Frank Wheeler, OMS-IV
LECOM-Bradenton
Introduzione
Un maschio di mezza età che lamenta dolore toracico risolto si presenta al pronto soccorso (ED). Il suo esame fisico è normale. Il suo elettrocardiogramma (ECG) è visto in Figura 1 e gli enzimi cardiaci erano normali pure. Il paziente è determinato ad essere a basso rischio per un evento cardiaco avverso e dimesso a casa quella notte; tuttavia, due giorni dopo ritorna al DE. Questa volta arriva in arresto cardiaco da un massiccio infarto miocardico., La riesaminazione dell’elettrocardiogramma di due giorni prima rivela onde T bifasiche nei cavi precordiali.
La figura 1 mostra un elettrocardiogramma simile a quello di questo paziente .
Sfondo
Questo paziente aveva la sindrome di Wellens. Una sindrome che è stata trovata incidentalmente nel 1982 da un gruppo di cardiologi (incluso il Dr. Wellens) che stavano studiando la gestione di pazienti con angina instabile. Tra i pazienti 145, 26 hanno avuto cambiamenti dell’onda T simili all’interno delle derivazioni precordiali, enzimi cardiaci negativi e risultati scarsi con una gestione conservativa., Otto dei primi nove pazienti hanno continuato a sviluppare infarti miocardici anteriori e tre sono morti. Novanta per cento che ha subito cateterizzazione cardiaca e angiografia coronarica sono stati trovati per avere maggiore di 90% stenosi nel RAGAZZO prossimale. È stato riscontrato che la sindrome di Wellens non trattata ha un alto rischio di infarto miocardico e morte. Il tempo medio per infarto dopo i cambiamenti di ECG era giorni 1 a 23; con una media di 8,5 giorni .
In un secondo studio più ampio, 180 pazienti con angina instabile su 1260 sono risultati affetti da questa sindrome., Tutti sono stati trovati per avere almeno 50% blocco LAD e 33 aveva occlusione completa. Un certo numero di questi pazienti ha continuato a sviluppare infarti della parete anteriore . La sindrome di Wellens è quindi una fase pre-occlusione in cui l’infarto miocardico acuto è imminente.
Caratterizzazione
La sindrome di Wellens può essere identificata più facilmente dai suoi risultati anormali dell’onda T nei cavi precordiali. Queste anomalie dell’onda T includono le onde T bifasiche o invertite., Se si riscontra una di queste anomalie, il paziente deve anche avere una storia di dolore toracico anginoso, ma essere indolore al momento dei risultati dell’ECG con enzimi cardiaci sierici normali o leggermente elevati., Altri criteri ECG per questa sindrome includono anche un normale R progressione senza onde Q e ST elevation presente
Differenziale
Sebbene onda T anomalie sono caratteristici di Wellens, sindrome di, bifasica e onde T invertite può anche essere indicativo di una diagnosi alternativa come emorragia intracerebrale, blocco di branca destra, embolia polmonare, ipokaliemia, persistente giovanile inversione dell’onda T, o può essere solo una variante normale., Pertanto, una scoperta di onde T invertite o bifasiche può indicare una serie di possibili diagnosi e ulteriori anamnesi e indagini cliniche sono giustificate per determinare la causa.
Fisiopatologia
È interessante notare che le anomalie dell’onda T osservate nella sindrome di Wellens sono osservate anche in coloro che sono stati recentemente sottoposti a terapia di riperfusione a seguito di infarto miocardico acuto . Si ipotizza quindi che Wellens sia una riperfusione accidentale in seguito all’occlusione del RAGAZZO. La riperfusione può essere instabile e questo vaso può ri-occludersi, causando ulteriore angina e ischemia., Questo ciclo di occlusione e riperfusione continuerà fino a quando l’afflusso di sangue coronarico non può più essere ristabilito e si verifica un infarto miocardico acuto.
Tipo di sindrome di Wellens
Attualmente esistono due tipi di risultati elettrocardiografici per Wellens. Il tipo A coinvolge le onde T bifasiche nelle derivazioni precordiali che iniziano positive e diventano negative, come dimostrato nella Figura 2. Questo tipo si trova meno frequentemente del tipo 2 in circa il 25% dei casi. Il tipo B, che si verifica in circa il 75% dei casi, dimostra onde T invertite (Figura 3) ., Durante il ciclo di occlusione e riperfusione che si verifica nel tempo, i risultati elettrocardiografici di solito fluttuano attraverso i diversi tipi di onde Wellens. Tuttavia, se la fornitura coronarica è soggetta a peggiorare, i risultati dell’ECG possono mostrare onde T iperacute, indicando un infarto miocardico anteriore. È anche importante notare che la sindrome di Wellens non deve sempre verificarsi nelle derivazioni anteriori, ma può verificarsi anche in altre aree del miocardio .
Figura 2 visualizza un tipo A onde Wellens.,
Figura 3 visualizza un tipo B onde Wellens.
Gestione e trattamento
I pazienti con sindrome di Wellens devono essere trattati come angina instabile. Ciò include aspirina, nitroglicerina e controllo del dolore, se necessario. I pazienti devono essere ricoverati in ospedale dove devono essere seguiti marcatori cardiaci seriali ed elettrocardiogrammi. La cardiologia interventistica dovrebbe anche essere consultata poiché il cateterismo cardiaco precoce e l’intervento sono imperativi nella sindrome di Wellens ., Con il riconoscimento precoce e l’intervento adeguato, di solito PCI, la prognosi per la sindrome di Wellens è buona. È anche importante notare che lo stress test è controindicato nella sindrome di Wellens in quanto l’aumento della domanda miocardica può esacerbare il limitato apporto di sangue al miocardio e precipitare un infarto miocardico .
Conclusione
La sindrome di Wellens è una diagnosi importante da considerare in un paziente con inversioni dell’onda T o onde T bifasiche e marcatori cardiaci negativi., Sebbene questi pazienti possano essere stabili e senza dolore durante la loro permanenza all’interno del pronto soccorso, un gran numero di pazienti continuerà a sperimentare infarti miocardici anteriori. Con il riconoscimento precoce e l’intervento, è possibile evitare una significativa morbilità e mortalità.