Ottimizzare l’erogazione di ossigeno è l’obiettivo principale della terapia critica. L’insufficiente apporto di ossigeno ai tessuti è un’importante causa di mortalità e morbilità nei bambini. Pertanto, una diagnosi precoce di perfusione inadeguata e una pronta correzione dell’ossigenazione potrebbero potenzialmente migliorare i risultati di questi pazienti. La valutazione emodinamica sotto forma di frequenza cardiaca e pressione sanguigna viene eseguita di routine in qualsiasi bambino ricoverato in ospedale., Parametri clinici come la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca e il tempo di ricarica capillare da soli sono stati trovati inaffidabili nella diagnosi precoce dell’inadeguatezza della perfusione e della somministrazione di ossigeno. La pressione sanguigna può essere normale in condizioni cliniche con perfusione tissutale inadeguata e la tachicardia non è sempre associata a scarsa perfusione. Perfusione inadeguata può essere associata a bassa, normale o alta gittata cardiaca (CO). Tuttavia, la misurazione CO combinata con altri parametri clinici può essere utile per gli algoritmi di trattamento degli shock., Il gold standard per la misurazione della CO rimane la tecnica di termodiluizione con cateterizzazione dell’arteria polmonare (PAC). PAC è una procedura invasiva e non adatta per l’uso di routine nei bambini e non è stata utilizzata nella maggior parte delle situazioni cliniche nei bambini. Il monitoraggio emodinamico non invasivo è attraente, specialmente per l’uso nei bambini.
I metodi non invasivi di misurazione del CO sono interessanti in quanto possono essere utilizzati all’inizio del processo patologico e senza complicazioni associate al PAC. Tuttavia, la variabilità della misurazione è elevata per qualsiasi dispositivo per la valutazione della CO., Anche il metodo gold standard di misurazione della CO (metodo di termodiluizione mediante PAC) rispetto al quale vengono confrontati tutti gli altri metodi ha un’elevata variabilità. Inoltre, l’uso di PAC non ha dimostrato di migliorare i risultati clinici. Diversi metodi non invasivi o meno invasivi di misure di CO sono stati valutati negli ultimi decenni, tra cui la termodiluizione transpulmonare, l’analisi del contorno degli impulsi, il doppler tranesofageo, il rebreathing parziale di anidride carbonica utilizzando il principio Fick, la bioimpedenza transtoracica e la bioreattanza transtoracica.,
Affidabile e valido metodo non invasivo di monitoraggio della perfusione è il Santo Graal della terapia intensiva. In questo numero, Dubost et al., confrontato le prestazioni della bioreattanza con il metodo Doppler esofageo di misurazione CO. Non sorprende che la correlazione non fosse forte tra questi due metodi. In generale, la variabilità della misurazione CO è elevata per tutti i metodi. Inoltre, l’algoritmo per il calcolo del CO in ciascun dispositivo con vari metodi differisce e anche ciò che viene misurato ed estrapolato esattamente varia., Per ragioni pratiche dichiarate nell’articolo la tecnologia di bioreattanza è stata confrontata con il metodo Doppler esofageo piuttosto che il PAC più affidabile. La maggior parte dei dispositivi non invasivi attualmente disponibili per la misurazione del CO non sono affidabili o convalidati per uso pediatrico e non possono essere raccomandati per l’uso di routine per monitorare CO.
Esistono diversi metodi di monitoraggio emodinamico disponibili per l’uso in pazienti critici. Il monitoraggio CO è solo uno di questi. La saturazione venosa centrale ha dimostrato di essere utile ed è raccomandata per la terapia mirata per i pazienti con shock settico., L’entusiasmo per la saturazione di ossigeno tissutale, la tonometria gastrica e il gradiente di anidride carbonica arteriosa tissutale come obiettivi per l’endpoint della rianimazione è diminuito in quanto non hanno dimostrato di migliorare i risultati del paziente.
Recentemente, gli indici (statici e dinamici) di reattività dei fluidi hanno dimostrato di essere utili nella gestione di pazienti critici. L’amministrazione fluida è una pietra angolare della gestione di molte circostanze con scossa. Valutare se un paziente è fluido reattivo o meno ha un’implicazione significativa per la terapia in corso., I cambiamenti nella pressione venosa centrale (CVP), CO e volume globale end-diastolico con una sfida fluida sono stati utilizzati come indici statici di reattività del fluido. Ci sono molte limitazioni al loro utilizzo come surrogati dell’adeguatezza della perfusione e i metodi utilizzati per misurarli hanno molti inconvenienti. La variazione respiratoria nel volume della corsa, la pressione del polso, la pressione sistolica e la CVP sono le misure dinamiche della reattività del fluido e possono essere facilmente misurate in modo non invasivo con le tecnologie attualmente disponibili., Questi indici hanno dimostrato di essere preziosi negli adulti ventilati meccanicamente per valutare la reattività del fluido. Tuttavia, il loro ruolo nella valutazione dell’adeguatezza della perfusione e della reattività dei fluidi nei bambini che respirano spontaneamente non è né convalidato né ritenuto utile.
Dubost et al., hanno fatto uno studio importante per perseguire la ricerca di uno strumento semplice, affidabile e non invasivo per misurare Co. È improbabile che la misurazione di un singolo parametro ci aiuti a valutare in modo affidabile l’adeguatezza della perfusione in tutte le situazioni cliniche e sia utile per prevedere i risultati., È un pensiero che fa riflettere sul fatto che, sebbene utilizziamo diversi monitor in pazienti ricoverati in ospedale in condizioni critiche, non vi è alcuna ampia evidenza che qualsiasi forma di monitoraggio migliori l’esito dei pazienti in unità di terapia intensiva e che i dispositivi più comunemente usati non siano valutati da studi di controllo randomizzati. L’integrazione di più parametri emodinamici sarà fattibile con le capacità di espansione della potenza di calcolo e la disponibilità di molti dispositivi invasivi e non invasivi basati su varie tecnologie e il monitoraggio multimodale per valutare la perfusione potrebbe essere il futuro.