PMC (Italiano)

Trattamento

I pazienti ricoverati in ospedale sono trattati con una combinazione di un ß lattamico e un macrolide, mentre i pazienti trattati come pazienti ambulatoriali ricevono una terapia con un solo agente.8 La logica per la doppia terapia nei pazienti che sono ricoverati è di coprire il CAPPUCCIO causato da organismi atipici (cioè M. pneumoniae, C. pneumophila e L. pneumophila) nonché da S. pneumoniae. Alcuni (ma non tutti) dati retrospettivi mostrano che la doppia terapia è associata a mortalità significativamente inferiore rispetto al singolo agente ß lattamico (ad esempio 2,9% rispetto a 11.,4% per i pazienti con un cordolo-65 punteggio di 2, e 11,1% contro 19,8 per un punteggio di 3+).12 È improbabile che la dimensione dell’effetto sia puramente correlata al trattamento di organismi atipici, che in totale causano solo il 20-25% dei casi di PAC. I macrolidi hanno significativi effetti anti-infiammatori, che è stato sfruttato per il loro uso a lungo termine in bronchiectasie e fibrosi cistica, e potrebbe essere utile in CAP. L’infiammazione è necessaria per controllare i numeri microbici, ma causa il consolidamento e, quindi, l’ipossia associata al CAP., Contribuisce anche allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e dello shock settico, entrambi con un’alta mortalità. Quindi, è possibile che la doppia terapia con un macrolide in aggiunta a un lattame b possa migliorare la mortalità attraverso la modulazione della risposta infiammatoria; in tal caso, il passaggio a un lattame b a agente singolo in pazienti con comprovata CAP di S. pneumoniae potrebbe non essere utile., I potenziali effetti dannosi dell’eccesso di infiammazione potrebbero essere il motivo per cui la terapia con statine è associata a risultati migliori in CAP13 e ha stimolato gli studi di corticosteroidi sistemici in pazienti con CAP. Un recente studio randomizzato controllato ha sostenuto il potenziale beneficio terapeutico dei corticosteroidi sistemici per i pazienti con CAP; quelli trattati con desametasone (5 mg per via endovenosa in quattro occasioni) hanno avuto un calo più rapido della PCR, dimostrando così un effetto significativo sulla risposta infiammatoria, e una degenza ospedaliera più breve (6,5 contro 7.,5 giorni) rispetto ai controlli, senza alcuna differenza negli altri risultati.14 Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche sui rischi, i potenziali benefici e gli agenti ottimali prima che la terapia antinfiammatoria diventi di routine per i pazienti con CAP.

Ci sono diverse aree problematiche con trattamento antibiotico per CAP, tra cui la migliore scelta di antibiotici per i pazienti che sono allergici alla penicillina. Per la malattia lieve o moderata, il macrolide monolitico è accettabile, ma probabilmente non è adeguato per la malattia grave a causa del rischio di sottotrattamento dell’infezione da S. pneumoniae e S. aureus., Per i pazienti con allergia alla penicillina non anafilattica, potrebbe essere utilizzata una cefalosporina di seconda o terza generazione. Tuttavia, per i pazienti con grave allergia alla penicillina, tutti gli antibiotici correlati devono essere evitati, comprese cefalosporine e penemi, e limitando le alternative a vancomicina, teicoplanina, linezolid o moxifloxacina. Un altro problema è il sovratrattamento. Solo il 5% degli isolati di S. pneumoniae nel Regno Unito sono resistenti alla penicillina e, poiché questo è il risultato di modifiche alle proteine leganti la penicillina, la maggior parte dei casi è solo parzialmente resistente.,15 Pertanto, l’amoxicillina è una terapia adeguata per la maggior parte dei pazienti con CAP che non è causata da microrganismi atipici. Solo la piccola percentuale di pazienti con CAP derivante da S. aureus o batteri Gram-negativi richiede un esteso spettro ß lattami, come co-amoxiclav o cefuroxima, e questi agenti dovrebbero essere riservati ai pazienti con un punteggio di CURB-65 di 3+. La stretta aderenza a queste linee guida ha ridotto l’uso di cefalosporine per i pazienti con CAP del 70% senza influire sui risultati,16 che dovrebbe aiutare a ridurre le infezioni da clostridium difficile e i costi di trattamento.,

Un’altra area di potenziale trattamento eccessivo è la durata della terapia antibiotica, che è tradizionalmente di 7 giorni per i pazienti ricoverati in ospedale, ma aumenta a 14 giorni per i pazienti con CAP grave o infetti da S. aureus, organismi atipici o batteri Gram-negativi. Una durata più breve del trattamento antibiotico potrebbe essere adeguata per molti pazienti con CAP, ma inadeguata per altri, contribuendo ad un aumento del rischio di complicanze. Un importante studio randomizzato controllato ha utilizzato i livelli del marcatore sierico dell’infiammazione PCT per identificare quando i pazienti possono interrompere gli antibiotici.,17 I medici miravano a interrompere gli antibiotici quando il livello di PCT scendeva a < 0,25 µg / l; ciò riduceva la durata mediana dell’uso di antibiotici da 12 a cinque giorni, senza differenze negli esiti avversi tra i due gruppi. Questi dati suggeriscono un approccio più intelligente alla durata della terapia antibiotica, ma dovrebbero essere replicati, preferibilmente utilizzando un marker infiammatorio più facilmente disponibile, come la CRP.

C’è una serie di possibilità da considerare se un paziente con CAP non migliora (Tabella 4)., La complicanza infettiva più comune direttamente correlata alla CAP è la CPE, che si verifica in circa il 7% dei pazienti ricoverati in ospedale. Si pensa che l’infiammazione pleurica locale associata al consolidamento sottostante causi le piccole effusioni parapneumoniche che sono comuni nei pazienti con CAP. Le effusioni parapneumoniche diventano un CPE se c’è evidenza di infezione dello spazio pleurico, sia perché il liquido pleurico contiene batteri rilevabili, ha un pH basso (<7.,2), o è visibilmente torbido a causa della neutrofilia, o perché l’imaging dimostra che le loculazioni si sono formate tra la pleura viscerale e parietale. Le localizzazioni sono meglio rilevate dall’ecografia pleurica e l’ecografia deve essere utilizzata anche per ottimizzare il posizionamento degli scarichi pleurici che la maggior parte dei pazienti con CPE richiede per garantire il controllo dell’infezione e ridurre al minimo la perdita a lungo termine della funzione polmonare derivante dall’ispessimento pleurico., Rispetto al CAP non complicato, i pazienti con un CPE hanno un ricovero ospedaliero più lungo (media di 15 contro 7 giorni) e la durata del trattamento antibiotico (3-4 settimane), nonché un alto tasso di intervento chirurgico (20-30%) e una mortalità significativa (30% se oltre i 65 anni di età).10,11 È importante sottolineare che l’incidenza di CPE è in aumento in tutto il mondo,3 sottolineando la necessità di una migliore comprensione della patogenesi dell’infezione pleurica e di strategie di gestione più efficaci.