Re-do Paratiroidi Chirurgia

che Cosa è Ri-fare Paratiroidi Chirurgia?

La chirurgia paratiroidea re-do, nota anche come chirurgia paratiroidea correttiva o reoperativa, è uno degli aspetti più impegnativi della gestione della malattia paratiroidea., È definito come un’operazione successiva per trattare la malattia paratiroidea, il più delle volte iperparatiroidismo primario, di solito dopo che la prima operazione non è riuscita a raggiungere la cura o la malattia ritorna dopo un periodo di tempo.

Luoghi comuni di adenomi paratiroidei mancati.

Comunemente vediamo anche pazienti che hanno avuto due operazioni precedenti fallite e il numero più alto di operazioni precedenti fallite che abbiamo visto in un paziente è stato sette.,

La maggior parte dei pazienti con una storia precedente di chirurgia paratiroidea fallita può essere curata con un’operazione paratiroidea re-do. Tuttavia, dobbiamo qualificare questa affermazione aggiungendo che i rischi della chirurgia paratiroidea re-do sono superiori a quelli della chirurgia iniziale e che la chirurgia paratiroidea re-do deve essere eseguita solo in centri esperti (ci sono solo una manciata di centri qualificati nella nazione). Infatti, la maggior parte dei chirurghi che praticano al di fuori dei centri di chirurgia paratiroidea esperti non sono (saggiamente) disposti a eseguire la chirurgia paratiroidea re-do date le sue sfide significative.,

Quanto spesso è necessaria la chirurgia paratiroidea re-do?

Sfortunatamente, abbastanza spesso. A seconda dell’esperienza del chirurgo, la chirurgia paratiroidea iniziale non ha successo nell ‘ 1-30% dei pazienti (vedere Successo della chirurgia paratiroidea). Di conseguenza, valutiamo diversi pazienti che necessitano di re-do chirurgia paratiroidea ogni settimana e dedichiamo un giorno intero alla settimana per operare su pazienti che hanno bisogno di re-do operazioni al collo di vario tipo. Questo lavoro è laborioso e irto di rischi., Per affermare l’ovvio, è altamente preferibile per i pazienti per evitare la necessità di ri-do chirurgia paratiroidea del tutto avendo le cose fatte correttamente la prima volta. Torneremo su questo importante tema più avanti.

Attraverso la nostra ricerca, abbiamo appreso che solo una piccola frazione (circa il 10%) dei pazienti con chirurgia paratiroidea iniziale fallita subisce mai un intervento chirurgico re-do. Per ragioni che non comprendiamo appieno, la maggior parte dei pazienti che non sono guariti durante l’intervento chirurgico iniziale sono lasciati a soffrire gli effetti negativi sulla salute di iperparatiroidismo primario per il resto della loro vita., I problemi di salute associati all’iperparatiroidismo primario includono calcoli renali, osteoporosi, dolore addominale, dolore muscoloscheletrico e affaticamento (vedere i benefici della chirurgia paratiroidea). Quando UCLA Endocrine Surgery è stato istituito nel 2006, abbiamo presto scoperto che molte pratiche endocrinologia locali sono stati gravati con letteralmente decine di pazienti che avevano avuto fallito la chirurgia paratiroidea. Questo ci ha motivato a sviluppare competenze specifiche e risorse dedicate per questo gruppo impegnativo di pazienti., Nel corso del tempo, UCLA è diventata un centro medico di destinazione per i pazienti che richiedono un intervento chirurgico al collo re-do; i nostri pazienti provengono da tutta l’area metropolitana della California meridionale, in tutta la nazione e dall’estero (vedi programma di chirurgia a distanza).

Perché la chirurgia paratiroidea iniziale a volte fallisce?

Cause di iperparatiroidismo persistente (intervento chirurgico iniziale fallito).
Le ragioni dietro la chirurgia paratiroidea fallita sono complesse, ma la causa principale è l’inesperienza del chirurgo., La nostra ricerca ha dimostrato che, al fine di ottenere buoni risultati, un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un’operazione paratiroidea al mese. Al fine di ottenere risultati superiori, un chirurgo dovrebbe eseguire almeno un’operazione paratiroidea a settimana (vedere Successo della chirurgia paratiroidea). Alla UCLA, in genere eseguiamo 8 operazioni paratiroidee al giorno. La spiegazione più comune per la chirurgia paratiroidea iniziale fallita è l’adenoma mancato, cioè il chirurgo non è stato in grado di individuare la singola ghiandola paratiroidea anormale responsabile dell’alto livello di calcio nel sangue del paziente., Meno comunemente, la chirurgia fallita può sorgere quando il chirurgo rimuove solo una ghiandola in un paziente che ha più ghiandole paratiroidi anormali (doppio adenoma mancato o iperplasia mancata).

Perché l’iperparatiroidismo primario a volte ritorna dopo che l’intervento chirurgico iniziale sembra avere successo?

Cause di iperparatiroidismo ricorrente.
L’iperparatiroidismo ricorrente è definito dalla ricomparsa di alti livelli di calcio nel sangue più di 6 mesi dopo un intervento chirurgico iniziale di successo per l’iperparatiroidismo primario., Potenziali cause di iperparatiroidismo ricorrente sono:

1. Dormiente (dormiente) secondo adenoma paratiroideo, noto anche come adenoma subordinato. Questi pazienti hanno due ghiandole paratiroidi anormali presenti al momento della loro prima operazione. Tuttavia, uno di questi, l’adenoma dominante, è più attivo dell’altro. L’adenoma dominante rilascia più ormone paratiroideo (PTH) e spinge il calcio nel sangue ad un livello elevato, causando l’adenoma subordinato a rimanere silenzioso., Quando l’adenoma dominante viene rimosso durante l’intervento chirurgico iniziale, l’adenoma subordinato quindi “si sveglia” e inizia a sovrapprodurre il PTH, portando a iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione a questo problema è rimuovere il secondo adenoma.
2. Mancata iperplasia paratiroidea. Questo è quando un singolo adenoma viene rimosso in un paziente che in realtà ha 4 ghiandole paratiroidi anormali. La migliore operazione per i pazienti con iperplasia paratiroidea è una paratiroidectomia subtotale (rimozione di tre ghiandole e mezzo)., La soluzione al problema dell’iperplasia paratiroidea mancata è complessa: la ri-operazione deve ottenere la rimozione di 2 ghiandole paratiroidi e mezzo. L’intera letteratura medica contiene solo un piccolo numero di casi documentati in cui questo è stato raggiunto. Leggi come la chirurgia endocrina UCLA ha affrontato il problema dell’iperplasia paratiroidea mancata >
3. Rimozione incompleta di un singolo adenoma paratiroideo. In questi casi, il primo chirurgo ha tagliato attraverso la ghiandola paratiroidea anormale., La parte rimanente cresce poi fino a quando i livelli di PTH e calcio del paziente aumentano di nuovo, con conseguente iperparatiroidismo ricorrente. La soluzione è tornare indietro e rimuovere il tessuto paratiroideo anormale, in modo pulito e completo.
4. Paratiromatosi. La paratiromatosi si verifica quando il chirurgo iniziale rompe la capsula di un adenoma paratiroideo, causando la fuoriuscita di cellule paratiroidee anomale e la semina dei tessuti molli vicini del collo. Questo è uno dei peggiori problemi che incontriamo durante la chirurgia paratiroidea re-operativa., Spesso, il tessuto paratiroideo viene seminato su un’ampia area del collo, il che rende la paratiromatosi potenzialmente incurabile. Durante il reintervento, è spesso necessario rimuovere il muscolo, il grasso, il tessuto connettivo e il tessuto tiroideo vicini per ottenere un’ampia escissione. Anche questo non può portare a una cura durevole, perché alcuni piccoli semi lasciati alle spalle alla fine possono ricrescere.
5. Carcinoma paratiroideo. Il cancro paratiroideo è estremamente raro, che colpisce meno di 1 su 1000 pazienti con iperparatiroidismo primario. Questo è ovviamente un problema molto serio che può essere pericoloso per la vita., A volte è difficile capire la differenza tra il carcinoma paratiroideo e la paratiromatosi-questo problema deve essere attentamente analizzato da un patologo esperto e da un chirurgo endocrino nei casi in cui la diagnosi esatta è incerta.

Quando deve essere presa in considerazione la ri-chirurgia paratiroidea?

Il miglior candidato per la chirurgia paratiroidea re-do è un paziente che (A) ha iperparatiroidismo primario grave o sintomatico e (B) ha un obiettivo chiaro sull’imaging. Questo arriva alla domanda chiave quando si pianifica qualsiasi operazione: qual è l’equilibrio tra rischio e beneficio?, I pazienti con iperparatiroidismo grave (livello di calcio nel sangue >11,5 mg/dL) e quelli con sintomi come calcoli renali, perdita della funzionalità renale e osteoporosi hanno una forte motivazione a perseguire un ulteriore intervento chirurgico. In altre parole, hanno molto da guadagnare dall’essere curati. Spesso opereremo nuovamente su pazienti con malattie meno gravi, ma ciò richiede un’attenta discussione tra il paziente, il chirurgo e spesso l’endocrinologo del paziente.

Quando si considera la chirurgia paratiroidea re-do, un obiettivo chiaro (o obiettivi) sull’imaging è essenziale.

Perché?, Durante la chirurgia paratiroidea iniziale (prima volta), il chirurgo è in grado di muoversi liberamente all’interno del collo – i tessuti sani, precedentemente intatti, sono disposti in piani che si separano facilmente durante l’intervento chirurgico e mostrano chiaramente l’anatomia sottostante. Durante la re-operazione, il tessuto cicatriziale dalla chirurgia iniziale è presente (a vari gradi) e rende difficile la dissezione. Il chirurgo è molto meno libero di muoversi intorno al collo; pertanto, l’operazione migliore è una abbreviata che si concentra su un singolo bersaglio noto o, nel caso raro di iperplasia mancata, bersagli multipli.,

Immagine assiale 4D-CT che mostra adenoma paratiroideo nella parte superiore del torace, dietro lo sterno (sterno).

Quali sono i rischi di re-do chirurgia paratiroidea e quanto spesso è successo?

Re-do chirurgia paratiroidea è rischioso. Non lasciare che nessuno ti dica il contrario. I rischi sono da due a cinque volte maggiori rispetto alla chirurgia iniziale. Questi rischi includono raucedine permanente e chirurgia fallita. Nelle mani esperte, il rischio di raucedine permanente (lesione ricorrente del nervo laringeo) durante la chirurgia paratiroidea iniziale dovrebbe essere inferiore a 1 su 200., Nella chirurgia paratiroidea re-do, il rischio è dell ‘ 1-3%. Inoltre, la seconda operazione potrebbe non avere successo. Il tasso di successo della chirurgia paratiroidea iniziale da parte di un chirurgo esperto è di circa il 98%. Il tasso di successo di re-do chirurgia paratiroidea da un chirurgo esperto è 80-95%.

In che modo i risultati di imaging (scansioni) influenzano l’idoneità per la ri-do chirurgia paratiroidea? L’importanza della paratiroidea 4-D CT.
In misura significativa, la chirurgia paratiroidea re-do è guidata dalla presenza di un chiaro bersaglio anatomico., Dal 2012, la chirurgia endocrina UCLA ha impiegato la TC paratiroidea 4-D nella pianificazione di tutte le reinterazioni per l’iperparatiroidismo primario. . 4D-CT fornisce il più alto dettaglio anatomico possibile e offre la più alta probabilità di ottenere una seconda operazione sicura e di successo.

Immagine coronale 4D-CT di un adenoma paratiroideo all’interno della guaina carotidea sinistra. CA, arteria carotide.,

Per noi, la tecnologia 4D-CT è stata un “punto di svolta”, consentendo a > il 95% dei pazienti con operazioni iniziali fallite di diventare idonei per il reintervento, aiutando notevolmente la nostra capacità di consigliare i pazienti sulla strategia chirurgica e permettendoci di completare i reinterventi in un tempo molto più breve. Molti pazienti sono comprensibilmente delusi e diffidenti dopo che la loro prima operazione paratiroidea è fallita., 4D-CT ci permette di sedersi con il paziente e camminare attraverso una serie di immagini ad alta risoluzione in modo che il paziente e la sua famiglia possono ottenere una chiara comprensione del piano chirurgico.

Che cosa va nella pianificazione re-do chirurgia paratiroidea?

Re-do chirurgia paratiroidea deve essere attentamente pianificata. Non si dovrebbe mai correre in questo tipo di operazione, dati i suoi rischi. Spesso incontriamo pazienti che sono stati precipitati in una seconda operazione altrove (a volte solo un giorno o due dopo l’intervento chirurgico iniziale), e questi reinterventi quasi universalmente falliscono., La pianificazione per la chirurgia paratiroidea re-do comporta una combinazione di lavoro investigativo (analizzando ciò che è stato fatto prima) e valutando lo stato attuale del paziente attraverso test di laboratorio (sangue e talvolta urina) e imaging. Richiediamo regolarmente tutti i precedenti rapporti operativi, rapporti di laboratorio, rapporti di patologia e rapporti di imaging. Inoltre, richiederemo che tutti i campioni di tessuto (diapositive di patologia) vengano inviati all’UCLA per una nuova analisi. L’obiettivo qui è mettere in discussione tutte le informazioni associate alla prima operazione (non riuscita)., Qualcosa chiaramente è andato storto durante l’intervento iniziale, e questa è la nostra occasione per capire cosa fosse. Questa fase del processo richiede tempo, spesso diverse settimane mentre lavoriamo dietro le quinte per esaminare tutti i record e analizzare microscopicamente tutti i tessuti che sono stati precedentemente rimossi. Quindi, i test di laboratorio ci forniscono informazioni sull’attuale gravità dell’iperparatiroidismo del paziente. L’ultimo pezzo è l’imaging: 4D-CT è la pietra angolare come già sapete, e talvolta è necessaria un’ulteriore imaging.,

Dove dovrebbe essere eseguita la chirurgia paratiroidea e chi dovrebbe eseguirla?

La chirurgia paratiroidea re-do deve essere tentata solo da centri ad alto volume specializzati in chirurgia paratiroidea. Esiste solo un piccolo numero di centri qualificati.