Discussione
La frattura periprostetica è un’entità sempre più comune che affronta pazienti e chirurghi dopo l’artroplastica articolare. Occasionalmente, è necessario escludere l’infezione come causa di frattura per gestire correttamente queste lesioni. Attualmente, la definizione più ampiamente accettata di PJI è quella esposta dal MSIS, che utilizza più criteri clinici, microbiologici, di laboratorio e sierologici all’unisono per diagnosticare la presenza di infezione ., Sfortunatamente, le soglie per molti di questi marcatori si basano sui dati raccolti in assenza di frattura periprotetica. Questa è una considerazione importante perché i marcatori sierologici comunemente usati come ESR e CRP hanno dimostrato di essere meno affidabili per la diagnosi di PJI nell’impostazione della frattura periprotetica . Lo scopo del nostro studio era quello di valutare la conta delle cellule nucleate del liquido sinoviale (un altro dei criteri diagnostici stabiliti dal MSIS ) come test diagnostico per l’infezione protesica profonda in pazienti con fratture periprotesiche intorno alle artroplastie dell’anca e del ginocchio.,
Il nostro studio ha avuto una serie di limitazioni. In primo luogo, il design osservazionale retrospettivo sottopone i nostri risultati al bias di selezione. La decisione di eseguire l’aspirazione prima dell’intervento chirurgico è stata presa dal chirurgo curante caso per caso e si è basata sul sospetto clinico preoperatorio di infezione (sintomi prodromici, risultati clinici e/o risultati radiografici coerenti con la possibile infezione). Non sono stati utilizzati criteri standardizzati per determinare quali pazienti sono stati sottoposti ad aspirazione preoperatoria., Tuttavia, la raccolta di dati per uno studio prospettico di questa natura non sarebbe stata fattibile data la bassa prevalenza di pazienti sottoposti ad aspirazione articolare prima della gestione chirurgica della frattura periprotetica in via di sviluppo (meno del 10% nel nostro campione di studio). Ci sono due modi concepibili per aggirare questo problema, entrambi con i loro difetti. In primo luogo, tutti i pazienti che presentano una frattura periprotesica potrebbero essere sottoposti ad aspirazione articolare preoperatoria. Tuttavia, ciò porterebbe a sottoporre un numero considerevole di pazienti a una procedura invasiva con un uso discutibile., Inoltre, un simile strumento di screening si rivelerebbe probabilmente proibitivo in termini di costi in un sistema sanitario finanziato con fondi pubblici. Il secondo modo comporterebbe lo sviluppo di criteri più rigorosi e standardizzati per determinare quali pazienti devono essere sottoposti ad aspirazione articolare preoperatoria nell’ambito della frattura periprotesica., Tuttavia, questo di per sé presenta una propria serie di sfide perché i marcatori precedentemente utilizzati per la diagnosi di PJI si sono dimostrati meno affidabili nell’impostazione della frattura periprotetica e l’utilizzo di caratteristiche cliniche implica ancora l’uso del proprio giudizio ed è quindi soggetto a pregiudizi. Un’altra limitazione del nostro studio deriva dal fatto che non ha preso in considerazione la possibilità di risultati culturali falsi negativi. Anche se non chiaramente definiti, più autori hanno riportato tassi di infezione periprotesica cultura-negativo dell’anca e del ginocchio che vanno dal 7% al 12% ., La possibilità che i nostri risultati siano stati influenzati da risultati di coltura falsi negativi è in qualche modo compensata dal fatto che tutti i 27 pazienti avevano due serie di colture concordanti; le colture aspirate corrispondevano ai risultati della cultura intraoperatoria per tutti i pazienti (quelli che erano infetti e quelli che non lo erano). Questa complicazione potrebbe potenzialmente essere evitata se il gold standard per la diagnosi di infezione fosse stato i criteri MSIS per PJI ., Tuttavia, molti dei criteri elencati dagli MSIS non erano disponibili nel record elettronico e, come accennato in precedenza, i marcatori sierologici come ESR e CRP sono meno affidabili nell’impostazione della frattura periprotesica. Pertanto, non siamo stati in grado di applicare i criteri MSIS per la diagnosi di PJI per lo studio attuale. Idealmente, saremmo in grado di sviluppare curve dell’operatore ricevitore per identificare nuove soglie di conteggio delle cellule nucleate che potrebbero essere utilizzate per la diagnosi di PJI nell’impostazione della frattura periprotetica., Tuttavia, una dimensione del campione di 27 con solo due eventi è troppo piccola per generare dati utili a questo proposito. Inoltre, le soglie per fianchi e ginocchia dovrebbero essere calcolate separatamente, limitando ulteriormente la dimensione del campione.
La nostra analisi dei dati indica che un elevato numero di cellule nucleate è solo il 64% specifico per la diagnosi di PJI nell’impostazione della frattura. Inoltre, il PPV di solo il 18% implica che meno di un quinto dei pazienti con conta delle cellule nucleate elevate dopo la frattura in realtà sviluppano PJI., I nostri risultati sono rafforzati dal fatto che nessuno dei pazienti della coorte di studio ha sviluppato infezioni tardive durante il periodo di follow-up clinico. Di conseguenza, i chirurghi ortopedici dovrebbero prestare attenzione quando usano il conteggio delle cellule nucleate come strumento diagnostico, perché sembra avere un uso molto limitato quando usato con soglie diagnostiche attualmente accettate. Tuttavia, i nostri dati indicano che la sensibilità di elevati conteggi di cellule nucleate nella diagnosi di PJI nell’impostazione della frattura periprotesica è del 100%., Detto altrimenti, se la conta delle cellule nucleate è entro i limiti normali, la PJI può essere esclusa; la conta delle cellule nucleate potrebbe quindi servire come un importante test di screening nei pazienti in cui esiste il sospetto clinico di infezione. Tuttavia, il tasso di coltura falso-negativo documentato del 7% al 12% rende difficile escludere PJI in base a questo solo test. Il tasso di falsi negativi dello 0% nello studio attuale è probabilmente correlato alla dimensione limitata del campione.,
A nostra conoscenza, il nostro studio è il primo nella letteratura pubblicata che mira a valutare l’uso del conteggio delle cellule nucleate per la diagnosi di infezione nell’ambito della frattura periprotesica. Nonostante sia abbastanza comune (41% dei pazienti nel nostro studio), elevati conteggi di cellule nucleate da aspirati liquido sinoviale hanno solo moderata specificità e scarsa PPV per la diagnosi di infezione nel contesto di frattura periprotesica., Tuttavia, con una sensibilità del 100%, un normale conteggio delle cellule nucleate sembra essere un test eccellente per escludere la presenza di PJI nell’impostazione della frattura periprotesica., Tuttavia, data la nostra piccola dimensione del campione, sembra che l’approccio migliore sarebbe quello di ripetere il nostro studio base con un aumento del numero di pazienti, forse nel contesto di uno studio multicentrico, ad affinare i valori di diagnosi per le cellule nucleate conta utilizzato nella diagnosi di infezione nell’impostazione di frattura periprotesica e l’utilizzo di questo nuovo informazioni in combinazione con la storia del paziente, esame fisico, e di altri valori di laboratorio corretto e sicuro di gestire i pazienti con questi complessi lesioni.