DISCUSSIONE
Questo caso descrive un tipico corso di lesione miocardica da vasospasmo dell’arteria coronaria. I pazienti con vasospasmo coronarico possono presentare sintomi atipici di lesione miocardica e causare una riduzione transitoria dell’afflusso di sangue al miocardio, che di solito porta a transitori ECG ischemici acuti ST o cambiamenti dell’onda T.,2
In un paziente con o senza aterosclerosi che presenta dolore toracico e alterazioni dell’ECG che suggeriscono infarto miocardico acuto una risposta alla nitroglicerina può essere utilizzata per distinguere la diagnosi di vasospasmo coronarico da un vero infarto miocardico acuto. Se il dolore toracico diminuisce e i cambiamenti dell’ECG ritornano alla normalità o al basale con la somministrazione di nitroglicerina, si può dire che la diagnosi sia spasmo coronarico, ma se il dolore toracico non diminuisce e le onde Q iniziano a comparire, la diagnosi diventa infarto miocardico acuto.,2,4 Come inferenza, i sintomi dell’angina che si verificano a riposo e i cambiamenti dell’elettrocardiogramma che si risolvono con la risoluzione dei sintomi dell’angina in genere dopo la somministrazione di nitroglicerina possono essere la classica presentazione di lesioni miocardiche da spasmo delle arterie coronarie.
Il vasospasmo coronarico persistente che non viene trattato o non risponde alla nitroglicerina può portare direttamente a infarto miocardico acuto e morte cardiaca improvvisa.,2 Inoltre, attraverso una via indiretta, il vasospasmo dell’arteria coronaria che complica un’arteria coronaria aterosclerotica può portare alla formazione di trombi, che può causare un infarto miocardico acuto e persino una morte cardiaca improvvisa sebbene la riperfusione coronarica spontanea si verifichi nelle prime fasi dell’infarto miocardico.5 Il vasospasmo coronarico è stato postulato come precipitante comune di infarto miocardico acuto in pazienti con aterosclerosi., Questa conclusione è stata raggiunta cercando di rispondere alla domanda “cosa spiega la minore incidenza di ostruzione totale nei pazienti studiati 6-24 h dopo l’insorgenza del dolore toracico rispetto ai pazienti studiati nelle prime 6 h”.2 Il vasospasmo coronarico si verifica più comunemente nei siti di aterosclerosi a causa dell’aumentata reattività vascolare ai vasocostrittori come il trombossano A2, la trombina e la serotonina in tali siti.6
Il fumo di sigaretta nel nostro paziente era un importante fattore di rischio sia per l’aterosclerosi che per lo spasmo., È stato riscontrato che la vasodilatazione mediata dall’endotelio è compromessa nei fumatori, quindi di conseguenza avrebbero una maggiore suscettibilità agli agenti vasospastici come la cocaina.7 Il paziente in questo caso ha anche una storia di uso di cocaina anche se la tossicologia delle urine è stata negativa per la cocaina. La cocaina è stata collegata alla vasocostrizione e le arterie coronarie già ristrette rendono i consumatori di cocaina più suscettibili al vasospasmo clinicamente significativo. La cocaina è stata anche collegata ad avere un effetto vasospastico diretto attraverso un meccanismo sconosciuto.,7
La diagnosi definitiva di vasospasmo coronarico di solito comporta l’induzione dello spasmo in condizioni controllate (di solito nel laboratorio di caterizzazione cardiaca) con un agente farmacologico, più comunemente ergonovina.6 Tuttavia, i test provocatori per via intracoronarica sono raramente utilizzati nella pratica clinica a causa di possibili complicanze come uno spasmo irreversibile, sebbene l’incidenza di queste complicanze sia bassa, purché siano disponibili nitrati intracoronarici per invertire gli spasmi indotti.,8 L’ecocardiografia ergonovina è stata anche postulata come alternativa sicura all’angiografia. Tuttavia, i decessi sono stati segnalati da test provocatori e come tale non è stato ampiamente accettato come metodo sicuro. Questi problemi spesso rendono la diagnosi definitiva un dilemma.3 Storicamente, l’iperventilazione e il test del pressore freddo sono stati utilizzati per identificare i pazienti con spasmo.6
Eliminare possibili fattori precipitanti (uso di cocaina e fumo nel nostro paziente) dovrebbe e rimarrà sempre la prima linea di terapia per qualsiasi condizione medica., Nitrati a lunga durata d’azione e calcio-antagonisti sono i farmaci cardine di scelta nella prevenzione di futuri episodi vasospastici coronarici. Altri farmaci che sono stati provati con efficacia limitata e sono stati riservati per i casi refrattari includono antagonisti dell’endotelina come bosentan.9 Il posizionamento di stent può essere considerato in pazienti con vasospasmo coronarico refrattario alla terapia medica o in altri pazienti accuratamente selezionati.6
Il nostro paziente ha avuto una recidiva di sintomi durante la terapia medica e ha ottenuto un intervento coronarico percutaneo con stent di metallo nudo della sua arteria discendente anteriore sinistra., È stato seguito nella clinica ambulatoriale ed è rimasto asintomatico.