Una donna di 91 anni si è presentata per la valutazione di una macchia scura asintomatica sul labbro inferiore di durata sconosciuta. Non era a conoscenza di alcun trauma recente nella zona e ha negato qualsiasi nuovo farmaco sistemico. La sua storia medica passata era significativa per l’asma e l’ipotiroidismo. I suoi farmaci attuali includevano albuterolo (inalato quando necessario) e levotiroxina., L’esame ha mostrato una macula nera lineare 3×1 mm sulla porzione centrale del labbro inferiore della mucosa che non si è sbiancata con la diascopia (Figura 1). È stata eseguita una biopsia del pugno.
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Diagnosi: Amalgama tatuaggio
Figura 1. Macule nero sul labbro inferiore di una donna di 91 anni.
Un tatuaggio in amalgama è una lesione pigmentata blu, grigia o nera sulla mucosa orale, compresa la gengiva, le labbra, il palato o la lingua., L’amalgama—un metallo costituito da argento, stagno, mercurio, rame e zinco-è spesso usato nelle otturazioni dentali.1 Quando depositato nei tessuti molli orali durante le procedure dentali, si forma un tatuaggio in amalgama. In genere, questo può verificarsi sia per diffusione attraverso i tessuti molli da otturazioni radice-end, abrasione accidentale della mucosa da strumenti rotanti ad alta velocità, o deposizione di scarti di amalgama lasciati durante l’estrazione.2,3
Presentazione clinica
I tatuaggi in amalgama si presentano tipicamente come macule non sbiancanti grigie, blu o nere nella mucosa orale (Figure 1 e 2)., L’ispezione della cavità orale mostra che il pigmento è contiguo al restauro dentale o in un sito che ripetutamente o traumaticamente entra in contatto con il dente alterato, simile al nostro paziente il cui labbro inferiore era stato contattato dal restauro nei suoi denti superiori.4
Figura 2. Sito di impianto dentale sulla mascella di una donna di 91 anni con iperpigmentazione della gengiva adiacente agli incisivi centrali.,
Risultati della patologia
L’esame microscopico di campioni di tessuto del tatuaggio in amalgama mostra granuli di pigmento radiopaco esogeno come grandi depositi, o più comunemente, in una forma granulare fine.1 Questi appaiono come piccoli corpi scuri di dimensioni comprese tra 0,1 e 0,5 µm. I granuli di pigmento possono essere trovati a livello stromale, perineurale e muscolare o nelle ghiandole salivari sottomucose. Depositi granulari neri situati sulle fibre elastiche e di collagene sono spesso presenti, formando catene granulari o disposte in modo disordinato., Le reazioni granulomatose di tipo corpo estraneo con pigmento fagocitosante a cellule giganti sono rare, tipicamente correlate alla dimensione delle particelle superiore a 2,5 µm. Grandi depositi possono essere più comunemente circondati da una capsula fibrosa priva di reazione infiammatoria.5 I granuli sono distintivi in mancanza di colorazione positiva con Fontana-Masson, acido periodico-Schiff o S100.,
L’analisi immunoistochimica rivela un numero elevato di mastociti CD117+, che si ritiene siano associati a determinati metalli pesanti come oro, mercurio e argento che possono influenzare la funzione e la sopravvivenza dei mastociti e indurre l’autoimmunità in individui geneticamente predisposti.6
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Diagnosi differenziale
Mentre la patologia può essere distintiva, l’aspetto clinico dei tatuaggi in amalgama può essere difficile da distinguere da altre lesioni pigmentate del cavo orale., La diagnosi differenziale clinica di un tatuaggio in amalgama è riassunta nella tabella.7-13
Epidemiologia
Un tatuaggio in amalgama si trova fino allo 0,4% – 0,9% della popolazione generale e si pensa che sia la causa più comune di pigmentazione solitaria o focale della mucosa orale.4 L’amalgama è più comunemente usato per riempire i difetti creati nel trattamento della carie dentale. Un tatuaggio in amalgama consiste non solo di argento ma anche di altre leghe tra cui stagno, rame, zinco e mercurio liquido.,8,10
Patogenesi
L’insorgenza del tatuaggio in amalgama dopo il restauro dentale è variabile, che va da immediatamente dopo la procedura a mesi dopo. Il meccanismo postulato della patogenesi è che il tatuaggio deriva da attrito prolungato o trauma che porta alla sanguisuga del metallo nel tessuto adiacente.4
Trattamento
Un tatuaggio in amalgama è un processo benigno. Tuttavia, il trattamento della discromia può essere desiderato per motivi estetici. La terapia più comune prevede un intervento chirurgico con una biopsia escissionale che si traduce nella rimozione del tessuto mucoso., La terapia laser può anche fornire risultati eccezionali nella rimozione di alterazioni indotte da amalgama alla pelle e alle mucose.
Il vantaggio della rimozione laser a diodi dei tatuaggi in amalgama è che può essere eseguito come trattamento ambulatoriale senza l’uso di un bisturi e la successiva cucitura della ferita. Inoltre, la procedura è semplice, con solo un trauma minimo al tessuto circostante. Le particelle di pigmento fratturate vengono fagocitate e rimosse per mezzo di un essudato transepidermico., Il numero di trattamenti necessari per la rimozione del tatuaggio dipende dalla densità e dal tipo di materiale da cui il tatuaggio era sorto, nonché dalla posizione del tatuaggio.14,15
La nostra paziente
L’esame microscopico del campione bioptico dal labbro inferiore ha mostrato molteplici focolai di pigmento esogeno all’interno della sottomucosa. Un esame fisico più attento ha anche mostrato pigmentazione nera alla base dei restauri nei denti superiori e inferiori in cui è stato utilizzato l’amalgama (Figura 2)., L’anamnesi aggiuntiva è stata quindi fornita dal paziente che ha confermato il precedente restauro con impianti dentali agli incisivi centrali superiori e inferiori. Anche se non ricordava di mordersi il labbro inferiore, si sospettava un’acquisizione traumatica del tatuaggio. La maggior parte del suo tatuaggio era stata rimossa durante la biopsia e non è stata osservata alcuna lesione residua clinica; quindi, non è stato richiesto alcun trattamento aggiuntivo. Non c’è stata recidiva del tatuaggio agli esami di follow-up.,
Conclusione
Un tatuaggio in amalgama deriva da traumi acuti o cronici in aree adiacenti all’amalgama che è stata introdotta nella cavità orale secondaria a una procedura dentale. Si verifica fino all ‘ 1% della popolazione generale e si trova più comunemente sulla gengiva adiacente, ma può anche verificarsi sul palato duro o sulla lingua. La nuova insorgenza di una lesione pigmentata scura nella cavità orale solleva preoccupazione per una lesione benigna o maligna. Pertanto, la biopsia è spesso necessaria per stabilire la diagnosi. La gestione può includere l’escissione o la terapia laser.,
Ms Basu è uno studente di medicina presso l’Università della California San Diego School of Medicine a La Jolla, CA.
Il dr Cohen è un dermatologo certificato da consiglio presso la dermatologia della famiglia di San Diego a National City, CA.
Divulgazione: gli autori non segnalano relazioni finanziarie rilevanti.
2. McCullough MJ, Tyas MJ. Effetti avversi locali dei restauri in amalgama. Int Dent J. 2008; 58 (1): 3-9.
5. Vera-Sirera B, Risoreño-Mata P, Ricart-Vayá JM, Baquero Ruíz de la Hermosa C, Vera-Sempere F., Studio clinico-patologico e immunoistochimico della pigmentazione dell’amalgama orale. Acta Otorrinolaringolo Esp. 2012;63(5):376-381.
8. Meyerson MA, Cohen PR, Hymes SR. Iperpigmentazione linguale associata alla terapia con minociclina. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(2):180-184.
11. Cohen PR. Lingua nera secondaria al subsalicilato di bismuto: case report e revisione delle cause esogene della pigmentazione linguale maculare. J Farmaci Dermatol. 2009;8(12):1132-1135.
12. Fernandez-Flores A, Cassarino DS., Risultati istopatologici di iperpigmentazione cutanea nella malattia di Addison e immunostain della popolazione melanocitica. Am J Dermatopatolo. 2017;39(12):924-927.
13. Wachstein M, Zak FG. Pigmentazione del bismuto: sua identificazione istochimica. Sono J Pathol. 1946;22(3):603-611.
15. Gojkov-Vukelic M, Hadzic S, Pasic E. Trattamento laser del tatuaggio della mucosa orale. Acta Informare Med. 2011;19(4):244-246.