Sindromi coronariche acute

Sindromi coronarie acute

Sir William Osler ha detto che è meglio, che imparare la medicina senza libri è come andare in mare senza una mappa, ma imparare la medicina senza pazienti è come non andare in mare a tutti. Imparare qualsiasi aspetto della medicina senza il contesto corretto di un vero paziente è solo imparare i fatti, quindi dover capire come si incastrano in seguito.

Allo stesso modo, senza un’adeguata inquadratura di quale sia il tuo ruolo, un determinato soggetto può diventare travolgente., Suddividendolo in sezioni specifiche rende i soggetti di grandi dimensioni più gestibili. La domanda qui è come gestiamo un caso di sindrome coronarica acuta. Più specificamente, quali farmaci aiutano i pazienti con STEMI, NSTEMI e UA?

STEMI – Elevazione del segmento ST infarto miocardico

maschio di 55 anni che si presenta all’ED con la denuncia principale di STEMI. EMS trasmesso ECG a 12 derivazioni dall’ambulanza e si sta preparando a ricevere il paziente. Il paziente è altrimenti sveglio, vigile con segni vitali che non sono immediatamente preoccupanti. Di quali farmaci ha bisogno questo paziente?,

MONA-B è un acronimo che è stato, ed è tuttora, insegnato a richiamare le principali terapie dello STEMI acuto. Morfina, ossigeno, nitroglicerina, aspirina e beta-bloccanti a un certo punto sono stati somministrati a tutti i pazienti con STEMI. Mentre questo non è più il caso, passando attraverso ciascuno, e capire il suo ruolo, perché è utile e perché dovremmo o non dovremmo dare è importante sapere.

Morfina

• I parametri vitali:
  • MOA: agonista mu-oppioide
  • Dose: 0,1 mg/kg IV, fisso 2-4mg IV
  • Note: migliora la perfusione coronarica, ma a quale costo?,

La morfina è un agonista mu-oppioide e il suo uso nelle sindromi coronariche acute è allo stesso tempo ovvio e misterioso. Quello che intendo è che le sindromi coronariche acute possono essere dolorose (dolore toracico, disagio) quindi un agente analgesico ha senso. Come effetto complementare a questa azione, poiché allevia il dolore, la morfina può effettivamente spostare la relazione domanda-offerta di ossigeno in un intervallo più favorevole. Alleviando il dolore, la frequenza cardiaca può essere abbassata, l’ansia alleviata che riduce lo stress (domanda di ossigeno) sul cuore., Inoltre, migliorando la gittata cardiaca da un periodo diastolico più lungo (tempo di riempimento ventricolare sinistro), il cuore può perfondere il proprio tessuto in modo più efficace.

Un avvertimento chiave qui per capire è la perfusione collaterale. In un infarto miocardico, c’è un’ostruzione arteriosa che impedisce al sangue ossigenato di raggiungere il tessuto che ne ha bisogno per la produzione di ATP (ciclo di Krebs, fosforilazione ossidativa). Ma il tessuto attorno a quel nucleo ischemico viene perfuso da rami di altri vasi arteriosi la cui copertura si sovrappone all’area perfusa dal vaso ostruito., Ma questo flusso collaterale extra non può essere sostenuto per sempre – ma possiamo ottimizzarlo fino a quando il blocco non viene eliminato dall’intervento coronarico percutaneo (PCI) o dalla fibrinolisi.

L’azione della morfina di ridurre l’HR, ottimizzando il flusso dell’arteria coronaria può aiutare a preservare questa azione collaterale del flusso sanguigno. Ma ci sono aspetti negativi della morfina.
In NSTEMI, la morfina può aumentare la mortalità. Lo studio CRUSADE era un registro osservazionale non randomizzato, retrospettivo di pazienti NTEMI che includeva più di 57.000 pazienti., In questo studio, i pazienti che hanno ricevuto morfina con o senza nitroglicerina hanno avuto una mortalità più elevata, inclusa la mortalità aggiustata per il rischio, rispetto ai pazienti che non hanno ricevuto morfina. Non è del tutto noto perché questo accada. Una teoria è che con NSTEMI, se un paziente riceve morfina, potrebbe non lamentarsi di dolore e disagio così gravi, facendoli sembrare meno malati e ritardando successivamente la cura definitiva (PCI). Mentre questo è controverso, l’uso della morfina dovrebbe essere esaminato in questa popolazione., All’interno della popolazione STEMI, la morfina suggerita da FAST-MI non ha un effetto dannoso netto.

Può anche compromettere l’assorbimento GI di altri farmaci importanti, vale a dire gli inibitori P2Y12. Indipendentemente dal fatto che la morfina sia somministrata per via parenterale o orale, può rallentare la motilità GI. Con l’assorbimento del farmaco, questo può ritardare il massimo assorbimento. Quando si tratta di farmaci time-critical, come gli inibitori P2Y12, questo porta ad un ritardo clinicamente significativo nell’assorbimento., Pensando al contesto di questo problema, il rischio è la trombosi precoce dello stent o il reinfarto del tessuto e l’infarto miocardico ricorrente. È controverso in questo momento, quindi c’è una scarsa guida su cosa fare. Anche se non è noto se questo è un effetto di classe con gli oppioidi, è sicuro presumere che ci sia probabilmente un assorbimento ritardato.

Bottom line

Dopo la terapia con nitrati massimamente tollerata, esiste un ruolo per la morfina nello STEMI? Dipende pesando l’equilibrio dei benefici (perfusione coronarica) con i rischi di fallimento precoce dello stent., Con NSTEMI, l’evidenza è più chiara che i rischi possono superare i benefici. Quindi qual è il modo migliore per alleviare il dolore? Porta il paziente al laboratorio cath e risolvi definitivamente l’infarto.

Ossigeno

• I parametri vitali:
  • Cannula nasale, maschera o tubo
  • Potrebbe togliere il fiato

L’ossigeno supplementare è una soluzione logica per risolvere il problema della domanda-offerta. Tuttavia, non è utile in tutti i pazienti. Infatti, solo i pazienti che hanno una saturazione di ossigeno inferiore al 90% sull’aria ambiente, dovrebbero ricevere ossigeno. Altrimenti, può portare a danni., È fondamentale riconoscere, niente di ciò che facciamo è senza conseguenze. Anche l’ossigeno può portare a barotrauma, aumento dello stress ossidativo e infiammazione, portando a maggiori dimensioni dell’infarto miocardico se somministrato in modo inappropriato.

Bottom line

L’ossigeno deve essere somministrato solo a pazienti con una saturazione di ossigeno nell’aria ambiente inferiore al 90%.

Nitroglicerina

Saresti sorpreso a questo punto se ti dicessi che non tutti dovrebbero ricevere nitroglicerina per il dolore al petto? Bene. Non tutti dovrebbero., Il semplice compito di bilanciare i rischi con i benefici è facile in classe o sulla carta, ma in pratica si rivela impegnativo. Anche la nitroglicerina dovrebbe essere considerata in questo contesto e non può essere compresa senza rivedere esattamente quali sono i benefici. E non è mortalità. Infatti, la nitroglicerina ha dimostrato solo che migliora i punteggi soggettivi del dolore e il comfort dei pazienti. Tuttavia, i rischi possono essere gravi come l’arresto cardiaco. Quindi esaminiamo ulteriormente la nitroglicerina.,
La nitroglicerina agisce per fornire ventilazione per ridurre le pressioni di riempimento aka precarico, e (a dosi elevate) produce dilatazione arteriosa che riduce il postcarico e migliora il flusso sanguigno collaterale dell’arteria coronaria. La nitroglicerina fa questo agendo come un integratore di ossido nitrico, aumentando il cGMP, diminuendo il calcio intracellulare e producendo il rilassamento della muscolatura liscia.

Ciò è utile nell’infarto miocardico e i nitrati iniziati entro le prime 24 ore dall’insorgenza dei sintomi riducono la mortalità complessiva nei pazienti con vernice toracica ischemica. Cioè, a meno che il paziente non sia dipendente dal precarico., Significa, a causa dell’ischemia (danno muscolare) l’unico modo in cui il ventricolo destro può riempirsi di sangue è la forza diastolica finale che spinge il sangue in esso. Se tale pressione viene tolta, ad esempio dilatando la vena cava, il ventricolo destro non può riempirsi di sangue, il che a sua volta significa che il ventricolo sinistro riceve meno sangue per perfondere non solo le arterie coronarie ma anche il resto del corpo. Ricorda, ogni lato del cuore opera in relazione all’altro. Imparare ogni lato del cuore e la sua funzione a scuola spazzole su questo concetto, ma è fondamentale sapere per i pazienti di vita reale.,

Le MI a parete destra o inferiore sono il sottotipo di MI che la nitroglicerina deve essere evitata nei pazienti. Questi sono i pazienti dipendenti dal pre-carico. Questo può essere pensato come simile, in un certo senso, all’interazione farmaco-farmaco della nitroglicerina con inibitori della PDE-5. Le fosfodiesterasi metabolizzano NO, quindi se la PDE è bloccata, il NO si blocca più a lungo e i suoi effetti durano più a lungo. Troppa vasodilatazione / dilatazione arteriosa può essere dannosa per il delicato equilibrio necessario per mantenere la perfusione delle arterie coronarie, così come la perfusione ad altri organi vitali.,

Bottom line

La nitroglicerina nel migliore dei casi migliora il comfort del paziente – e nel peggiore dei casi li uccide. Usa saggiamente.

Aspirina

• I valori vitali: trombossano A2 antagonista
  • Dose: 81-324/5 mg PO
  • Dare

L’aspirina è l’unico farmaco in MONA che dovrebbe essere somministrato a causa di comprovato beneficio in tutte le cause e MAZZA. Il vecchio processo ISIS-2 lo ha dimostrato, e non ci sono stati dati aggiuntivi che ci hanno portato a credere il contrario., Se si vuole veramente entrare in esso, i dibattiti della dose può essere interessante, ma a meno che non ci sia una storia di anafilassi o sanguinamento maggiore in corso, i pazienti con STEMI acuta dovrebbero ricevere 324/5 mg di aspirina, masticato.

Linea di fondo

Mastica quell’aspirina! O anche inserendo una supposta get mettila lì dentro!

Beta-bloccante (metoprololo)

• I segni vitali: beta2 antagonista selettivo
  • Dose: 5 mg IV, fai attenzione
  • Forse aumentare lo shock cardiogeno, ma nell’era pre-PCI?,

In un altro tentativo di ritrovare l’equilibrio tra domanda e offerta di ossigeno, la somministrazione di beta-bloccanti a pazienti con infarto miocardico acuto era una volta pratica standard. Rallentare la frequenza cardiaca ridurrebbe teoricamente la domanda di ossigeno e ottimizzerebbe la perfusione e quindi l’apporto di ossigeno al tessuto cardiaco. La vecchia pratica di metoprololo 5 mg IV q15min x 3, seguita da metoprololo tartrato 50 mg PO q6h per 48 ore, quindi la transizione a una volta al giorno metoprololo succinato targeting 200 mg al giorno, ripetuto caduto in disgrazia dopo la pubblicazione del COMMIT-CCS 2 prova., In poche parole, mentre la somministrazione precoce di metoprololo ha migliorato i risultati correlati al CV, ha aumentato la mortalità a causa di shock cardiogeno. Il beneficio è stato cancellato da questo aumento del rischio. Di conseguenza, non somministriamo più regolarmente beta-bloccanti nell’infarto miocardico acuto. Ci sono avvertimenti a questo. Se un paziente è tachicardico o iperteso, una o forse due dosi di metoprololo IV possono essere appropriate, ma certamente non il dosaggio programmato sopra definito. Allo stesso modo, la somministrazione precoce, ora definita entro 24 ore, è ancora utile e dovrebbe essere eseguita a meno che non esistano controindicazioni.,

Bottom line

I primi beta-bloccanti aggressivi non sono utili in STEMI, ma devono essere somministrati per via orale entro 24 ore dalla presentazione.

Cosa è bello dare presto (in ED), ma non necessario: eparina, P2Y12s e statine.

Il paziente ha ricevuto aspirina 324 mg ed è stato portato al cath-lab per PCI. Quando la PCI stava iniziando, è stata iniziata eparina non frazionata, eptifibatide e una dose di ticagrelor è stata somministrata per via orale.

I due metodi principali di gestione dello STEMI acuto sono l’intervento coronarico percutaneo o la fibrinolisi., C’è un terzo metodo, l’innesto di bypass delle arterie coronarie, ma non c’è quasi nessuna farmacoterapia con questo, quindi saltiamo questo per ora. PCI è il processo di posizionamento di uno stent nell’arteria coronaria interessata per risolvere l’ostruzione e mantenere l’integrità del vaso. Gli stent sono bare-metal o drug-eluting (più su questo in un’altra sezione). La differenza è rilevante quando si considera la terapia antipiastrinica lungo la strada, ma in realtà c’è poca differenza in termini di gestione dei farmaci., La fibrinolisi è la somministrazione parenterale di alteplase, tenecteplase o reteplase per abbattere il coagulo. Entrambi i metodi sono ancora utilizzati ma hanno ruoli specifici. In poche parole, il PCI è preferito, ma se il PCI non può essere eseguito entro 120 minuti dal primo contatto medico, deve essere eseguita la fibrinolisi. Inoltre, se lo STEMI è iniziato meno di 12 ore fa, può essere considerata la fibrinolisi.

Nel PCI, la terapia farmacologica qui coinvolta viene utilizzata per supportare la procedura e prevenire il fallimento precoce dello stent dalla ri-trombosi., Le due strategie principali sono eparina più un inibitore di GPIIb / IIIa, o bivalirudina. Questo è un argomento molto dibattuto in cui non esiste una risposta chiara su quale sia meglio/più sicuro. Si riduce a quale strategia preferisce il cardiologo interventistico.

Con eparina, la dose è piuttosto alta. Il carico tradizionale di 60 unità / kg seguito da 12 unità / kg / ora è in realtà per la gestione medica e non per l’eparina inter-PCI. In questo contesto, l’eparina viene somministrata in dosi molto molto elevate a un tempo di coagulazione attivato target (ACT)., L’atto è usato perché il tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) è troppo inaffidabile a dosi così elevate. L’eparina viene somministrata insieme a un inibitore GPIIb / IIIa. Gli agenti preferiti sono eptifibatide o tirofiban, tuttavia, abciximab è stato storicamente preferito. Questi agenti GPIIb / IIIa sono antiaggreganti piastrinici in natura. Questo recettore GPIIb / IIIa è ciò che la fibrina ancore a, e collega due piastrine insieme. Bloccando questo recettore, nessuna aggregazione piastrinica e nessuna nuova formazione di coaguli. L’eparina completa questa azione bloccando la produzione di fibrina nella cascata della coagulazione.,

La bivalirudina, un inibitore diretto della trombina, blocca l’attivazione finale della trombina, prevenendo così la formazione di fibrina. Sebbene non combinato con un agente antipiastrinico come un inibitore GPIIb/IIIa, l’evidenza clinica suggerisce un profilo rischio/beneficio simile. L’AHA non preferisce l’una all’altra.

Una volta posizionato lo stent, tuttavia, questa azione anticoagulante e antipiastrinica viene interrotta e il ruolo dell’inibizione P2Y12 assume il sopravvento. Una nota sui tempi: affinché questi agenti diventino al massimo efficaci, hanno bisogno di circa 2 ore per l’assorbimento., Quindi la somministrazione precoce è la migliore, che può verificarsi nell’ED. Tuttavia, tutti gli studi sugli agenti P2Y12 hanno avuto la loro dose di carico somministrata nel cath-lab (periprocedurale) o immediatamente dopo in un’area di recupero cardiaco. Pertanto, praticando all’interno della medicina basata sull’evidenza, è ragionevole somministrare strategicamente P2Y12s dopo PCI/fibrinolisi-che può aiutare a semplificare la cura e ottenere i pazienti a PCI più velocemente.

All’interno della classe di agenti P2Y12, ci sono tre farmaci tra cui scegliere: clopidogrel, prasugrel e ticagrelor., Come i nomi suggerirebbero, clopidogrel e prasugrel condividono somiglianze meccanicistiche e strutturali, mentre ticagrelor è diverso.

Il recettore P2Y12 esiste sulle piastrine e avvia una cascata di eventi che portano all’aggregazione una volta attivato dall’adenosina. Bloccando l’adenosina, previene l’aggregazione piastrinica e preserva il tessuto coronarico riperfuso e protegge lo stent. Clopidogrel e prasugrel inibiscono irreversibilmente il recettore, quindi ne deve essere fatto uno nuovo. Ticagrelor inibisce reversibilmente questo recettore, quindi può riacquistare la sua azione. Questo fa la differenza?, Non proprio – ticagrelor deve solo essere somministrato due volte al giorno. Ci sono, tuttavia, eventi avversi interessanti legati alla capacità di ticagrelor di consentire all’adenosina di lavorare su altri tipi di recettori (bradicardia, broncospasmo).

Una dose di carico di entrambi gli agenti viene somministrata per via orale per raggiungere rapidamente le concentrazioni terapeutiche e seguita da una dose di mantenimento. AHA afferma che i pazienti dovrebbero assumere un agente P2Y12 per almeno un anno, ma potrebbero rimanere su di essi indefinitamente a discrezione del cardiologo., Mentre non ci sono buoni studi a lungo termine su questo, il bilancio di rischio qui è il rischio di sanguinamento. In caso di sanguinamento, non esiste un mezzo efficace per “invertire” questi agenti.

Quindi quale agente è preferito? Dipende. Ticagrelor sembra essere più efficace nel ridurre un risultato composito di eventi cardiaci avversi maggiori (MACIS) rispetto a clopidogrel. Sebbene ticagrelor non sia stato adeguatamente confrontato con prasugrel, prasugrel presenta un rischio di sanguinamento eccessivo nei pazienti con a che stanno per essere sottoposti a CABG, con anamnesi di TIA o ictus, di età superiore a 75 o inferiore a 60 chilogrammi., Il rovescio della medaglia, prasugrel ha sovraperformato clopidogrel rispetto a MACE in pazienti diabetici o in sovrappeso. Clopidogrel può ancora essere usato in pazienti che non possono permettersi gli altri agenti.
Ci sono numerose considerazioni con questi agenti che chiunque cura per i pazienti sindromi coronariche acute deve sapere. Le interazioni farmaco-farmaco con la morfina e le differenze farmacogenomiche sono le due più importanti.

La morfina può ritardare l’assorbimento intestinale degli inibitori P2Y12, portando ad un assorbimento massimo ritardato. In NSTEMI, la conseguenza è il fallimento precoce dello stent., Nei pazienti con STEMI, non sembra esserci un rischio simile (vedere sopra MONA). L’AHA non è sicuro di cosa fare su questo, oltre a pensarci prima di dare morfina.

Poiché clopidogrel è un profarmaco (lo sono tutti) che richiede il metabolismo del CYP2C19 per l’attivazione (solo clopidogrel), è soggetto a variazioni come risultato di polimorfismi del gene che porta a questa produzione o funzione di isoenzima. In poche parole, i metabolizzatori poveri non attiveranno abbastanza farmaco attivo, portando al fallimento dello stent. Oltre metabolizzatori proteggerà lo stent, ma hanno sanguinamento eccessivo., In questo momento, anche se possiamo testare questi alleli, non abbiamo un modo efficace per farlo in modo tempestivo. In caso di preoccupazione, è sufficiente selezionare semplicemente ticagrelor o prasugrel.

Tanto altro di cui parlare: Clopidogrel 600 vs 300, Ticagrelor 90 vs 60, Prasugrel 10 vs 5

Dire che il paziente in in un ospedale di accesso critico rurale, o il cath-lab è pieno o c’è stato un disastro naturale che impedisce ai cardiologi di arrivare al cath lab, cosa si può fare per questo paziente?,

Prima che la fibrinolisi fosse una terapia per l’ictus ischemico acuto, era usata come strategia di riperfusione nelle sindromi coronariche acute. Anche se ora è caduto in disgrazia, al posto del PCI. Tuttavia, se i pazienti soddisfano i criteri e non hanno criteri di esclusione (ce ne sono molti), possono ricevere alteplase, TNKase o reteplase seguiti da eparina o da un’eparina a basso peso molecolare come enoxaparina o fondaparinux. Nei pazienti che ricevono questa strategia, l’UFH deve essere continuato per almeno 48 ore, o enoxaparina / fondaparinux deve essere continuato per un massimo di 8 giorni.,

L’unico agente P2Y12 che è stato studiato con la strategia fibrinolitica è clopidogrel. In questo contesto, la dose di carico deve essere di 300 mg (non 600 mg).

Il paziente è fuori PCI, dove è stato posizionato un DES. La loro eparina è stata invertita e sono stati caricati con ticagrelor. Quali farmaci aggiuntivi devono iniziare entro 24 ore?

A questo punto, siamo nella prevenzione secondaria. Significa che il MI è già successo-aiutiamo a ridurre il rischio che ne accada un altro., Statine, beta-bloccanti, ACE-inibitori, antagonisti dell’aldosterone svolgono il ruolo centrale della terapia farmacologica per la prevenzione secondaria.

Le statine ad alta intensità devono essere avviate entro 24 ore dal momento in cui il paziente colpisce la porta dell’ospedale. Le statine non solo hanno un ruolo nel ridurre le LDL, ma hanno effetti pleiotropici. Le statine stabilizzano la placca, riducono i processi infiammatori e riducono l’incidenza di infarto miocardico periprocedurale.
Solo due statine si qualificano per l’alta intensità ea dosi specifiche: atorvastatina 80 mg e rosuvastatina 40 mg. Non vi è alcun beneficio provato di uno sopra l’altro.,
I beta-bloccanti, come accennato prima, devono essere avviati entro 24 ore. Il loro ruolo in questa fase di cura è quello di prevenire il rimodellamento cardiaco. Il rimodellamento è il processo fisiologico che si verifica nel cuore dopo un infarto per tentare di rafforzare il miocardio e preservare la gittata cardiaca. Il problema con il rimodellamento è che porta alla cardiomiopatia (che può essere una buona cosa – guarda i maratoneti) ma poi porta alla cardiomiopatia dilatativa (una brutta cosa). Le cardiomiopatie dilatate causano insufficienza cardiaca, insufficienza valvolare e morte., Poiché il processo può essere ricondotto all’attivazione simpatica, la logica qui è quella di dare un beta-bloccante e smussare quell’aspetto della fisiopatologia. I beta-bloccanti hanno un beneficio di mortalità dimostrato qui, al contrario della gestione acuta. Inoltre, svolgono un ruolo se un paziente ha ipertensione sottostante. BBs dovrebbe essere continuato per almeno 3 anni, a quel punto, un processo decisionale condiviso dovrebbe essere intrapreso per determinare il suo uso in corso.,

Altri problemi di beta-bloccanti: diabete/ipoglicemia, trigliceridi

ACE-inibitori, somministrati per via orale, devono essere iniziati entro 24 ore dalla presentazione. Il ruolo di ACEi è simile ai beta-bloccanti, per prevenire il rimodellamento cardiaco. Lo fanno attraverso l’inibizione RAAS. È importante ricordare che il RAAS è attivato non solo dalle azioni dell’ormone antidiuretico, ma anche dal sistema nervoso simpatico. Quindi i beta-bloccanti e gli ACE-inibitori hanno azioni complementari. Se il paziente non può tollerare la tosse ACEi, possono prendere ARBs., Mentre un paziente può scegliere tra qualsiasi ACEi, gli unici ARB raccomandati per l’uso in questa impostazione sono candesartan, losartan e valsartan. Se l’angioedema si verifica da ACEi, (incidenza~3%) è molto rischioso considerare ARB (rischio 0.7%). Gli inibitori diretti della renina non sono alternativi.
Gli antagonisti dell’aldosterone devono essere considerati se la LVEF è< 40% dopo l’IM in pazienti che già assumono un ACEi/ARB e un beta-bloccante. Questa indicazione si estende ai pazienti che hanno sintomi di insufficienza cardiaca o diabete. Eplerenone ha meno effetti anti-androgeni rispetto spironolattone.,

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