Sorry-Le transazioni ACEP sono offline per la manutenzione

Di John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD e Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Domande

1. Qual è la diagnosi dimostrata nella clip?
2. Qual è l’epidemiologia di questa malattia in giovani individui sani?
3. Quali altre condizioni possono causare ispessimento della parete della cistifellea o fluido pericolecistico?,

CLIP DAL CASO (Video di YouTube)

Presentazione del caso

Una donna sana di 27 anni su Depo-Provera si è presentata all’ED con dolore costante, acuto, non radiante del quadrante superiore destro (RUQ) per tre giorni. Il dolore è rimasto invariato con l’assunzione di cibo ed è stato associato a nausea e un episodio di emesi non sanguinosa e non biliare il giorno prima della presentazione. Ha anche riportato dolore pleuritico al petto inferiore destro, stordimento e brividi., In un’ulteriore revisione dei sistemi, ha negato mal di gola, mancanza di respiro, tosse, eruzioni cutanee, alterazioni urinarie, diarrea e feci sanguinolente. La storia sociale era insignificante.

All’esame, era afebrile (36,8 C), con pressione sanguigna 149/88, frequenza cardiaca 51, frequenza respiratoria 18 e saturazione di ossigeno 100%. Sembrava a disagio. I suoi esami alla testa, al collo, al cuore e ai polmoni erano insignificanti. Il suo addome era morbido, non disteso, con tenerezza RUQ e un segno positivo di Murphy. Non c’era tenerezza di guardia o di rimbalzo. Il resto del suo esame fisico era insignificante.,

Un ultrasuono point-of-care (POCUS) ha dimostrato ispessimento della parete della cistifellea, fluido pericolecistico e un segno di Murphy ecografico senza evidenza di calcoli biliari. I test di funzionalità epatica, l’esame emocromocitometrico completo e il pannello metabolico di base erano tutti entro i limiti normali. La gravidanza nelle urine era negativa. L’analisi delle urine è risultata negativa per infezione. Un’ecografia epatobiliare formale ha confermato i risultati POCUS coerenti con colecistite acalculous, con il diametro del dotto biliare comune misurato a 0.4 cm. La chirurgia è stata consultata.,

Dato il suo dolore pleuritico, la testa leggera e il suo aumentato rischio di trombosi nell’ambito delle iniezioni di Depo-Provera, un d-dimero ad alta sensibilità è stato inviato e restituito elevato a 5276 ng/mL (il cutoff per l’esclusione del tromboembolismo venoso è < 230 ng/ml). Da notare, il paziente aveva un d-dimero negativo di < 150 ng/mL ad una visita ED non correlata 3 mesi prima., A causa della presentazione insolita di colecistite acalculous in una donna altrimenti sana, la chirurgia ha raccomandato una tomografia computerizzata (CT) scansione dell’addome e del bacino per escludere alterazioni infiammatorie intra-addominali, raccolte di liquidi o altre patologie. È stato aggiunto un angiogramma CT del torace per escludere l’embolia polmonare. Tutte le immagini sono risultate negative per patologia acuta intra-polmonare e intra-addominale oltre ai risultati anormali della cistifellea. Il paziente è stato portato in chirurgia, con una diagnosi postoperatoria di colecistite acalcolica.,

Giorni dopo la dimissione, il paziente è stato riammesso per una nuova crisi tonico-clonica e gli è stata diagnosticata una sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES), nefrite e ipertensione maligna. Dopo un ampio lavoro per la malattia sistemica, tra cui sierologia autoimmune, HIV, EBV, epatite, vasculite e malignità, ha subito un workup ambulatoriale e un trattamento per sospetto lupus eritematoso sistemico (SLE) dopo risultati positivi di anticorpi DNA ANA e DS.,

Ruolo di RUQ POCUS nel dipartimento di emergenza

Il dolore addominale è il reclamo più comune che presenta ai dipartimenti di emergenza, rappresentando quasi 10 milioni di visite di emergenza da solo nel 2013, o il 7,7% di tutte le visite.1 Delle 700.000 colecistectomie stimate eseguite annualmente negli Stati Uniti,> il 90% sono per colecistite calculous acuta e il 95% dei pazienti con colecistite acuta avrà calcoli biliari associati.,2 POCUS del RUQ è diventato una modalità di imaging sicura ed economica per guidare la differenziazione delle cause mediche e chirurgiche del dolore RUQ.

I segni di colecistite acuta sul POCUS includono: colelitiasi, un segno di Murphy ecografico (la presenza di tenerezza massima suscitata su una cistifellea localizzata ecograficamente), ispessimento della parete della cistifellea e fluido pericolecistico.3-5 Parete della cistifellea ispessimento è definito come spessore della parete > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 La combinazione di calcoli biliari e un segno di Murphy ecografico è sia specifica che sensibile per la colecistite acuta, con un valore predittivo positivo (PPV) del 92%. L’aggiunta di ispessimento della parete della cistifellea aumenta il PPV al 95%.3 Studi hanno dimostrato che i medici di emergenza diagnosticano colecistite acuta con POCUS con sensibilità e specificità simili agli studi radiologici formali a 87% e 82%, rispettivamente, per i medici di emergenza rispetto a 83% e 86%, rispettivamente,per gli studi radiologici eseguiti.,4

Risposte alle domande

1. La clip dimostra colecistite acuta acalculous (AAC). L’ispessimento della parete della cistifellea senza evidenza di pietre è il singolo risultato ecografico più affidabile per AAC.,8 Per soddisfare la diagnosi di AAC con l’ecografia richiede l’inserimento di due criteri principali (ispessimento della parete della colecisti > 3 mm, striato colecisti, ecografici di murphy segno, pericholecystic fluido, desquamazione della mucosa, o intramurale gas) o di una delle principali più due criteri minori (distensione della colecisti > di 5 cm di diametro trasverso, ecogena di bile o fango).9
2. La stasi e l’ischemia della cistifellea possono portare a AAC. I pazienti anziani, gravemente malati e post-operatori sono classicamente considerati a rischio., Tuttavia, molti processi infiammatori e infettivi possono portare a AAC, tra cui diabete mellito, malattia renale allo stadio terminale, cancro, sindrome da immunodeficienza acquisita, vasculite addominale e insufficienza cardiaca congestizia. AAC si verifica nel 2-15% di tutti i casi di colecistite acuta nella popolazione generale.10 Tra i bambini, AAC rappresenta fino al 50-70% dei casi di colecistite acuta, con disidratazione, infezione virale e infezioni respiratorie superiori che rappresentano i precipitanti più comuni della malattia.,11 Estremamente raro, una presentazione de novo di AAC in un individuo altrimenti sano dovrebbe indurre ulteriori indagini sulle cause sottostanti. In una revisione retrospettiva di 8411 pazienti ospedalizzati con LES dal 2001 al 2015, 13 pazienti (0,15%) sono stati trovati con colecistite acalcolica acuta.12 Quattro dei tredici pazienti hanno presentato con AAC come manifestazione iniziale di SLE.12
3. Epatite, pancreatite, pielonefrite grave, disfunzione epatica, insufficienza cardiaca e renale o sepsi possono portare a ispessimento della parete della cistifellea e liquido pericolecistico.,

1. Centro Nazionale di statistica sanitaria. National hospital ambulatory medical survey: 2013 tabelle riassuntive di assistenza di emergenza. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Accesso al 14 giugno 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, “Rosen’s Emergency Medicine Concepts and Clinical Practice” 8a edizione, 2014.
3. Strasberg SM. Pratica clinica. Colecistite calculous acuta. Nuovo Ingl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Estati SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. Una valutazione prospettica del reparto di emergenza ecografia al capezzale per la rilevazione di colecistite acuta., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Ulteriori osservazioni sull’utilità del segno di Murphy ecografico nella valutazione di sospetta colecistite acuta. J Clin Ecografia. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto A, Reginelli A, Cagini L, et al. Precisione dell’ecografia nella diagnosi di colecistite calculous acuta: revisione della letteratura. Ecografia Crit J. 2013; 5 (Suppl 1): S11.
7. Runner GJ, Corwin Mt, Siewert B, et al. Ispessimento della parete della cistifellea. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1-W12
8. O’Connor OJ, Maher MM. Imaging di colecistite., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: Tg367-Tg374.
9. Huffman JL, Schwenker S. Colecistite acuta acalculous: una recensione. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Colecistite acuta acalculous nei malati critici: fattori di rischio e strategie chirurgiche. Langenbecks Arco Surg. 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Colecistite acuta acalculous nei bambini: diagnosi e trattamento. J Pediatr Surg. 2002; 37: 36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Colecistite acuta acalculous in pazienti con lupus eritematoso sistemico: Una forma unica di flare malattia. Lupus. 2017;0:1-5.

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