Le prime osservazioni che le onde d’urto acustiche potrebbero frammentare materiali fragili sono state fatte nel 1950. La prima esperienza di trattamento di calcoli renali negli esseri umani utilizzando extracorporea shockwave lithotripsy (SWL) è stato riportato nel 19801 e dal 1983 il primo lithotriptor commercialmente prodotto era disponibile, il Dornier HM-3. Il suo uso si è rapidamente diffuso e ha rivoluzionato la gestione della malattia urinaria da quella che era stata precedentemente interamente chirurgica a quella che è diventata quasi esclusivamente minimamente invasiva.,
Sebbene i tassi di frammentazione della pietra fossero impressionanti, il trattamento con l’HM-3 richiedeva anestesia generale. Lo sviluppo di litotrittori di seconda generazione ha permesso un trattamento anestetico locale ma a costo di una frammentazione della pietra meno efficiente. Gli esiti del trattamento con i litotritori di quarta generazione più contemporanei si avvicinano a quelli dell’HM-3, ma come procedura ambulatoriale con analgesia orale o endovenosa.2 Oggi, circa l ‘ 80% di tutte le malattie urinarie del tratto superiore viene trattato con SWL.,
A seconda delle dimensioni e della posizione della pietra, la maggior parte delle pietre ureteriche sono gestite in modo prevedibile, con SWL o mediante estrazione uretero-scopica (URS). La maggior parte delle pietre ureteriche di dimensioni 5 mm o meno passerà, e il calcolo ureterico relativamente raro di 20 mm o superiore è meglio gestito da ureteroscopia, mezzi percutanei o laparoscopici. Per quei calcoli ureterici di dimensioni che si trovano tra questi estremi, le alternative di trattamento sono SWL o URS.,
La letteratura riguardante la gestione delle pietre ureteriche è composta da una vasta gamma di studi e serie di casi eterogenei, randomizzati e non randomizzati, retrospettivi e prospettici. Tuttavia, in considerazione dei dati disponibili, emerge una forte argomentazione secondo cui l’SWL dovrebbe essere il trattamento di prima linea per la maggior parte dei calcoli ureterici.
SWL può essere usato per trattare le pietre in qualsiasi posizione all’interno dell’uretere., L’Associazione europea di urologia (EAU) e American Urological Association (AUA) Nefrolitiasi Linee guida Panel hanno pubblicato le linee guida per la gestione dei calcoli ureterici.3 Questa meta-analisi riporta che i tassi di stone-free (SFRs) per SWL a pietre ureteriche all’interno dell’uretere superiore, medio e distale erano 82%, 73% e 74%, rispettivamente. Gli SFR corrispondenti per il trattamento con URS sono stati 81%, 86% e 94%. Nabi et al.,4 riporta anche SFRS superiori per URS su SWL in una recente revisione di Cochrane, sebbene vi sia stata una significativa eterogeneità dei tipi di litotrittore e delle impostazioni di potenza utilizzate all’interno degli studi. L’esperienza all’interno della nostra unità dimostra che i litotritori più recenti hanno risultati migliori rispetto alle macchine di seconda e terza generazione e le tecniche di SWL sono in continuo sviluppo., Ad esempio,una recente meta-analisi mostra che gli SFRS migliorati sono osservati con l’uso di un tasso di onde d’urto più lento del trattamento, 5 e vi è anche evidenza di una migliore clearance del frammento di pietra con l’uso della terapia espulsiva medica dopo SWL.6 La superiorità degli SFRS da URS all’interno delle Linee guida sulla nefrolitiasi la meta-analisi non è inaspettata considerando la visualizzazione diretta della pietra che URS consente., Tuttavia, anche se statisticamente significativi, gli SFRS superiori possono non rappresentare un vantaggio clinicamente significativo se si considerano i vantaggi che l’SWL comporta per quanto riguarda l’anestesia, la degenza ospedaliera, l’uso di stent e le potenziali complicanze.
Sebbene l’URS sia stato eseguito sotto sedazione endovenosa,7 di solito viene eseguito in anestesia generale. Una piccola percentuale di questi pazienti può essere adatta per la gestione come caso giornaliero, ma la maggior parte richiederebbe almeno una visita ospedaliera pre-anestetica., Inoltre, mentre i rischi di anestesia generale sono piccoli, sono significativi in alcuni pazienti. Al contrario, la SWL viene eseguita di routine con analgesia orale o endovenosa su base ambulatoriale e, pertanto, richiede una visita singola ospedaliera significativamente più breve.4 Di conseguenza, è probabile che l’SWL sia un’opzione di trattamento più economica, come dimostrato da una recente valutazione dei costi totali di SWL rispetto a URS per calcoli ureterici in un centro di riferimento terziario. SWL era più conveniente per i calcoli all’interno di qualsiasi posizione all’interno dell’uretere, ad eccezione di pietre ureteriche distali molto grandi.,8
La presenza di uno stent ureterico dopo URS è associata a una significativa morbilità sotto forma di sintomi urinari irritativi.9 Ci sono stati diversi studi che suggeriscono che l’uso di routine di uno stent dopo URS potrebbe non essere necessario.10 Tuttavia, molti urologi posizionano ancora uno stent ureterico dopo l’URS mentre lo stenting è raramente, se mai, richiesto dopo SWL per le pietre ureteriche. SWL a calcoli ureterici può essere intrapresa elettivamente dopo il posizionamento di emergenza di uno stent ureterico, ma ci sono prove che gli stent possono ostacolare l’efficacia di SWL in questa impostazione., Una recente analisi di coppia accoppiata effettuata all’interno del nostro reparto mostra che la presenza di uno stent ureterico è associata ad un esito peggiore da SWL per calcoli ureterici rispetto ai pazienti senza stent in situ.11
SWL precoce evita la necessità di posizionamento dello stent. Vi è anche evidenza di risultati migliori da SWL a calcoli ureterici se il trattamento viene intrapreso come emergenza, come dimostrato in recenti studi che confrontano i risultati in pazienti trattati entro 24 ore rispetto a quelli successivi,12 e quelli che presentano coliche rispetto a calcoli rilevati incidentalmente.,13 Ciò è probabilmente dovuto al trattamento intrapreso prima dello sviluppo di un significativo edema della mucosa ureterica. Ora forniamo un servizio di referral terziario di emergenza SWL all’interno della nostra regione per i pazienti che presentano al loro ospedale locale con calcoli ureterici non complicati. Il posizionamento dello stent e l’anestesia generale sono evitati in questi pazienti e i nostri risultati controllati suggeriscono tassi di successo superiori al 90%.
Un ulteriore vantaggio che SWL porta su URS è un minor rischio di complicanze. SWL ha dimostrato di essere un trattamento sicuro., Ci sono stati primi timori che SWL può essere associato con un rischio di insufficienza renale e ipertensione a causa di lesioni parenchimali renali, ma quasi 30 anni di esperienza SWL in tutto il mondo ha dimostrato che questo non è il caso. Inoltre, sembra esserci un rischio trascurabile di ematoma come conseguenza di SWL a calcoli ureterici. Il maggior rischio di complicanze a seguito di URS sembrerebbe essere dovuto alla strumentazione delle vie urinarie. La recensione di Cochrane di Nabi et al.4 ha mostrato che il rischio di complicanze da URS era significativamente maggiore di SWL., La maggior parte delle complicanze erano minori, ma i tassi di infezione del tratto urinario post-procedura erano più alti nei pazienti con URS. Inoltre, le linee guida EAU / AUA ureteric stone riportano che il rischio di perforazione ureterica a URS è del 5% e il rischio di stenosi ureterica a lungo termine può essere fino al 2%.