Il caso
Un paziente è stato indirizzato all’urologia dopo aver avuto diversi episodi di ematuria grossolana. L’urologo pensava che il paziente potesse avere una massa renale e lo mandò in radiologia per una TAC. Il paziente ha dichiarato di non essere allergico alla tintura a raggi X. Pertanto, il radiologo residente ha detto al tecnologo di procedere con la somministrazione di materiale di contrasto per il miglioramento del contrasto. Subito dopo l’iniezione, il paziente è andato in shock anafilattico sul tavolo CT., Fortunatamente, il paziente è stato rapidamente rianimato e non ha subito danni permanenti. In seguito all’interrogatorio, il paziente ha dichiarato di essere “molto allergico” ai molluschi. Su ulteriori indagini, compresa una revisione esaustiva di tutte le allergie del paziente, ha dichiarato di essere estremamente allergico allo iodio in tutte le forme.,
Il commento
Reazioni di tipo allergico ai mezzi di contrasto radiografici
Sebbene la sostituzione quasi universale di agenti di contrasto ionici ad alta osmolalità convenzionali con agenti non ionici a bassa osmolalità (per uso intravascolare) abbia portato a una marcata (da quattro a cinque volte) diminuzione dell’incidenza delle reazioni di contrasto, tali reazioni saranno comunque riscontrate da quasi tutti i radiologi. Circa il 3% dei pazienti sperimenterà un certo tipo di reazione a questi agenti più sicuri (ma più costosi).,(1) Fortunatamente, la stragrande maggioranza delle reazioni avverse sono lievi, auto-limitato, e non richiedono alcun trattamento. Ad esempio, reazioni gravi, definite come reazioni che richiedono un trattamento, tra cui dispnea, ipotensione, perdita di coscienza o persino arresto cardiaco, si verificano molto meno comunemente. Tali reazioni sono state osservate solo nello 0,04%, o in uno su 2500 pazienti, in un ampio studio.(1) Le reazioni di contrasto fatali sono estremamente rare., Ciò è almeno parzialmente dovuto al fatto che se una reazione grave viene trattata in modo aggressivo e appropriato, la maggior parte dei pazienti si riprenderà e quasi sempre lo farà senza conseguenze avverse a lungo termine.
Pazienti ad alto rischio È essenziale chiedere ai pazienti eventuali potenziali fattori di rischio prima dell’iniezione intravascolare di materiale di contrasto radiografico iodato, in modo che i pazienti ad alto rischio possano essere identificati prospetticamente., I tre gruppi di rischio più comunemente incontrati includono pazienti che hanno avuto una precedente reazione avversa a un’iniezione intravascolare di materiale di contrasto iodato, pazienti con asma e pazienti che hanno allergie.(1) Studi precedenti hanno anche dimostrato che i pazienti con aritmie cardiache (2), miastenia grave di tipo centrale (3), feocromocitomi (4), anemia falciforme (5) e ipertiroidismo (6) sono a rischio di avere esacerbazioni acute di queste malattie dopo iniezione di contrasto ionico., Sfortunatamente, i rischi di iniezione di materiale di contrasto non ionico in questi pazienti non sono ben studiati; tuttavia, i rischi, se ce ne sono, sono probabilmente molto più piccoli.(5,7)
Quando si intervistano i pazienti prima dell’iniezione di materiale di contrasto, molti operatori sanitari, tra cui radiologi, tecnologi, infermieri e medici, continuano a chiedere ai pazienti allergie ai frutti di mare o “iodio”. La preoccupazione specifica per le allergie allo iodio o ai frutti di mare è probabilmente ingiustificata., L’atomo di iodio, presente in ogni essere umano (poiché la ghiandola tiroidea richiede iodio per funzionare), è troppo piccolo per suscitare una risposta antigene-anticorpo; quindi, i pazienti non possono essere allergici allo iodio da solo. Inoltre, la maggior parte delle reazioni avverse al materiale di contrasto iodato non rappresentano vere reazioni allergiche, come è stato dimostrato dalla constatazione che gli anticorpi anti-materiale di contrasto non si trovano costantemente in pazienti con reazioni avverse di tipo allergico.(8) Il meccanismo esatto delle reazioni di contrasto di tipo allergico non è noto., Poiché tali reazioni non sono veramente allergiche, la maggior parte dei ricercatori li definisce come reazioni anafilattoidi piuttosto che anafilattiche.
La letteratura non supporta la diffusa convinzione che i pazienti con allergie ai frutti di mare siano particolarmente a rischio di una reazione avversa al materiale di contrasto iodato.(9) Ad esempio, in uno studio, i pazienti con allergie ai molluschi/frutti di mare non hanno avuto maggiori probabilità di reagire a un’iniezione intravascolare di materiale di contrasto ionico rispetto ai pazienti con allergie a uova, latte o cioccolato.,(10) Di conseguenza, si raccomanda che i pazienti non siano interrogati specificamente sulle allergie ai molluschi o allo iodio. Invece, i pazienti dovrebbero essere interrogati su eventuali allergie. I pazienti con allergie multiple o gravi a qualsiasi sostanza, così come quelli con storie di asma grave o scarsamente controllata (in particolare se l’asma è attualmente attiva), devono essere trattati con la stessa cautela.,(9)
L’iniezione di materiale di contrasto iodato di pretrattamento deve essere evitata, quando possibile, in qualsiasi paziente che abbia avuto una precedente reazione anafilattoide moderata o grave al materiale di contrasto iodato. Se deve essere effettuata l’iniezione di materiale di contrasto (poiché è necessaria l’imaging con materiale di contrasto e nessuno studio alternativo di imaging fornirà le informazioni desiderate), deve essere fornita una premedicazione con corticosteroidi, se possibile., Inoltre è suggerito che la premedicazione steroide sia data ai pazienti che hanno avuti le reazioni allergiche-simili delicate precedenti di contrasto, quali gli alveari, sebbene non ci sia uniformità di opinione su questo tema. La premedicazione steroidea deve anche essere fortemente presa in considerazione nei pazienti con allergie multiple o gravi ad altri agenti e nei pazienti con asma sintomatica o scarsamente controllata. Due regimi di pretrattamento sono stati ampiamente studiati., Il primo utilizza due dosi orali di 32 mg di metilprednisolone somministrate 12 ore e 2 ore prima dell’iniezione del materiale di contrasto (11), mentre il secondo richiede la somministrazione di 50 mg di prednisone 13 ore, 7 ore e 1 ora prima dell’iniezione del mezzo di contrasto.(12) Quest’ultimo regime di solito include anche una dose orale pre-procedurale di 1 ora di 50 mg di difenidramina.
Ci sono due questioni importanti riguardanti la premedicazione., In primo luogo, la premedicazione è nota per essere efficace solo se la prima dose di corticosteroidi viene somministrata almeno 12 ore prima dell’iniezione intravascolare del mezzo di contrasto.(11) Mentre la durata minima di un efficace regime di steroidi non è stata determinata, una singola dose orale di steroidi 2 ore prima dell’iniezione è sicuramente di alcun beneficio.(11) In secondo luogo, la premedicazione con corticosteroidi riduce il numero di reazioni avverse, ma non impedisce completamente che si verifichino., Ad esempio, in uno studio, le reazioni avverse totali ai mezzi di contrasto ionico sia nei pazienti ad alto rischio che a basso rischio sono diminuite da circa il 9% al 6% con una preparazione di steroidi di 12 ore.”(11) Le reazioni avverse che richiedono la terapia sono diminuite dal 2,0% -2,2% all ‘ 1,2%. In un altro studio, che comprendeva solo pazienti ad alto rischio, la premedicazione ha avuto un effetto più pronunciato, riducendo il numero di reazioni al materiale di contrasto ionico di due terzi (dal 9% al 3%).,(12) In uno studio più recente su pazienti sia ad alto rischio che a basso rischio, i regimi steroidei da 6 a 24 ore hanno ridotto il numero di reazioni totali al materiale di contrasto non ionico di una quantità simile (dal 4,9% all ‘ 1,7%).(13)
Trattamento delle reazioni acute di contrasto Il trattamento delle reazioni acute di tipo allergico al materiale di contrasto è discusso più dettagliatamente altrove (14), ma è riassunto nella tabella.,
Identificazione e comunicazione con pazienti ad alto rischio È estremamente importante che i reparti di radiologia dispongano di un sistema per identificare tutti i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione avversa al materiale di contrasto radiografico. Per lo meno, l’individuo che ha iniettato il materiale di contrasto deve chiedere specificamente ai pazienti se hanno avuto materiale di contrasto prima e, in caso affermativo, quanto bene hanno tollerato l’iniezione. Devono anche informarsi su eventuali “allergie” (incluso il materiale di contrasto) e sulla natura di tali allergie., Poiché alcuni pazienti non saranno in grado di distinguere una reazione non allergica da una allergica, l’intervistatore deve cercare di fare una tale distinzione. Chiedere ai pazienti che devono ricevere materiale di contrasto di compilare un breve questionario aggiunge un altro livello di sicurezza.
Se un paziente reagisce al materiale di contrasto iodato, il radiologo deve successivamente istruire il paziente sulla natura della reazione e su quali precauzioni future sono necessarie. Il medico deve anche includere una descrizione della reazione nel rapporto ufficiale., Infine, il paziente deve essere “contrassegnato” come ad alto rischio, in modo che se ritorna al reparto di radiologia, il rischio del paziente possa essere facilmente riconosciuto. Un “avviso” di contrasto deve essere programmato nel sistema informativo di radiologia, o il nome del paziente registrato su un elenco appropriato nel reparto di radiologia. Più il processo è formalizzato, meno è probabile che il paziente riceva un’iniezione di contrasto in futuro senza alcuna consapevolezza anticipata dei maggiori rischi di tale iniezione.,
Nel caso qui presentato, sarebbe stato molto utile sapere che il paziente è “molto allergico” ai molluschi e allo “iodio in tutte le forme” prima della somministrazione del contrasto. Tuttavia, come è stato descritto, il termine “allergia allo iodio” non è accurato. Questo paziente probabilmente ha allergie multiple e gravi. Dopo aver ottenuto tale anamnesi, l’esame TC avrebbe dovuto essere differito e la premedicazione con corticosteroidi istituita prima dell’imaging.,
Punti da portare a casa
- Ogni paziente deve essere interrogato su precedenti reazioni di contrasto, asma, allergie e altre malattie / problemi medici sottostanti. Domande specifiche relative a frutti di mare / molluschi o allergie allo iodio non sono necessarie e possono portare a confusione.
- L ‘ iniezione di materiale di contrasto deve essere evitata, se possibile, in qualsiasi paziente che abbia avuto una precedente reazione di tipo allergico moderata o grave al materiale di contrasto. Qualora fosse necessaria una re-iniezione, per tali pazienti deve essere prevista una premedicazione steroidea, se possibile.,
- La premedicazione con steroidi deve essere presa in considerazione anche in pazienti che hanno avuto precedenti reazioni di tipo allergico lieve.
- La premedicazione steroidea deve essere presa in considerazione anche nei pazienti con allergie vere multiple o gravi ad altre sostanze o asma grave, scarsamente controllata o attualmente sintomatica.
- Ogni radiologo deve essere consapevole dei modi appropriati per trattare le varie reazioni acute di contrasto incontrate.
- Dopo che si è verificata una reazione, il radiologo deve educare il paziente sulla natura della reazione e sulle necessarie precauzioni future., La reazione deve essere documentata nella relazione radiologica. Infine, il paziente deve essere “contrassegnato” come ad alto rischio, in modo che se ritorna al reparto di radiologia, questo rischio possa essere riconosciuto facilmente.
Richard Cohan, professore di MD, Dipartimento di Radiologia Università del Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Reazioni avverse ai mezzi di contrasto ionici e non ionici. Una relazione del Comitato giapponese sulla sicurezza dei mezzi di contrasto. Radiologico. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. Crisi miastenica dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto iodato. Neurologia. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Tireotossicosi accelerata indotta da mezzi di contrasto iodati nel carcinoma metastatico differenziato della tiroide. J Nucled Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Feocromocitoma: effetto del mezzo di contrasto non ionico nella TC sui livelli circolanti di catecolamina. Radiologico. 1997;202:227-31.
8. Almen T. L’eziologia delle reazioni del mezzo di contrasto. Investire Radiol., 1994; 29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Allergia allo iodio: un’ostrica senza perla? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi CHE. Reazioni avverse ai mezzi di contrasto somministrati per via intravascolare. Uno studio completo basato su un’indagine prospettica. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser CE, Berry CC, Talner LB, et al. Pretrattamento con corticosteroidi per alleviare le reazioni al materiale di contrasto per via endovenosa. N Ingl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Due regimi di pretrattamento per pazienti ad alto rischio che ricevono mezzi di contrasto radiografici. J Allergia Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser CE, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Pretrattamento con corticosteroidi per prevenire reazioni avverse ai mezzi di contrasto non ionici. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Trattamento delle reazioni avverse ai mezzi di contrasto radiografici negli adulti. Radiol Clin Nord Am. 1996;34:1055-76.
Tabella
Tabella., Principi nel trattamento delle reazioni acute di contrasto
Poiché le reazioni anafilattoidi e anafilattiche hanno manifestazioni simili, trattarle in modo identico.
I pazienti con orticaria da soli possono essere osservati o trattati con un antistaminico (come difenidramina, 25-50 mg, PO, IM o IV).
I pazienti con reazioni più gravi devono essere attentamente osservati, i segni vitali controllati frequentemente e ricevere ossigeno ad alto flusso (idealmente con monitoraggio ossimetrico).
I pazienti con broncospasmo isolato possono essere trattati con un inalatore beta agonista (come albuterolo).,
Se non c’è risposta a inalatori ripetuti o se c’è edema laringeo sintomatico, considerare il trattamento con epinefrina (0,1-0,3 mg come dose iniziale, con dose totale titolata ai sintomi). L’iniezione endovenosa lenta (di 1-3 ml di una concentrazione di 1:10.000) è preferita rispetto all’iniezione sottocutanea (come 0,1-0,3 ml di una concentrazione di 1:1.000). È fondamentale controllare e ricontrollare le dosi e le concentrazioni, poiché le overdose di epinefrina possono essere fatali.,
Il paziente insolito con edema polmonare (che può essere cardiogeno o non cardiogeno) deve sedersi, ricevere diuretici (a partire da 40 mg di furosemide) ed essere trasferito in un pronto soccorso (o, per i pazienti ricoverati, un’unità monitorata), poiché la reazione può essere progressiva e fatale.
Il paziente con ipotensione deve avere le gambe sollevate e ricevere una rapida rianimazione fluida con soluzioni di cristalloide IV. Se il paziente è tachicardico e rimane ipotensivo dopo la somministrazione di liquidi, è possibile aggiungere pressori., Se il paziente è gravemente bradicardico e ipotensivo, sospettare una reazione vasovagale. Se necessario, l’atropina può essere utilizzata (dose di 0,5-1,0 mg) per aumentare la frequenza cardiaca e la contrattilità cardiaca.
L’arresto cardiorespiratorio deve essere trattato con supporto vitale cardiaco di base e avanzato, inclusa la defibrillazione se appropriato.