PulmCrit - Definizione di ARDS & recruitability, con implicazioni per COVID trattamento

In passato poche settimane, c’è stato un notevole dibattito per quanto riguarda se o non presto COVID insufficienza respiratoria è ARDS. Questo è un pasticcio linguistico, ma ha implicazioni reali per il trattamento. Quindi, vale la pena provare a risolverlo definition

definizione(s) di ARDS

Quando i medici usano il termine “ARDS” si riferiscono a una varietà di cose diverse., Per motivi di massima chiarezza, potrebbe essere possibile analizzare sette diverse entità. Camminiamo attraverso di loro…

(1) Berlino definizione di ARDS

Questo è tecnicamente corretta definizione di ARDS, come segue:1

In realtà, Berlino definizione è terribilmente ampio e clinicamente inutile.,2 Quasi tutti i pazienti intubati con malattia polmonare parenchimale bilaterale acuta soddisferanno questa definizione. Ad esempio, immagina di aver appena intubato un paziente con intossicazione alcolica che aveva aspirato un po’. Il paziente ha lievi infiltrati bilaterali con una saturazione di ossigeno del 90% su 25% FiO2. Poiché una saturazione di ossigeno del 90% correla approssimativamente con un pO2 di ~60 mm, questo paziente avrà un rapporto P/F (rapporto PaO2/FiO2) di ~240 – quindi tecnicamente avranno ARDS. Tuttavia, non penso che la maggior parte dei medici esperti crederebbe che un paziente su 25% di ossigeno abbia “ARDS.,”

Un’ulteriore prova che la definizione di Berlino di ARDS è clinicamente priva di significato è che non è mai stata utilizzata come criterio di inclusione primario per qualsiasi studio clinico. I trialisti clinici sono stati molto più riflessivi e selettivi su chi includere nei loro studi. Se un processo fosse progettato sulla base della definizione di Berlino, sarebbe irrimediabilmente eterogeneo e destinato al fallimento.

Quindi, i pazienti intubati con COVID incontreranno la definizione di Berlino di ARDS. Assolutamente. Inequivocabilmente. Ma questo non ha implicazioni significative per quanto riguarda il modo in cui dovrebbero essere trattati.,

(3) Lesioni polmonari

I pazienti con un rapporto P/F>150 hanno lesioni polmonari, ma questo non è generalmente un’indicazione per terapie ARDS più aggressive (ad esempio proning). Storicamente, la lesione polmonare acuta è stata definita in base a un rapporto P/F di 200-300. Tuttavia, studi più recenti suggeriscono che un cutoff di 150 potrebbe essere più perseguibile. Indipendentemente dal taglio preciso, i pazienti con rapporti P/F più elevati non sono gravemente ipossiemici e non richiedono una gestione specifica ARDS più aggressiva., Tali pazienti devono ricevere ventilazione protettiva polmonare e trattamento della loro malattia di base (ma questa è una buona gestione per qualsiasi paziente).

(2) Possibili ARDS

Possibili ARDS si riferisce a pazienti che sono stati recentemente intubati e ora hanno un rapporto P / F inferiore a 150. Alcuni di questi pazienti miglioreranno entro 12-24 ore con ottimizzazione aggressiva. Altri non lo faranno. Il trattamento di questi pazienti dovrebbe concentrarsi sulla gestione e l’esclusione delle caratteristiche confondenti (ad esempio versamenti pleurici, sovraccarico di volume, atelettasia)., Solo dopo aver tolto questi oggetti dal tavolo, diventerà chiaro cosa sta succedendo.

(4) PseudoARDS (alias ARDS in rapido miglioramento)

Questi sono pazienti che migliorano rapidamente entro 12-24 ore dall’intubazione. Le cause più comuni di pseudoARDS sono derecruitment o insufficienza cardiaca, che può risolvere solo con l’istituzione di ventilazione a pressione positiva (soprattutto se più alto PEEP o APRV è utilizzato). Ad esempio, Villar et al., rilevato che tra 170 pazienti che inizialmente incontrato la definizione di moderato ARDS (P/F < 200), solo il 58% ancora incontrato questa definizione, dopo una giornata di ventilazione sui >10 cm PEEP:3

Identificazione di pseudoARDS è importante, perché questi pazienti è improbabile interventi come proning o paralisi. Il decorso clinico degli pseudoARDI è spesso relativamente benigno.,4

(5) Definizione PROSEVA di ARDS

Pazienti il cui rapporto P/F rimane <150 nonostante 12-24 ore di ottimizzazione del ventilatore hanno malattia più significativa. Questo era il criterio di ammissione clinica per lo studio PROSEVA su proning.5 Come tale, la definizione PROSEVA di ARDS può essere la definizione più basata sull’evidenza da utilizzare quando si selezionano i candidati per proning.,

(6) DAD-ARDS (Danno alveolare diffuso ARDS)

Questi pazienti hanno istologia che mostra danno alveolare diffuso (DAD) con membrane ialine. Questa è la definizione patologica tradizionale di ARDS che appare ampiamente nei libri di testo. Questi pazienti hanno ridotto la conformità e sono spesso difficili da svezzare dalla ventilazione.

(7) Non-DAD ARDS

ARDS è una sindrome, non una diagnosi specifica. Come tale, siamo lasciati qui con un cestino pieno di tutti i tipi di malattie polmonari non vascolari con tutti i tipi di modelli istologici e radiografici (ad esempio, polmonite consolidativa, vasculite, varie malattie polmonari interstiziali).

definizione di reclutamento

Il reclutamento è generalmente il concetto che la pressione positiva può essere utilizzata per aprire aree del polmone che sono collassate. Questo è un concetto estremamente importante, ma sfortunatamente, è definito in una varietà di modi diversi.

È possibile utilizzare diversi intervalli di tempo:

Reclutamento immediato: aumento del PEEP o esecuzione di una manovra di reclutamento (ad es., l’uso transitorio di pressioni polmonari molto elevate) provoca un immediato miglioramento dell’aerazione polmonare in pochi minuti.
Reclutamento graduale: la manipolazione delle pressioni PEEP o delle vie aeree provoca un miglioramento per diverse ore.

Possono essere utilizzati diversi endpoint:

Miglioramento della meccanica polmonare (ad esempio conformità calcolata in base alla pressione del plateau, al PEEP e al volume delle maree). Questo può essere eseguito solo in un paziente passivo (ad esempio profondamente sedato o paralizzato) – che può limitare la sua applicabilità a molti pazienti.
Miglioramento dell’ossigenazione (ad es. rapporto P/F).,

La mia opinione è che qualsiasi determinazione del reclutamento basata su miglioramenti a breve termine sia errata (coerente con il ripetuto fallimento clinico delle manovre di reclutamento a breve termine).6 I pazienti con atelettasia grave (ad esempio collasso lobare) non miglioreranno in pochi minuti. Sono generalmente necessarie diverse ore per gonfiare gradualmente il polmone. Allo stesso modo, i professionisti esperti con APRV osserveranno che i miglioramenti nell’ossigenazione si verificano spesso in un arco di tempo di ore (non minuti).,

La definizione di reclutamento più basata sull’evidenza e attuabile potrebbe (ancora una volta) essere nascosta all’interno dello studio PROSEVA. I pazienti sono stati selezionati per questo studio solo se sono rimasti ipossiemici nonostante 12-24 ore di ottimizzazione della ventilazione meccanica. Questa potrebbe essere la definizione più praticamente utile di reclutamento: la capacità della ventilazione a pressione positiva di causare miglioramenti nell’ossigenazione per diverse ore.

Gattinoni et al. hanno riferito che il COVID precoce non è reclutabile.,7 Ciò si basa sulle seguenti prove, che potrebbero essere errate:

(1) Le misurazioni a breve termine del reclutamento polmonare in uno studio hanno rilevato una bassa reclutabilità. Questi ricercatori hanno valutato la capacità del polmone di reclutare su un singolo respiro – appena abbastanza tempo per vedere veramente come il paziente avrebbe risposto a pressioni medie delle vie aeree più elevate.8 Questo può essere tecnicamente accurato, ma trascura la possibilità che l’assunzione graduale possa avvenire in tempi più lunghi.
(2) In un articolo successivo, Gattinoni et al., ha scritto ” la quantità di tessuto non aerato è molto bassa, di conseguenza la reclutabilità è bassa.”9 Questo sembra essere basato sulla definizione di reclutabilità in termini di volume di tessuto polmonare aerato, piuttosto che sulla funzione polmonare. Tuttavia, se le aree di tessuto non aerato funzionano come shunt fisiologici da destra a sinistra, l’apertura di queste piccole aree polmonari potrebbe avere un effetto sostanziale sull’ossigenazione. Pertanto, la reclutabilità non dovrebbe essere valutata da una singola scansione TC statica.,10

Utilizzando una definizione PROSEVA di reclutabilità (miglioramento graduale dell’ossigenazione con aumento della pressione delle vie aeree), penso che il COVID precoce sia effettivamente reclutabile:

La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) tramite l’interfaccia del casco è stata generalmente considerata un successo per il COVID. Il modo in cui funziona CPAP è in gran parte attraverso il reclutamento polmonare. Se il COVID precoce non fosse veramente reclutabile, il CPAP fallirebbe clinicamente.,
La mia esperienza (anche se limitata) con pazienti intubati da COVID è che quando vengono somministrati APRV precoci, si reclutano molto facilmente con gocce di FiO2 entro 6-12 ore. Aneddoticamente, ho sentito da altri su buone risposte a APRV. Se il COVID precoce non fosse reclutabile, allora APRV non funzionerebbe molto bene (poiché APRV è, fondamentalmente, una manovra di reclutamento prolungata).

quindi, dove si inserisce COVID in questo?,

È stato immediatamente evidente a tutti coloro che gestiscono questi pazienti che la COVID precoce non causa DAD-ARDS da manuale (poiché questi pazienti hanno una compliance abbastanza preservata). Ciò ha causato confusione, poiché spesso c’è la tendenza a confondere tutti gli ARDS con DAD-ARDS.

Il COVID precoce sembra essere pseudo-ARDS:

L’applicazione precoce di alti livelli di pressione media delle vie aeree spesso riesce ad aumentare il rapporto P/F a 150.,
La compliance polmonare è normale (argomentando contro, ad esempio, DAD-ARDS).
Sembra esserci una componente sostanziale dell’atelettasia. Ciò può causare un rapido deterioramento (a causa di atelettasia progressiva), ma può anche consentire un rapido recupero (quando viene utilizzata una pressione positiva per reclutare alveoli collassati). L’atelettasia è spesso un componente della fisiologia degli pseudoARDI.

Nel tempo su un ventilatore, la lesione polmonare indotta dal ventilatore può portare a danni alveolari diffusi (DAD)., Così, alcuni giorni o settimane nel loro decorso della malattia, i pazienti possono passare a un fenotipo di DAD-ARDS (con scarsa conformità e risultati più “tipici” di ARDS).

implicazioni pratiche per la ventilazione del paziente COVID

OK, basta lottare con le definizioni, cosa implica questo per la gestione clinica di questi pazienti?

I pazienti con COVID possono essere trattati con un approccio standard basato su PROSEVA (come tutti i pazienti con possibile ARDS)

La gestione iniziale del paziente può procedere in modo simile a quella di qualsiasi paziente con possibile ARDS, come mostrato di seguito., La mia preferenza è spesso quella di utilizzare APRV precoce per determinare definitivamente la quantità di tessuto polmonare reclutabile. Tuttavia, la ventilazione a basso volume di marea con una generosa quantità di PEEP raggiungerà la stessa cosa (anche la tabella standard ARDSnet PEEP può fornire un PEEP sufficiente per la maggior parte dei pazienti COVID).

sembra che la maggior parte dei primi COVID pazienti risponderanno alla ottimizzazione iniziale con un aumento P/F >150., Tali pazienti possono essere mantenuti in ventilazione con una quantità adeguata di pressione media delle vie aeree per mantenere il reclutamento. Una volta che la malattia ha iniziato a risolversi (ad esempio con la caduta dei marcatori infiammatori, dopo un paio di giorni), può verificarsi uno svezzamento del ventilatore più aggressivo.

Low PEEP& le strategie high FiO2 dovrebbero probabilmente essere evitate

Il concetto di mantenere i valori PEEP il più bassi possibile è diventato popolare, mentre si utilizza high FiO2 per mantenere un’adeguata ossigenazione. Tuttavia, c’è poco supporto probatorio o teorico per questo concetto., Gattinoni ha basato questa raccomandazione sul concetto che COVID lung non è reclutabile, ma questo sembra essere fuorviante. Il polmone COVID precoce può essere reclutato, se uno è paziente e disposto ad aspettare 6-12 ore.

L’uso di livelli di PEEP molto bassi non è generalmente supportato dalla letteratura ARDS. C’è un vivace dibattito tra PEEP standard e high PEEP. Allo stesso modo, c’è un dibattito tra ventilazione convenzionale e APRV (con un RCT che favorisce l’APRV).,11 Tutti questi approcci sembrano essere ragionevoli, senza prove definitive della superiorità di una singola tecnica. Al contrario, c’è poco supporto probatorio per una strategia minimal-PEEP/maximal-FiO2.

Ridurre al minimo il PEEP e utilizzare un FiO2 elevato potrebbe essere pericoloso:

L’uso di un PEEP basso lascerebbe molte parti del polmone parzialmente atelettatiche. Ciò potrebbe portare ad atelectotrauma poiché gli alveoli si aprono e si chiudono ripetutamente durante ogni ciclo respiratorio.
L’alta FiO2 può condurre alla tossicità dell’ossigeno., Il taglio preciso quando ciò si verifica non è chiaro, ma un eccessivo FiO2 per periodi di tempo prolungati potrebbe causare danni.

Come il termine “sepsi”, diversi medici usano il termine “ARDS” per riferirsi a cose diverse. Questa è una fonte di continua confusione e costernazione.
La definizione berlinese di ARDS è irrimediabilmente ampia e clinicamente quasi inutile. Se un paziente soddisfa o meno questa definizione non ha implicazioni dirette per la loro gestione clinica.,
Basandosi in gran parte sull’approccio adottato dallo studio PROSEVA, sono descritti sette sottogruppi di ARDS (figura sotto). La maggior parte dei pazienti con COVID precoce sembra rientrare nella categoria PseudoARDS. Nel corso del tempo, la lesione polmonare indotta dal ventilatore può causare una transizione al fenotipo DAD-ARDS.
I medici definiscono la reclutabilità in modi diversi. Gattinoni et al. hanno reso popolare il concetto che il COVID precoce non è reclutabile, ma questo vale per il reclutamento a breve termine. Quando esposti ad alte pressioni medie delle vie aeree per un periodo di ore, i pazienti con COVID sembrano essere reclutabili.,
Attualmente, può essere più sicuro ventilare i pazienti con COVID utilizzando strategie tradizionali utilizzate con ARDS (ad esempio ventilazione a basso volume di marea con PEEP standard o alto, o APRV; tutti hanno dimostrato successo in RCT). L’uso di PEEP insolitamente basso non è stato convalidato e può aumentare i rischi di atelectotrauma.

correlati

ARDS vs., pseudoARDS – Errore di Berlino, la definizione (PulmCrit, nel 2018).

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Josh è il creatore di PulmCrit.org. È professore associato di Polmonare e Critica di Cura in Medicina presso l’Università del Vermont.,