Presentazione del caso
Presentazione iniziale
Il paziente è un maschio di 29 anni di origine asiatica indiana, che si è presentato per i sintomi di un’infezione virale delle vie respiratorie superiori (URI). I sintomi iniziali includevano una chiara secrezione nasale negli ultimi quattro giorni, lieve congestione nasale e sinusale, mialgia generale e febbre di basso grado di 100,3°F., Un ulteriore esame fisico ha mostrato turbinati nasali eritematosi con una netta mancanza di linfoadenopatia cervicale, essudati tonsillari, tenerezza del seno o eritema faringeo. Come tale, è stata fatta una diagnosi clinica di URI virale e trattata di conseguenza con formulazioni decongestionanti acetaminofene-nasali da banco (OTC). Tuttavia, una revisione della storia medica passata ha mostrato che il paziente ha avuto un episodio simile di URI virale circa due mesi fa che è stato trattato in modo simile in una clinica ambulatoriale diversa., Il paziente ha anche rivelato l’esecuzione di strumentazione nasale insieme a contatti quotidiani e coerenti con più membri della famiglia che avevano sintomi URI simili prima di ogni episodio personale di URI virale negli ultimi sei mesi. Poiché il paziente era interessato esclusivamente alla risoluzione del suo URI in questa prima visita, il paziente è stato dimesso su sua richiesta, ma si è offerto volontario per un appuntamento di follow-up in due settimane.
Le successive visite di follow-up hanno comportato una revisione più ampia dei sintomi insieme a un esame nasale più approfondito., Il paziente ha notato di sperimentare rinorrea transitoria non mucoide al mattino su base quasi giornaliera per oltre due anni. Questa rinorrea era di solito molto transitoria, della durata di circa un’ora. La sua storia medica familiare e personale era insignificante per qualsiasi condizione che possa predisporre a infezioni ricorrenti o qualsiasi altra patologia, specialmente quelle relative a uno stato immunocompromesso. In particolare, gli mancavano gravi sintomi febbrili o segni di sepsi. Inoltre, la sua storia non indicava episodi ripetitivi di infezioni gastrointestinali o respiratorie inferiori., Inoltre, psicologicamente, ha mostrato un sensorio intatto senza problemi significativi per quanto riguarda la sua capacità decisionale, comprensione, umore o memoria.
Il paziente ha descritto di aver iniziato a raccogliere follicoli piliferi nasali grossolani e spessi che inizialmente irritavano la sua cavità nasale interna. Successivamente, il paziente ha iniziato un regime profilattico di utilizzo di strumenti metallici per rimuovere selettivamente i follicoli piliferi più spessi. Questo regime aveva un aspetto compulsivo accoppiato, spesso con un senso di ansia e sollievo., Anche se non ha influenzato il suo funzionamento quotidiano, il paziente spesso sentiva irritazione a non rimuovere i follicoli dei capelli nasali grossolani e sollievo dopo averlo fatto. Il paziente ha mantenuto questa abitudine per circa un anno, spesso con lacerazioni interne associate, secrezione nasale mucoide e sanguinosa temporanea, dolorabilità nasale locale e infiammazione. Successivamente, il paziente ha osservato che con ogni episodio successivo di infiammazione, il suo nare esterno sinistro ha subito un maggiore allargamento e stenosi., In una fase successiva, il paziente ha notato una ridotta presenza di peli nella sua cavità nasale e la tenerezza nasale locale, in definitiva scoraggiando e riducendo la frequenza del suo regime.
All’esame, il team di assistenza primaria ha notato che sulla respirazione passiva, entrambe le narici avevano un flusso d’aria sufficiente e uguale. Tuttavia, all’espirazione nasale forzata, la narice stenotica aveva ridotto significativamente il flusso d’aria rispetto al nare intatto., La narice sinistra del paziente era significativamente stenosa a causa di un lobulo alare espanso, una faccetta dei tessuti molli e una lieve deviazione controlaterale della columella (Figure (Figure11 2 2).2). La mucosa nasale era eritematosa e mostrava lichenificazione a chiazze. La tomografia computerizzata (CT) dei seni non ha mostrato alcuna evidenza di alterazione nella cartilagine nasale e sinusale superiore oltre il nare esterno. I suoi test sierici per anomalie metaboliche o elettrolitiche erano insignificanti., La consultazione otorinolaringoiatrica (ENT) ha anche confermato l’assenza di polipi nasali, perforazione del setto o qualsiasi altra anomalia nel tessuto nasale. Una valutazione psichiatrica ha identificato questo paziente con un disturbo generalizzato del comportamento ripetitivo focalizzato sul corpo (BFRB).,
Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM-5) criteri per rhinotillexomania sono basato sugli stessi criteri come la tricotillomania, ma con un focus specifico sulla mucosa nasale., Si afferma che la raccolta dei capelli dovrebbe essere in un modello in cui può o non può essere evidente (ampiamente distribuito o localizzato), con possibili tentativi di nascondere/camuffare la perdita di capelli, e il paziente ha fatto ripetuti tentativi di fermare o diminuire il tirare i capelli. È anche importante per la diagnosi che nessun’altra condizione psichiatrica o medica può essere responsabile della perdita di capelli .,
Gestione
Data la portata già ridotta del regime nasale, la mancanza di qualsiasi impedimento respiratorio significativo e il potenziale di effetto collaterale relativamente maggiore di un corso antidepressivo, è stato condotto uno studio di terapia comportamentale. Questo regime includeva regolare taglio delle unghie, igiene continua delle mani e condizionamento dell’avversione (tramite stimoli maleodoranti sulla punta delle dita). Il supporto familiare è stato anche incoraggiato ad evitare gli stessi cambiamenti nello stile di vita. Come parte della sua terapia di avversione, il paziente spesso immergeva la sua seconda e terza cifra in olio maleodorante., Come tale, qualsiasi vicinanza digitale all’area nasale ha prodotto una forte risposta di avversione alla sua abitudine nasale. Il regolare taglio digitale delle unghie con sufficiente igiene delle mani ha anche ridotto il rischio di lacerazioni intranasali e la conseguente infezione. Infine, poiché la stenosi era di natura cosmetica, il paziente ha rifiutato qualsiasi necessità di correzione chirurgica. La prognosi è stata anche migliorata in base alla natura ego-distonica di questo caso, in cui il paziente ha già riconosciuto il modello anormale come malsano. Ciò ha motivato il paziente a fare tentativi significativi per correggere questo comportamento malsano., Nel complesso, mentre la stenosi nare fisica non è stata invertita, il cliente ha riportato una cessazione quasi completa di entrambi gli episodi di rinorrea mattutina e di episodi di esplorazione digitale nasale all’intervallo di tre mesi della terapia di modificazione comportamentale.