidismo? Non sembra esserci alcuna logica per misurare rT3 per avviare o regolare la terapia con levotiroxina, e tradizionalmente il miglior test per questi scopi è stato la misurazione del TSH. Le decisioni di trattamento basate sui livelli di rT3 possono portare all’uso di dosi eccessive di levotiroxina, con conseguente stato di ipertiroidismo subclinico o addirittura palese (4). Inoltre, i test rT3 sono costosi e non ampiamente disponibili., Possono essere difficili da interpretare a seconda del test utilizzato con i test più affidabili che impiegano cromatografia liquida/spettrometria di massa tandem (LC-MS/MS). Per i pazienti che hanno scelto la terapia di combinazione, rimane controverso su quali sono i migliori parametri biochimici per monitorare la terapia. Gli obiettivi potenziali includono FT4, T3 totale, FT3 e rapporto FT4/FT3 (19). L’Associazione europea della tiroide raccomanda di monitorare i test di funzionalità tiroidea prima dei farmaci del mattino, mirando al normale rapporto TSH, FT4, FT3 e FT4 / FT3 (20)., Tuttavia, la notevole inesattezza dei test FT3 richiede precauzioni nell’interpretazione dei risultati di laboratorio seriali (19, 20). Purtroppo quindi, al momento non ci sono dati che supportano a favore o contro l’uso di rT3 per monitorare la terapia di combinazione LT4 + LT3.
Va detto che esiste una rara entità clinica per la quale la misurazione di rT3 è essenziale per determinare la diagnosi corretta: nell’ipotiroidismo consumptivo. Questa è una rara forma di ipotiroidismo identificata nei neonati con emangiomatosi epatica infantile (21)., Deve essere considerato nella diagnosi differenziale di ipotiroidismo congenito che richiede dosi inappropriatamente più elevate del solito. Nel 2000, Huang et al. riportato il primo caso di ipotiroidismo grave in un bambino con emangiomi infantili (22). Nonostante l’uso di alte dosi di prednisolone e levotiroxina, il bambino è morto per complicazioni sistemiche dopo embolizzazione di emangiomi multipli. In quel paziente, gli alti livelli sierici di rT3 (413 ng/mL), seguiti dalla dimostrazione di un’elevata espressione di deiodinasi di tipo 3 (D3) nel tessuto emangioma, sono stati cruciali per la diagnosi., Questo caso ha aperto una nuova prospettiva nella comprensione del ruolo di D3 nella sindrome malata eutiroidea (23, 24). Comprendere i meccanismi molecolari che portano alla riattivazione di D3 nella malattia è un importante campo di ricerca. Diversi altri casi di ipotiroidismo da consumo sono stati riportati finora; negli adulti sono ancora meno comuni e sono stati associati a neoplasie (21, 25, 26).