Abstract
Presentiamo un caso di pneumatosi intestinalis (PI) del colon nell’ambito della malattia infiammatoria intestinale che è stata trattata con la gestione medica piuttosto che la chirurgia emergente. Mentre la risposta riflessa all’aria extraluminale nell’addome è l’esplorazione addominale, la considerazione del contesto clinico in cui viene scoperto il PI e la comprensione di una diagnosi differenziale completa delle fonti di PI è fondamentale per evitare interventi chirurgici non necessari.
1., Introduzione
La pneumatosi intestinale (PI), indicata anche come pneumatosi cystoides intestinalis, pneumatosi coli ed enfisema intestinale, è definita come la presenza di gas intestinale extraluminale che è confinato all’interno della parete intestinale. L’intestino tenue (42%) è più comunemente coinvolto seguito dal colon (36%), con coinvolgimento di entrambi nel 22% . PI è un risultato radiologico allarmante che di solito richiede una consultazione chirurgica emergente per preoccupazioni di ischemia intestinale e rottura intestinale imminente., Tuttavia, esiste un ampio spettro di cause di PI che vanno dal benigno al pericoloso per la vita. PI può essere causato da ischemia intestinale, trauma meccanico, malattia infiammatoria/autoimmune intestinale, neoplasie intestinali, infezione intestinale, malattia polmonare ostruttiva o indotta da farmaci, inclusa immunosoppressione, terapia . Differenziare queste cause è fondamentale nel dirigere un piano di cura appropriato. Le complicanze sono presenti nel 3% dei pazienti con PI e comprendono pneumoperitoneo, ostruzione intestinale, volvolo, intussuscezione ed emorragia ., A causa del rischio di queste complicanze emergenti, i pazienti con sospetta PI devono essere attentamente valutati per un eventuale intervento chirurgico. In una revisione prospettica di pazienti con PI, necrosi intestinale che richiedono un intervento chirurgico è stato previsto da 5 risultati: un addome acuto per storia e fisico, acidosi metabolica (, ), lattato elevato, amilasi sierica elevata e presenza di gas venoso portale . Per PI sintomatico di gravità da lieve a moderata, il trattamento della malattia di base con somministrazione di antibiotici, ossigenoterapia e dieta elementare può essere sufficiente per la risoluzione di PI., Qui descriviamo un paziente anziano con PI benigno nell’ambito della malattia infiammatoria intestinale.
2. Presentazione del caso
Un uomo di 60 anni è stato ricoverato per una riacutizzazione della malattia di Crohn, con pancolite confermata da colonscopia con biopsia. È stato dimesso con prednisone orale, ma è stato riammesso una settimana dopo per dolore addominale persistente, diarrea e febbre di basso grado (38,1°C). Una tomografia computerizzata (CT) scansione dell’addome su riammissione ha mostrato ispessimento del colon trasversale, discendente e sigmoideo. Il colon destro era normale in quel momento., Dopo aver iniziato steroidi per via endovenosa ad alte dosi (idrocortisone 100 mg ogni 8 ore) e antibiotici per via endovenosa (Cefazolina e metronidazolo), il paziente defervesced ei suoi sintomi sono migliorati. Due giorni dopo, una TAC ripetuta eseguita per un numero elevato di globuli bianchi (18.000 / uL) ha rivelato un’ampia PI del colon destro(Figura 1 (a)). Poiché i suoi sintomi e i risultati degli esami fisici stavano migliorando, il paziente è stato trattato con riposo intestinale e antibiotici per via endovenosa mentre gli steroidi erano affusolati., Dopo tre giorni di osservazione ravvicinata, una TAC ripetuta ha dimostrato la risoluzione completa del PI (Figura 1(b)). I sintomi del paziente si sono risolti con la gestione medica ed è stato dimesso con prednisone orale di mantenimento.
a)
(b)
(a)
(b)
(a) TC dell’addome 2 giorni dopo alte dosi di steroidi per via endovenosa mostra PI ampia del colon destro., Il monitoraggio del gas intramurale viene visualizzato parallelamente alla mucosa intestinale nel colon ascendente e trasverso. (b) Ripetere la scansione CT dopo 3 giorni di riposo intestinale e si assottiglia di steroidi e mostra la risoluzione di PI. Non è stata osservata alcuna evidenza di gas intramurale lungo la mucosa del colon.
3. Discussione
In PI, il gas extraluminale si localizza prevalentemente ai piani sottomucosi e subserosi dell’intestino tenue o crasso, ma può anche localizzarsi alla muscularis propria ., Mentre la fisiopatologia del PI è stata discussa, sembra essere correlata alla rottura della barriera mucosa e immunologica dell’intestino, specialmente nell’ambito di una maggiore pressione intraluminale. Nel nostro paziente, il processo infiammatorio autoimmune della malattia di Crohn e l’immunosoppressione con terapia steroidea ad alte dosi hanno probabilmente contribuito all’eziologia del PI., Sebbene la causalità dei corticosteroidi ad alte dosi in PI non sia ancora stata stabilita, i meccanismi postulati suggeriscono che l’immunosoppressione delle difese antimicrobiche porta all’infezione intramurale e alla compromissione della barriera della parete intestinale . La precedente colonscopia del nostro paziente con biopsia può essere un fattore che contribuisce allo sviluppo di PI, poiché la recente biopsia aumenta il rischio di dissezione di gas nella sottomucosa compromettendo l’integrità della mucosa del colon ., Sulla base di una ricerca PubMed, negli ultimi 10 anni sono stati presentati solo 4 casi di PI associati alla malattia di Crohn, con terapia di supporto e risoluzione non chirurgica raggiunta in almeno 3 casi su 4 .
La maggior parte dei casi di PI sono asintomatici tale che la diagnosi di PI può essere un reperto radiografico o endoscopico incidentale. I pazienti con PI possono anche presentare solo i sintomi della malattia di base. La posizione di PI all’interno del tratto gastrointestinale può dettare i sintomi associati., I pazienti con PI dell’intestino tenue presentano più frequentemente vomito (60%), distensione addominale (59%), perdita di peso (55%) e disagio addominale (53%). I pazienti con PI del colon presentano più comunemente sintomi di diarrea (56%), ematochezia (50%), disagio addominale (32%) e distensione addominale (28%) . Mentre le modalità multiple della rappresentazione sono capaci di rilevazione del pi, la scansione di CT con o senza contrasto endovenoso è più sensibile del film normale, di MRI, o di ultrasuono nella diagnosi e nella caratterizzazione dell’estensione del PI ., Le caratteristiche radiologiche di PI su CT sono monitoraggio gas intramurale parallelo alla mucosa intestinale come mostrato (Figura 1 (a)). Una revisione di 44 casi pediatrici di PI ha mostrato che ulteriori caratteristiche CT possono distinguere tra PI emergente e lieve; questi risultati CT includono ispessimento della parete intestinale, liquido peritoneale libero, estensione di PI e arenamento dei tessuti molli dei tessuti peri-intestinali ., Anche se non visto in questo paziente, gas nel portale e vene mesenteriche è un fattore prognostico poveri , ed è più frequentemente associato con intestino ischemico, soprattutto nei pazienti pediatrici nel contesto di enterocolite necrotizzante acuta . Segni di ischemia intestinale, necrosi intestinale e perforazione intestinale con conseguente aria intraperitoneale indicano un ambiente emergente in cui la chirurgia può essere appropriata. Altre complicazioni di PI come l’ostruzione intestinale possono indicare un intervento chirurgico o una puntura endoscopica e la scleroterapia delle cisti ., Tuttavia, come in questo caso, i pazienti con PI con stabilità cardiovascolare e un esame addominale insignificante possono essere strettamente osservati e trattati con riposo intestinale e antibiotici.
4. Conclusione
Nel complesso, PI è un raro reperto radiologico e uno che si verifica in un ampio spettro di disturbi clinici. Nell’ambito dell’addome acuto con sepsi sistemica coesistente, l’intestino necrotico deve essere sospettato e la gestione operativa emergente perseguita. Tuttavia, nel contesto di un addome non acuto e di un paziente stabile, le cause benigne di PI devono essere considerate nella diagnosi differenziale., Come illustrato dal caso presentato, il reperto radiologico di PI non è sempre un’indicazione per la chirurgia e può essere trattato con la sola terapia medica in molte circostanze cliniche.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.