Discussione
Uno pseudoaneurisma è un ematoma comunicante, che risulta dal trauma penetrante di una nave . Se non trattata, questa lesione si sviluppa in una cavità le cui pareti sono costituite da avventizia, tessuto perivascolare e tessuto fibroso proveniente dall’ematoma organizzato. La storia naturale degli pseudoaneurismi è in gran parte sconosciuta. Gli pseudoaneurismi iatrogeni sono complicazioni note delle procedure angiografiche., I fattori di rischio per lo sviluppo dello pseudoaneurisma includono puntura antegrade, anticoagulazione, guaine introduttive di grandi dimensioni, tecnica di puntura difettosa e compressione inadeguata .
Pseudoaneurisma alla regione inguinale dopo cateterizzazione, si presenta con una massa inguinale dolorosa e pulsante, associata a un brivido e / o bruit. Pseudoaneurisma nel rene presenta con ematuria ricorrente e intermittente seguenti procedure come PCNL, biopsia renale e occasionalmente dopo l’intervento chirurgico. L’embolizzazione della bobina è una modalità efficace per arrestare lo pseudoaneurisma incriminato (Fig. 3 BIS, Fig., 3 TER).
Color doppler of right kidney in a adult male presenting with recurrent hematuria following PCNL shows pseudoaneurysm. Le immagini doppler a colori post embolizzazione rivelano l’obliterazione con regressione delle dimensioni.
DSA del rene destro nello stesso paziente mostra pseudoaneurisma. Le immagini DSA post embolizzazione rivelano l’obliterazione dello pseudoaneurisma. Si noti la distribuzione delle bobine lungo l’arteria renale sull’addome CT.,
I fattori di rischio per lo sviluppo di pseudoaneurismi dell’arteria femorale comprendono obesità, uso di agenti trombolitici, puntura antegrade, arterie fortemente calcificate, ripetute punture multiple e basso sito di puntura . L’incidenza varia nei diversi rapporti essendo basso come 0.8% in grandi serie retrospettive . Katzenschlager et al, dalla serie di 581 procedure, hanno mostrato che l’incidenza del 14% degli pseudoaneurismi è scesa all ‘ 1,1%, con l’uso di un protocollo rigoroso di cinque minuti di tempo minimo di compressione dopo la cessazione del sanguinamento .,
La trombosi spontanea può verificarsi in piccoli pseudoaneurismi, ma è difficile da prevedere. È meno probabile che si verifichi se il volume dello pseudoaneurisma è maggiore di 6 ml (diametro di 1,8 cm) o in presenza di anticoagulazione continua . Il trattamento per pseudoaneurismi disponibili comprende compressione con sacchi di sabbia o dispositivi di compressione, compressione guidata ad ultrasuoni, embolizzazione del catetere, innesto di stent e riparazione chirurgica ., La chirurgia è attualmente indicata quando vi è evidenza di rapida espansione dello pseudoaneurisma con minaccia di rottura, ischemia degli arti o emboli distali, danni estesi ai tessuti molli, infezioni o se altre tecniche hanno fallito .
USGC per pseudoaneurismi è stato segnalato per la prima volta da Fellmeth et al . Attualmente, i suoi tassi di successo variano dal 74 al 95%. USGC è non invasivo, conveniente e ben tollerato dai pazienti, anche se può fallire, in particolare con anticoagulanti., Il successo della terapia compressiva è meno probabile, se lo pseudoaneurisma è di grandi dimensioni, multiloculato, ha flusso ad alta pressione, lunga durata, collo più largo e in pazienti che ricevono alti livelli di anticoagulazione . L’affaticamento della mano dell’operatore e l’intolleranza del paziente alla procedura possono contribuire al fallimento. Le complicanze della procedura includono trombosi arteriosa o embolizzazione distale . USGC è controindicato in presenza di un grande ematoma inguinale con ischemia cutanea sovrastante, segni di infezione e lesioni a o sopra il legamento inguinale .,
La riparazione endoluminale mediante innesto di stent è una strategia emergente nel trattamento degli pseudoaneurismi. Uno stent graft è uno stent metallico con una copertura polimerica biologicamente compatibile di solito in poliestere o politetrafluoroetilene. La copertura polimerica limita l’ingrowth miointimale lungo la lunghezza del segmento trattato, migliorando la pervietà. Nella nostra serie, l’endoprotesi Hemobahn/Viabhan è stata utilizzata in cinque casi(Fig. 4 BIS, Fig. 4 TER)., L’endoprotesi Hemobahn è una protesi endoluminale flessibile, autoespandibile, con un tubo di politetrafluoroetilene espanso (ePTFE) all’interno di uno stent avvolto elicoidale a forma di nitinolo .
Studio doppler della regione poplitea destra in un paziente dopo frattura tibia, stabilizzato con viti mostra pseudoaneurisma dell’arteria poplitea. Notare la punta della vite all’interno dello pseudoaneurisma. La TC assiale mostra l’estensione e la dimensione dello pseudoaneurisma., L’MPR sagittale rivela la vite che attraversa la tibia con la sua punta all’interno dello pseudoaneurisma
Immagine DSA dell’arteria poplitea destra con perdita arteriosa nello pseudoaneurisma. DSA dopo l’innesto di stent mostra un completo isolamento di pseudoaneurismi con pervietà delle arterie poplitee e tibiali. Il film normale dell’articolazione del ginocchio destro in flessione mostra una configurazione normale dell’innesto di stent senza attorcigliamento.
Nell’uomo, l’arteria succlavia è stata la prima nave a sottoporsi a trattamento con terapia con innesto di stent ., I vantaggi significativi della terapia endovascolare negli pseudoaneurismi sono l’eliminazione di procedure chirurgiche come toracotomia, resezione clavicolare o sternotomia (Fig. 3 BIS, Fig. 3 TER). In uno studio condotto da Hilfiker et al , nove pazienti con aneurismi o fistole dell’arteria succlavia sono stati trattati con stent-innesti. Tutti i dispositivi utilizzati erano su misura, costituiti da politetrafluoroetilene (PTFE) rivestito, Palmaz, Wallstent, Z stent o poliestere rivestito Z stent. Un posizionamento dell’innesto di stent endoluminale è meno invasivo, elimina il requisito dell’anestesia generale e riduce la degenza ospedaliera.,
In un recente studio condotto da Tilleu , 21 pazienti con 23 aneurismi poplitei sono stati trattati con innesti di stent di Hemobahn. Durante il follow-up a 15 mesi, 5 su 23 stent-innesti hanno mostrato caratteristiche di occlusione, suggerendo tassi di pervietà a medio termine più bassi rispetto alla riparazione chirurgica tradizionale.
La terapia con trombina è una procedura di successo per pseudoaneurismi con un tasso di successo riportato del 93-100%. Il suo uso nel trattamento dello pseudoaneurisma arterioso periferico è stato riportato da Cope e Zeit nel 1986 ., La procedura comporta l’instillazione di 2 ml di trombina bovina o umana (contenente 2000 unità) con un ago da 22 G nel centro della cavità pseudoaneurisma sotto guida ecografica. La dose è determinata principalmente dal volume della cavità dello pseudoaneurisma. Durante la procedura color doppler identifica in un primo momento un lampo di colore che indica l’interazione della trombina con il sangue che scorre, seguita da trombosi completa determinata dalla presenza di trombo ecogenico e infine evidenza di perdita di flusso all’interno della cavità., La complicazione include l’ischemia dell’arto, una condizione che si verifica quando la trombina entra nella circolazione nativa causando complicanze trombotiche distali . Controindicazioni per la terapia con trombina sono infezione attiva nella regione, un grande ematoma, necrosi cutanea, ischemia degli arti inferiori con scarso deflusso e un grande collo o difetto nella parete arteriosa. La riparazione chirurgica primaria è riservata ai pazienti con compressione ecoguidata fallita, minaccia di rottura dell’aneurisma, presenza di ischemia distale o infezione da pseudoaneurisma o necrosi., Evidentemente, la chirurgia è riservata ai fallimenti di USGC ed embolizzazione, o quando la loro applicazione non è adatta.