Discussione
Dr. Giovanni S. Bolton (New Orleans, Louisiana): È difficile ottenere le braccia intorno a questo problema di tumori carcinoidi del tratto gastrointestinale a causa dell’ampio spettro di comportamento clinico tra i pazienti con questa malattia, che varia dalla incidentalmente scoperto da 1 cm carcinoide appendicolare al paziente con avanzate metastasi al fegato e la sindrome da carcinoide.
Dott., Ott e colleghi ci hanno dato uno studio molto bello confermando diversi fattori prognostici precedentemente identificati, come dimensioni, sito, profondità di penetrazione e presenza di malattia metastatica. Questo studio conferma ancora una volta che anche i pazienti con malattia metastatica possono sopravvivere a lungo—una mediana di 8 anni in questo studio, nonostante la malattia metastatica.
Questo studio identifica anche un nuovo fattore prognostico—non sono a conoscenza che sia stato presentato prima—e cioè l’età del paziente., E ho pensato che fosse interessante che questo è venuto attraverso così fortemente come un fattore prognostico in un’analisi multivariata.
Ho tre domande per il Dr. Ott.
Uno, l’aumento della mortalità nel gruppo di età superiore ai 50 anni era specifico per ogni caso? Presumo che probabilmente era da quando hanno avuto un più alto tasso di malattia metastatica. Ma in alcuni casi, era correlato a cause non cancerogene come l’aumento dell’incidenza di altre neoplasie, malattie mediche concorrenti?, Infine, i pazienti anziani erano forse più suscettibili alle malattie cardiache carcinoidi, e questo forse spiega l’alta mortalità?
Due, per un paziente con carcinoide digiuno – ileale, completamente resecato, come consiglia di seguire il paziente da quel momento in poi, o consiglia un follow-up specifico per il paziente?
Numero tre, un paziente con la sindrome carcinoide e un primario intatto, qual è il tuo algoritmo di gestione?, Lottiamo con questo; è un problema occasionale, ma quando si presenta, abbiamo diverse cose nel nostro armamentario, tra cui il debulking chirurgico, la chemioembolizzazione e la terapia basata sull’octreotide. E mi piacerebbe sapere i tuoi pensieri sull’algoritmo di gestione per un paziente che ha ancora un primario intatto e anche per il paziente il cui primario è stato precedentemente rimosso.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimora, Maryland): Drs., Souba e Ott ei loro colleghi hanno applicato i criteri di stadiazione TNM per predire il potenziale metastatico e hanno scoperto che età, sesso, dimensione del tumore, profondità del tumore e posizione dei tumori primari sono tutti predittori importanti.
Direi che l’avvertimento che il Dr. Bolton ha sottolineato, cioè la sopravvivenza specifica della malattia, sarà importante nel considerare il problema dell’età. Ho quattro domande.
Nel manoscritto, hai parlato della reazione desmoplastica davvero affascinante, cioè della mesenterite sclerosante che a volte vedi in questi pazienti., La presenza di questo fenomeno è in qualche modo correlata al potenziale metastatico con la malattia aggressiva o con la mortalità?
Numero due, nei 13 pazienti con sindrome carcinoide, hai notato che tutti avevano livelli elevati di 5-HIAA nelle urine. Hai esaminato altri mediatori-serotonina, bradichinina, istamina-nel siero per vedere se erano correlati alla gravità della sindrome, eccetera?,
Numero tre, hai ben dimostrato la natura molto spesso indolente di questi tumori, poiché hai una sopravvivenza a 5 anni molto lunga e, in effetti, nel manoscritto parla del paziente sopravvissuto a 30 anni. C’è un ruolo per debulking di metastasi epatiche, come Dr. Bolton è andato oltre, o si fa selettivamente applicare la terapia epatochemoembolization preferenzialmente?,
E, infine, nelle curve di sopravvivenza che sono molto ben presentate e disegnate per noi, hai raggruppato metastasi linfonodali ed epatiche in un gruppo e hai dimostrato che quella combinazione di caratteristiche prognostiche avverse ha una cattiva sopravvivenza. Cosa succede quando si separa semplicemente la malattia nodale dalle metastasi nodali più epatiche? Le metastasi epatiche sono più minacciose?
Dr. Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): Questo documento fornisce la prova di uno dei pezzi di informazioni che penso sia stato più gravemente misdiscussed nella letteratura chirurgica., Ognuno di noi è stato insegnato, e gli studenti di medicina continuano ad essere insegnati, che i carcinoidi di meno di 2 cm hanno una probabilità molto piccola di metastasi. Sono stato infastidito da questa affermazione per anni e ho davvero fatto di tutto per cercare di sottolineare che non esiste un passo diretto inferiore a 1 cm inferiore a 20%, più di 2 cm 80 o 90%. C’è, ovviamente, una gradazione importante. E penso che la letteratura continui ad essere inappropriata nel non riconoscere il fatto che tra 1 e 2 cm c’è un indice relativamente alto di malattia metastatica.,
Il 60% descritto in questo articolo, penso, sia appropriato, ma penso che debba essere evidenziato in ulteriori studi e debba essere raccolto nei libri di testo perché ai nostri studenti e ai giovani residenti viene insegnata disinformazione. Penso che questo sia un punto importante.
D’altra parte, sono leggermente deluso dal fatto che l’endpoint sia stato utilizzato come sopravvivenza a 5 anni. C’è un enorme interesse ora, in particolare in Scandinavia e in misura minore in questo paese, circa il trattamento appropriato per la malattia metastatica nei pazienti con carcinoide., C’è, ovviamente, anche un enorme studio francese ora coinvolto nell’esame del trapianto di fegato per i pazienti che hanno metastasi al fegato. Quindi il concetto di sopravvivenza diventa ancora più importante ora in un giorno in cui nuove modalità come la chemioembolizzazione sono diventate davvero molto importanti e vengono utilizzate più frequentemente.
Una sopravvivenza a 5 anni non è ovviamente la risposta. Se l ‘ 83% dei pazienti sopravvive a 5 anni, questo non è il punto critico. Il documento riconosce ovviamente il fatto che ci sono pazienti che sopravvivono a lungo., Io stesso mi sono preso cura di pazienti con metastasi epatiche che hanno vissuto per più di 30 anni in simbiosi con il loro tumore. Quindi abbiamo davvero bisogno di statistiche appropriate per la sopravvivenza. Non lo so se sono 10 anni o 15 anni, e mi chiedo se gli autori possano estrapolare dai loro dati un periodo di sopravvivenza più lungo in modo che possiamo davvero iniziare a dare un senso se le nostre modalità stanno migliorando la prognosi.
Pensiamo tutti che se facciamo debulking o resezione di metastasi epatiche o chemioembolizzazione, stiamo prolungando la sopravvivenza. I dati per documentare che questo è il caso sono inesistenti., Forse queste informazioni che abbiamo sentito presentate oggi potrebbero essere estrapolate per fornire le informazioni di cui abbiamo bisogno per essere in grado di parlare di noi stessi o di una terapia aggressiva per le metastasi nodali o le metastasi epatiche nella malattia carcinoide.
Presidente Griffen: Il dottor Copeland vorrebbe fare una domanda.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Dottore, lascia che ti faccia una domanda specifica. Uno dei tuoi amici preferiti ha fatto un’appendicectomia incidentale su un maschio di 25 anni che ha un carcinoide di 1,5 cm che invade nella parete muscolare dell’appendice., Vuole sapere se inviare o meno il paziente a voi per una colectomia destra. Forse potresti rispondere a questa domanda per me.
Dr. Mark J. Ott( Discussione conclusiva): In particolare, i commenti del Dr. Bolton sull’aumento della mortalità, era nella fascia di età superiore ai 50 anni, è che la malattia è specifica o dovuta ad altre cause legate ad altre malattie e altri tumori., È una sopravvivenza specifica della malattia, con l’avvertenza che sì, questi pazienti, quando ottengono un’ostruzione intestinale da un tumore carcinoide hanno maggiori probabilità di avere una complicazione avversa che influenza la loro prognosi, ma che era secondaria al tumore carcinoide.
Sì, se si ammalano di tricuspide e lo hanno al momento della presentazione, hanno maggiori probabilità di soffrire di altre anomalie cardiache e hanno la morte secondaria a quella, come manifestazione secondaria della loro malattia.,
In termini di gestione della sindrome con un primario intatto o un paziente che ha rimosso il primario, penso che ci siano diverse opzioni per gestire la sindrome carcinoide. Certamente, penso che la maggior parte delle persone sentirebbe che il trattamento appropriato per un primario intatto è quello di rimuovere il primario. Questi pazienti, come hai visto, in particolare quelli con primarie dell’intestino tenue, hanno un’incidenza molto alta di ostruzione intestinale., E anche se si manifestano con la sindrome in quel momento senza ostruzione intestinale, è probabile che, data la longevità della malattia, si presentino con un’ostruzione intestinale ad un certo punto. Quindi penso che un primario intatto nell’intestino dovrebbe quasi certamente essere resecato.
Se il primario è stato resecato e tutto ciò che hanno è la malattia metastatica come base della loro sindrome carcinoide, ci sono diverse opzioni per gestirlo., Forse il più facile, che di solito funziona per i primi 1 a 2 anni in termini di trattamento dei sintomi di diarrea, che sono di gran lunga quelli che infastidiscono i pazienti più, può essere semplicemente la combinazione di colestiramina e Metamucil, che gestirà la maggior parte di quei pazienti per il primo anno o due. Dopo quel periodo, quel controllo generalmente decade con quella gestione.
Se il paziente va oltre, certamente la terapia con octreotide è stata molto efficace nel controllare i sintomi della sindrome carcinoide., Tuttavia, molti di questi pazienti poi andare a sviluppare progressiva sostituzione del parenchima epatico con epatomegalia, che diventa sintomatico e doloroso. E supponendo che questi pazienti non erano resecabili inizialmente, la gestione di che ha generalmente devoluto alla chemioembolizzazione. E questo, sia nello studio originale in Surgery ‘ 94 che nei dati più recenti di MD Anderson, ha mostrato un ottimo controllo del 70-80% del dolore sintomatico in particolare che questi pazienti hanno per chemioembolizzazione.
Certamente, in risposta a questa domanda così come al Dott., La domanda di Yeo, penso che il possibile debulking chirurgico sia preferibile per questi pazienti. Non c’è stato studio che abbia dimostrato che il trattamento palliativo delle metastasi epatiche abbia aumentato la sopravvivenza. Ma certamente, la qualità della vita per questi pazienti è sostanzialmente migliore.
In termini di domanda del Dr. Yeo circa la reazione desmoplastica, se il paziente con che hanno una maggiore propensione per metastasi o mortalità, queste reazioni desmoplastiche sono quasi esclusivamente legati ai tumori carcinoidi del piccolo intestino., E costituiscono circa il 20% dei pazienti che hanno carcinoidi dell’intestino tenue. È molto insolito vedere quella reazione desmoplastica negli altri siti.
Questi pazienti hanno, per cominciare, una prognosi peggiore basata sul loro comportamento intrinseco. E poiché costituiscono solo il 20% di ciò, non è stato possibile in un’analisi multivariata eliminare se avesse una prognosi avversa indipendente dal sito, che era il fattore prevalente per quei pazienti.
Le curve di sopravvivenza-il linfonodo e le metastasi epatiche si separano?, I dati che abbiamo presentato raggruppati quei due insieme, e lo abbiamo fatto per diversi motivi. Uno, è possibile morire di malattia carcinoide senza malattia metastatica. In secondo luogo, è possibile morire di tumori carcinoidi con solo la malattia dei linfonodi. E, in terzo luogo, è possibile morire con metastasi epatiche solo isolate dal tumore carcinoide.
Se si separano quelli fuori—e abbiamo fatto che—ogni paziente che ottiene tumori carcinoidi, di coloro che sviluppano metastasi linfonodali, circa un terzo andare poi a sviluppare metastasi epatiche., E le curve di sopravvivenza per questi due sono diverse, con metastasi epatiche che hanno una mortalità del 20-30% maggiore rispetto alle metastasi linfonodali isolate.
Il punto del Dr. Jaffe riguardo alle statistiche di sopravvivenza a 5 anni che non sono appropriate per questa malattia, sono completamente d’accordo con questo. Presentiamo le statistiche di sopravvivenza a 5 anni puramente come punto di riferimento per il confronto con altri articoli in letteratura. Le curve Kaplan-Meier che vedete tirate fuori si estendono fino a 20 anni. E penso che questo renda quei dati molto più significativi., E certamente, ognuno di questi punti temporali può essere ottenuto da quelle curve. E certamente, c’è un continuo degrado nella sopravvivenza in modo costante che va avanti oltre 5 anni.
Infine, la domanda specifica del Dr. Copeland su un 25enne che ha un carcinoide appendiceo con una lesione T2 che coinvolge la muscolatura di 1,5 cm, quale sarebbe la gestione appropriata per quel paziente? Penso che questo paziente abbia, in base alle dimensioni, una lesione che è di rischio metastatico intermedio, e certamente, questa è una cosa che ti mette a disagio., Una lesione T2 si comporta, nella nostra analisi, essenzialmente come una lesione T3 per qualsiasi area specifica. E quindi, in base al fatto che ha una lesione di dimensioni intermedie, ne ha una che è anche intermedia in termini di rischio per il potenziale metastatico, e il fatto che è maschio, penso che il miglior trattamento per quel paziente sarebbe certamente un’emicolectomia di completamento.