Discussione
il presente studio è Il primo a dimostrare che se confrontato con il PRM in posizione neutra e non PRM, PRM, la semi-Fowler posizione sembra meglio evacuare il restante intra-addominale di CO2 e fornisce un significativo risparmio di PLSP fino a 24 h dopo laparoscopica ginecologica procedure., Inoltre, il PRM in posizione neutra fornisce anche una significativa riduzione dell’intensità del PLSP rispetto a nessun PRM, anche se inferiore al PRM con un posizionamento semi-Fowler. Inoltre, anche l’altezza del pneumoperitoneo e il tempo di deambulazione non assistita sono stati significativamente ridotti quando il PRM è stato applicato nella posizione semi-Fowler.,
migliorare il recupero dopo l’intervento chirurgico (ERE) è un approccio multimodale che è stato introdotto per standardizzare il processo chirurgico, impedendo legati chirurgia del trauma e disfunzione d’organo, con l’obiettivo principale di EPOCHE di ridurre la durata del ricovero ospedaliero; questo programma si concentra principalmente sulla riduzione perioperatoria lo stress, la ripresa della funzione gastrointestinale, il raggiungimento di un soddisfacente controllo del dolore e l’ottenimento di una mobilizzazione precoce., Qui, le tecniche minimamente invasive forniscono un recupero migliorato dopo l’intervento chirurgico prevenendo i traumi correlati alla chirurgia, prevenendo il dolore chirurgico e diminuendo la durata della degenza ospedaliera. Diversi nuovi metodi che hanno dimostrato di migliorare la sicurezza della procedura, tra cui il danno dell’arteria epigastrica inferiore durante l’introduzione di trocar ausiliari nelle procedure laparoscopiche ginecologiche, sono stati stabiliti di recente . Riteniamo che i risultati dell’attuale studio siano più preziosi in termini di raggiungimento delle epoche.,
L’introduzione della LS da parte di Philippe Mouret nel 1987 fu un importante progresso nella storia della chirurgia e fu accettata come una rivoluzione nell’armamentario chirurgico. Da allora, LS è stato eseguito con successo per vari tipi di procedure chirurgiche, anche in situazioni di emergenza. Rispetto alla laparotomia convenzionale, LS è associato a un decorso postoperatorio più favorevole. La LS fornisce una mobilizzazione precoce e di conseguenza riduce il rischio di tromboembolia., Dati recenti indicano che LS nelle donne per malattie benigne ginecologiche non richiede alcuna tromboprofilassi meccanica o farmacologica in assenza di fattori di rischio, sebbene la tromboprofilassi sia ancora preoccupante nei pazienti sottoposti a LS per neoplasie ginecologiche . Nell’attuale studio, abbiamo applicato la tromboprofilassi medica solo a pazienti con ulteriori fattori di rischio.,
Sebbene il meccanismo esatto nello sviluppo del dolore alla spalla non sia ancora stato identificato, il 35-80% dei pazienti sottoposti a procedure laparoscopiche avverte dolore alla spalla fino a 72 ore dopo l’operazione . Si ritiene che l’irritazione del nervo frenico causata da neuroprassia indotta da distensione, ambiente intraperitoneale acido e CO2 intra-addominale residua contribuiscano maggiormente allo sviluppo del dolore alla spalla dopo LS . Jackson et al., ha riferito che il volume di gas sottodiaframmatico e la superficie del gas a contatto con il diaframma erano direttamente correlati alla gravità del dolore . Allo stesso modo, Sabzi Sarvestani et al. e Song et al. ha osservato una relazione significativa tra il pneumoperitoneo residuo e l’intensità del dolore alla spalla in pazienti in attesa di colecistectomia laparoscopica e procedure ginecologiche, in cui pazienti con pneumoperitoneo residuo assente o lieve avevano punteggi di dolore più bassi ., In un altro studio che ha incluso pazienti in programma per colecistectomia laparoscopica, gli autori hanno riferito che i pazienti nel gruppo pneumoperitoneo indotto da NO2 hanno sperimentato meno dolore postoperatorio rispetto a quelli nel gruppo pneumoperitoneo indotto da CO2, indicando il ruolo reattivo del gas CO2 insufflato nello sviluppo del dolore postoperatorio . Inoltre, una serie di studi condotti in pazienti sottoposti a LS ha rilevato una riduzione del dolore alla spalla con efflusso di gas più efficace, indicando che il dolore alla spalla osservato dopo LS era principalmente derivato dalla ritenzione di CO2 all’interno dell’addome .,
Sono stati proposti diversi interventi per ridurre il dolore post-laparoscopico alla spalla, in particolare affrontando il restante volume di gas postoperatorio. Ridurre il volume di gas rimanente e diminuire la stimolazione del nervo frenico somministrando diversi farmaci sono i metodi più utilizzati in questi studi. Tsai et al. ha studiato il ruolo di un’iniezione intra-addominale postoperatoria di 25-30 ml / kg di soluzione salina normale per accelerare la rimozione della CO2 residua e ha riportato una riduzione del 40,7% del rapporto tra pazienti con disagio alla spalla e dolore epigastrico ., Con l’intenzione di diminuire il volume di gas residuo, il posizionamento di uno scarico di gas sottodiaframmatico è stato studiato in diversi studi; tuttavia, nessun beneficio significativo è stato derivato da questo intervento nella riduzione del PLSP . L’implementazione dell’anestesia locale intraperitoneale per ridurre il PLSP è stata studiata in una serie di studi. Una meta-analisi comprendente questi studi randomizzati controllati ha rivelato che l’applicazione di anestetici locali intraperitoneali era associata ad una ridotta incidenza di dolore alla spalla e consumo postoperatorio di oppioidi ., Studi che indagano i potenziali benefici della laparoscopia ridotta o senza gas e della laparoscopia con pressioni di insufflazione ridotte hanno dimostrato una riduzione dei punteggi del dolore postoperatorio mediante l’uso di pneumoperitoneo a bassa pressione, ma nessun cambiamento nel PLSP con laparoscopia senza gas . Inoltre, gli studi che studiano la somministrazione di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o corticosteroidi per ridurre il PLSP hanno riportato che questi farmaci hanno una certa efficacia in termini di dolore e ne hanno raccomandato l’uso solo quando altri interventi applicati per ridurre il dolore avevano fallito ., Anche se molte delle tecniche di cui sopra hanno fornito alcuni benefici per diminuire PLSP, la loro implementazione e applicazione nell’uso quotidiano sembrano poco pratici a causa del modello che richiede tempo di questi interventi, costi aggiuntivi e i loro potenziali effetti negativi, che potrebbero avere un impatto deleterio sul recupero nel periodo postoperatorio.
Il PRM comporta una serie di ventilazioni a pressione positiva dopo il completamento della procedura laparoscopica e consente l’efflusso di gas intra-addominale residuo aumentando la pressione intra-addominale., Come tecnica pratica, meno dispendiosa in termini di tempo e senza costi, il PRM ha guadagnato popolarità tra gli anestesisti per quanto riguarda i suoi probabili effetti nella riduzione del PLSP. L’applicazione del PRM aumenta la pressione intratoracica e provoca uno spostamento verso il basso del diaframma, che aumenta ulteriormente la pressione intra-addominale e migliora l’efflusso verso l’esterno del gas rimanente. Gli studi hanno dimostrato che un PRM a bassa pressione (40 cm H2O) era sufficiente per rimuovere il gas residuo dalla cavità peritoneale ., Dati sostanziali indicano che il PRM migliora i punteggi del dolore postoperatorio e riduce l’intensità del dolore dal 61% al 31% tra i pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica per vari motivi. Un precedente studio condotto da Phelps et al. ha rivelato che il PRM potrebbe rimuovere efficacemente la CO2 residua dalla cavità peritoneale addominale e di conseguenza portare a una diminuzione dell’acidosi intra-addominale e dell’irritazione del nervo frenico e peritoneale . Più recentemente, Güngördük et al., trovato che il PRM, con una pressione positiva di 40 cm H2O applicato alla fine dell’intervento chirurgico, ha ridotto significativamente l’incidenza di spalla e dolore addominale superiore, così come i punteggi di dolore a 12 e 24 h postoperatorio .
La pressione intra-addominale di circa 5-7 mm Hg è accettata come normale per gli individui non obesi, con livelli basali più elevati nei pazienti morbosamente obesi di circa 9-14 mm Hg. Nella posizione semi-Fowler, dove la testa del letto è elevata di 30-45°, la pressione intra-addominale misurata attraverso la vescica è superiore a quella in posizione supina ., Un precedente studio condotto da Cheatham et al. dimostrato fino a un aumento di 4 mm-Hg della pressione intra-addominale quando la testa del letto è stata elevata dalla posizione supina a 30° . Un altro studio di Vasquez et al. ha dimostrato che un graduale aumento della pressione intra-addominale si è verificato quando la posizione del corpo è stata gradualmente elevata ., Sebbene gli attuali dati scientifici siano limitati per quanto riguarda il ruolo del posizionamento semi-Fowler nella diminuzione del PLSP, l’elevata pressione intra-addominale acquisita dal posizionamento semi-Fowler può facilitare l’efflusso verso l’esterno del gas addominale rimanente e di conseguenza portare a una diminuzione del PLSP.
Al meglio delle nostre conoscenze, il presente studio è il primo a dimostrare un miglioramento del PLSP ottenuto dal posizionamento del paziente semi-Fowler, che fornisce ulteriori benefici a ciò che si ottiene con il solo PRM., Nonostante i dati chiariscano il ruolo del PRM nel ridurre il PLSP, le informazioni riguardanti la posizione del paziente semi-Fowler e il suo impatto sul PLSP sono ancora carenti. I dati limitati riguardanti la posizione semi-Fowler tipicamente si concentrano sulla relazione della pressione intra-addominale e la sua relazione con il posizionamento semi-Fowler. I nostri risultati aumentano la conoscenza sia per quanto riguarda la posizione semi-Fowler e PRM. I nostri risultati rivelano che la restante CO2 postoperatoria è meglio evacuata quando la posizione semi-Fowler è accompagnata dal PRM rispetto al PRM da solo., I nostri risultati indicano anche un grado inferiore di pneumoperitoneo quando si utilizza il posizionamento semi-Fowler. I nostri risultati rivelano che la restante CO2 postoperatoria è meglio evacuata quando la posizione semi-Fowler è accompagnata dal PRM rispetto al PRM da solo. In considerazione di ciò, suggeriamo che il raggiungimento di un aumento delle pressioni intra-addominali utilizzando la posizione semi-Fowler in aggiunta al PRM, che di conseguenza porta ad un aumento dell’efflusso verso l’esterno della CO2 rimanente, fornisce meno irritazione del nervo frenico e meno allungamento diaframmatico, con conseguente minore PLSP., L’implementazione di questo intervento rapido, semplice e senza costi probabilmente fornirà meno PLSP e diminuirà la somministrazione postoperatoria di analgesici e oppioidi, portando a un recupero e una dimissione più rapidi nei pazienti sottoposti a LS.
Lo studio attuale presenta diverse limitazioni. L’età media della popolazione in studio era relativamente bassa perché abbiamo condotto lo studio su pazienti sottoposti a procedure ginecologiche., L’implementazione del posizionamento semi-Fowler per diversi tipi di chirurgia e in pazienti con comorbidità fornirebbe maggiori informazioni sull’efficacia di questo intervento. Sebbene gli analgesici possano ridurre significativamente la percezione del dolore, sfortunatamente, la quantità di analgesici somministrati nello studio attuale non è stata registrata. Il follow-up per il punteggio del dolore è stato mantenuto solo per 24 h; il dolore alla spalla persistente fino a 7 giorni è stato riportato in precedenza. Inoltre, la misurazione della pressione intra-addominale non è stata eseguita.