Sistema di pagamento prospettico: un sistema di pagamento sanitario utilizzato dal governo federale dal 1983 per rimborsare gli operatori sanitari / agenzie per le cure mediche fornite ai partecipanti Medicare e Medicaid. Il pagamento è fisso e basato sui costi operativi della diagnosi del paziente.,
Peer Review Organization (PRO): Un programma federale istituito dal Tax Equity and Fiscal Responsibility Act del 1982 che monitora la necessità medica e la qualità dei servizi forniti ai beneficiari di Medicare e Medicaid nell’ambito del sistema di pagamento prospettico.
Gruppo correlato alla diagnosi (DRG): uno schema di classificazione del paziente che fornisce un mezzo per mettere in relazione il tipo di paziente trattato da un ospedale con i costi sostenuti dall’ospedale. I DRG dimostrano che gruppi di pazienti utilizzano un consumo di risorse e una durata del soggiorno simili., È anche noto come un sistema statistico di classificazione di qualsiasi degenza ospedaliera in gruppi ai fini del pagamento. I DRG possono essere primari o secondari; esiste anche una classificazione anomala. Questa è la forma di rimborso che il CMS utilizza per pagare gli ospedali per Medicare e Medicaid destinatari. Utilizzato anche da alcuni stati per tutti i contribuenti e da molti piani sanitari privati (di solito non-HMO) per scopi contrattuali.
Medicare: Un programma di assicurazione sanitaria a livello nazionale, amministrato dal governo federale che copre il costo del ricovero in ospedale, cure mediche, e alcuni servizi correlati per le persone ammissibili., Medicare ha due parti. La parte A copre i costi ospedalieri ospedalieri (attualmente rimborsati prospetticamente utilizzando il sistema DRG). Medicare paga per i farmaci forniti negli ospedali, ma non per quelli forniti in ambito ambulatoriale. Chiamato anche Programma di assicurazione medica supplementare, Parte B copre i costi ambulatoriali per i pazienti Medicare (attualmente rimborsati retrospettivamente).
Peso relativo: peso assegnato destinato a riflettere il consumo di risorse relativo associato a ciascun DRG. Maggiore è il peso relativo, maggiore è il pagamento/rimborso all’ospedale.,
Outlier: qualcosa che è significativamente ben al di sopra o al di sotto di un intervallo o livello previsto.
Soglia di Outleir: L’intervallo superiore (soglia) della durata del soggiorno prima della permanenza di un paziente in un ospedale diventa un outlier. È il numero massimo di giorni che un paziente può rimanere in ospedale per lo stesso tasso di rimborso fisso., La soglia outlier è determinata dai Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS), precedentemente noto come Health Care Financing Administration (HCFA)
Outcome and Assessment Information Set (OASIS): Uno strumento di valutazione infermieristica prospettico completato da agenzie sanitarie a casa al momento in cui il paziente viene inserito per i servizi sanitari a casa. Il punteggio determina il gruppo di risorse sanitarie a casa (HHRG)
Gruppo di risorse sanitarie a casa (HHRG): si basa sul punteggio OASIS. I tassi di rimborso corrispondono al livello di salute domestica fornito.,
Sistema di classificazione dei pagamenti ambulatoriali (APC): un sistema di classificazione basato sull’incontro per il rimborso ambulatoriale, comprese le cliniche ospedaliere, i reparti di emergenza, l’osservazione e la chirurgia ambulatoriale. I tassi di pagamento si basano su categorie di servizi simili in termini di costi e utilizzo delle risorse.
Strutture di riabilitazione ospedaliera Strumento di valutazione del paziente (IRF-PAI): lo strumento di valutazione del paziente delle strutture di riabilitazione ospedaliera, utilizzato per classificare i pazienti in gruppi distinti in base alle caratteristiche cliniche e alle esigenze di risorse attese., Il PIA determina la classificazione CMG (Case Mix Group).
Case Mix Group (CMG): Ogni CMG ha un peso relativo che determina il tasso di pagamento di base per le strutture di riabilitazione ospedaliera nell’ambito del sistema Medicare.
Resource Utilization Group (RUG): Classifica i pazienti qualificati della struttura infermieristica in 7 gerarchie principali e 44 gruppi. Sulla base del MDS, il paziente è classificato nel gruppo più appropriato e con il rimborso più alto.