anche se relativamente raro negli atleti, il rischio di un collo del femore frattura da stress è tuttavia significativo, soprattutto nelle femmine., Andrew Hamilton spiega l’eziologia di questa lesione debilitante, fattori che aiutano una diagnosi rapida e accurata e i defeciti nutrizionali associati al suo sviluppo.
David Beckham infortunato 2001. Beckham ha lasciato il campo con un sospetto infortunio all’inguine. REUTERS / Darren Staples
Riportato per la prima volta da Asalin, un chirurgo militare tedesco nel 1905, una frattura da stress del collo del femore (FNSF) è una lesione relativamente rara(1)., Le stime variano, ma nei soggetti giovani sani che soffrono di una frattura da stress, le FNSFS rappresentano tra l ‘ 1% e il 7,2% di tali lesioni(2). Come tutte le fratture da stress, la maggior parte delle FNSF negli atleti sono fratture indotte dalla fatica, che sono causate dal carico ripetitivo di ossa sane con forze insostenibili (per l’atleta) (3). Tuttavia, a differenza di molte altre fratture da stress, FNSFs spesso non sono suscettibili di tecniche di gestione conservative e richiedono un intervento chirurgico.
Che cos’è una frattura da stress del collo del femore?,
Il collo del femore funge da leva e trasmette le forze generate dai muscoli della coscia e del bacino al tronco attraverso l’articolazione dell’anca. A causa del suo profilo e orientamento, è soggetto a notevoli forze di compressione e trazione durante attività come la corsa (vedi figura 1). Nella maggior parte dei casi, lo stress da forze di trazione porta a una frattura da tensione, che ha origine sull’aspetto superiore del collo. Al contrario, una frattura risultante da forze di compressione tende a verificarsi sul lato inferiore del collo.,
Figura 1: posizione FNSF e forze di compressione/trazione
Tensione = linee blu; compressione = linee rosse. Il rischio di frattura aumenta quando le linee di forza corrono parallele alla superficie del collo.
Le fratture da stress del collo femorale sono classificate in base all’origine, alla gravità e alla progressione della frattura. Uno dei primi sistemi di classificazione è la classificazione del giardino delle fratture del collo femorale sottocapitale, che classifica le fratture del collo femorale in quattro tipi in base allo spostamento della testa del femore (vedi figura 2)(4)., Sviluppato quando l’imaging CT e MRI non era disponibile, questo sistema presenta limitazioni poiché molte fratture del collo del femore classificate come di tipo I su radiografie semplici possono essere di tipo II o III su TC o RM. Nonostante queste limitazioni, tuttavia, la classificazione è ancora ben accettata e ampiamente utilizzata dai chirurghi ortopedici (5).,
Figura 2: Il Giardino del sistema di FNSF classificazione
*Giardino * tipo I: nondisplaced incompleta
*Giardino * tipo II: nondisplaced completo
*Giardino * tipo III: frattura completa, non completamente sfollati
*Giardino di tipo IV: frattura completa, completamente spiazzato
In generale, di tipo I e II sono fratture stabili e sono trattati con fissazione interna (testa di conservazione). Al contrario, il tipo III e IV sono fratture instabili e quindi trattati con artroplastica.,
Attualmente, la classificazione più comunemente utilizzata è la classificazione Fullerton e Snowdy(6)., Questo sistema di classifica fratture in una delle tre categorie (basato su X-ray e scintigrafia ossea):
- Tipo I originari sulla tensione sul lato del collo del femore
- Tipo II originari di compressione laterale del collo
- Tipo III – tutti sfollati fratture
Fullerton e Snowdy determinato che le fratture derivanti dalla tensione sulla parte laterale del collo femorale, presentano un maggior rischio di fratture da compressione come essi sono intrinsecamente instabili e soggette a spostamento., Al contrario, le fratture mediali del collo femorale derivanti da forze di compressione presentano un rischio inferiore e possono (a seconda dell’entità della violazione) essere suscettibili di metodi di trattamento conservativo.
L’eziologia di FNSF
Sebbene vi sia una percezione generale che le fratture da stress colpiscano allo stesso modo atleti maschi e femmine, ricerche più recenti suggeriscono che a causa di differenze fisiologiche e biochimiche, le donne sono più vulnerabili., Le fratture da stress del collo del femore si verificano più spesso in giovani corridori femminili, atleti di resistenza e reclute militari (al contrario dei loro contemporanei maschi)(7).
Il carico ripetuto del collo femorale che supera la capacità del corpo di rimodellare adeguatamente il tessuto osseo interessato e sostituire l’osso vecchio / danneggiato con il nuovo osso provoca un’area di osso indebolito. Questa zona dell’osso è quindi vulnerabile alla frattura. Ne consegue, quindi, che tutti i fattori nutrizionali che potrebbero impedire un efficace rimodellamento osseo porteranno, nel tempo, ad un aumento del rischio per un FNSF (8)., Alcuni dei fattori di rischio dietetico/stile di vita associati ad un aumento del rischio FNSF negli atleti, specialmente nelle donne, sono:
- Apporto calorico limitato, diete senza latticini e a basso contenuto di grassi e disturbi alimentari durante l’adolescenza(9,10).
- Amenorrea (2-4 volte più alto rischio di FNSFs rispetto agli atleti eumenorrheici) (11).
- Basso stato di vitamina D(12).
- Densità minerale ossea femorale ridotta (le FNSFS sono 2,6 volte più comuni per ogni riduzione di una deviazione standard della densità minerale ossea femorale)(13).,
Molti di questi fattori di rischio possono essere radicati nella nutrizione sub-ottimale. I medici con gli occhi d’aquila riconosceranno quante di queste sono caratteristiche tipiche della sindrome da carenza di energia relativa (RED-S-vedi questo articolo per una discussione più approfondita). Una storia attenta, quindi, dovrebbe includere l’assunzione e le abitudini alimentari attuali e passate dell’atleta. I medici dovrebbero anche informarsi sulla storia di allenamento dell’atleta, notando qualsiasi aumento significativo di volume o intensità negli ultimi mesi. Una storia mestruale è anche imperativo per le atlete con sospetta FNSF.,
Diagnosi
La presentazione di un FNSF in un atleta è spesso vaga e non specifica(14,15); infatti, le prove suggeriscono che circa il 75% degli FNSF sono diagnosticati erroneamente o non diagnosticati a seguito di un esame fisico(16). Gli atleti possono lamentarsi di dolore all’inguine ancora continuare a giocare attraverso il dolore. I sintomi tipici di presentazione in un atleta con FNSFs sono i seguenti:
- Inizio graduale del dolore all’inguine o all’anca, che aumenta con l’attività e il peso, causando probabilmente una zoppia durante la deambulazione.
- Dolore che diminuisce o si risolve con il riposo del cuscinetto senza peso.,
- Dolore nella zona inguinale anteriore, nella coscia, nella regione glutea o che si irradia al ginocchio.
- Dolore che aumenta con una maggiore durata o intensità dell’esercizio.
- Il dolore che si manifesta verso la fine dell’esercizio può significare le prime fasi di un FNSF.
- Il dolore che persiste durante l’allenamento, anche durante il riposo e il sonno, significa un peggioramento o un infortunio allo stadio successivo.
- Nei casi in cui una frattura è completa o spostata, gli atleti possono segnalare una sensazione di schiocco o cracking durante l’esercizio(17,18).,
Consultare immediatamente gli atleti sospettati di soffrire di un FNSF per l’imaging. Mentre l’imaging a raggi X è un primo passo utile, il suo campo di applicazione è limitato, avendo una bassa sensibilità per la diagnosi precoce (15%) e solo al 50% di sensibilità al follow-up(19). L’imaging a raggi X non è sufficiente per diagnosticare con precisione un FNSF. Non solo spesso non riesce a mostrare alcun risultato chiaro quando è presente un FNSF, spesso ritrae FNSF completi come fratture incomplete(20).,
La risonanza magnetica è il gold standard per ottenere una diagnosi corretta e precoce – essenziale per evitare che una frattura incompleta diventi completa o spostata. Rispetto a una radiografia, la risonanza magnetica è in grado di diagnosticare meglio la presenza e la natura della frattura(21). La sua sensibilità significa che può rilevare cambiamenti ossei precoci e di basso grado associati a FNSFs, come edema periostale, muscolare e del midollo osseo, migliorando così la diagnosi precoce(12).
Opzioni di trattamento
Sebbene spesso implichi un intervento chirurgico, le opzioni di trattamento dipendono dai risultati dell’imaging., Nel caso di una frattura incompleta non posizionata, laterale di compressione, gli atleti possono provare quattro settimane di gestione conservativa completamente senza peso su quella gamba. L’imaging successivo e regolare è necessario per valutare la guarigione ossea. Con la riparazione ossea documentata e la risoluzione del dolore, l’atleta può iniziare a portare pesi graduati.
La terapia fisica in questa fase dovrebbe includere attività di cross-training con l’estremità superiore per preservare la forma cardiovascolare., Le attività suggerite includono l’utilizzo di un ergometro degli arti superiori, trapani a sfera medica in seduta e ripetizioni elevate di attività di resistenza agli arti superiori a basso carico. L’allenamento di resistenza sulla gamba controlaterale sfrutta il principio di neuroplasticità del cross-over e costruisce la forza sul lato ferito. Avanzamento del peso secondo la raccomandazione del medico ortopedico.
L’imaging continuo deve confermare la guarigione ossea continua con portamento e attività progressive. Se gli atleti avvertono ancora dolore dopo quattro settimane di riposo, si raccomanda la fissazione chirurgica., Contemporaneamente affrontare deficit nutrizionali tra cui cattiva alimentazione e basso stato di vitamina D.
Figura 3: FNSF riparato chirurgicamente utilizzando un fissaggio a piastra metallica
Nel caso di fratture da tensione e tutte le fratture complete e spostate, si consiglia un intervento chirurgico. I chirurghi correggono FNSFs con dispositivi di fissaggio interni costruiti in metallo. Attualmente, la migliore opzione chirurgica è considerata la fissazione della piastra a vite (vedi figura 3)., Questo tipo di fissaggio fornisce un supporto superiore per il carico assiale rispetto alle viti cannulate o alla chiodatura intramidollare (22). A lungo termine, gli atleti con cattive abitudini alimentari dovrebbero essere consigliati da un dietologo qualificato sull’importanza della nutrizione per la salute delle ossa e ridurre al minimo il rischio di una futura frattura da stress.