Tasse ragionevoli e consuetudinarie

È prassi comune che i piani di assicurazione medica paghino prestazioni per i servizi di fornitori non partecipanti in base alle indennità usuali e consuetudinarie. L’indennità abituale e abituale è determinata sulla base di una revisione dei dati di richiesta per un particolare servizio sanitario fornito da medici peer all’interno di una specifica comunità o area geografica., La raccolta e la standardizzazione delle informazioni per le indennità usuali e abituali è fatto da diverse organizzazioni come CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) e Ingenix, entrambi i quali sono ampiamente utilizzati all’interno del settore sanitario per tutte le popolazioni. I programmi medici dell’Università del Missouri (Piano di risparmio sano, piano di rete personalizzato, piano PPO e piano myRetiree) utilizzano i dati forniti da CMS per tutte le richieste che richiedono una determinazione usuale e abituale – lo standard CMS viene utilizzato sia per la popolazione attiva che per i pensionati., Se il CMS usuale e consueto non è disponibile per un particolare servizio o trattamento, l’importo da pagare sarà pari al 65% delle spese fatturate.

Come posso determinare quale sarà il mio obbligo finanziario per i servizi?

Sei responsabile del pagamento dell’importo applicato alla tua franchigia, alla tua coassicurazione e alla differenza tra ciò che il medico addebita e le indennità abituali e abituali. Per i crediti non di rete viene applicata prima l’indennità usuale e consueta, quindi vengono applicate la franchigia e la coassicurazione., Pertanto, oltre alla franchigia applicabile, alla coassicurazione e/o al co-pagamento, l’utente è responsabile di qualsiasi importo superiore all’indennità abituale e abituale per quel particolare servizio. Solo le quote usuali e consuete (U&C) vengono applicate al massimo deducibile e fuori tasca.,) $700 importo Totale di tasca

Esempio #2 (si presuppone PPO Piano di iscrizione e nulla in precedenza applicato verso franchigia annua): Se il medico le spese di $1.500 per una certa procedura e il vostro piano di paga 80% U&C prezzi (CMS determina a 1000$), allora sarebbe necessario per soddisfare il vostro deducibili ($350) e sarebbe responsabile di circa il 20% di residuo di $650 spese dopo deducibili ($130), più il $500 su U&C per un totale di $980.,

Esempio #3 (si presuppone PPO Piano di iscrizione, la franchigia è stata soddisfatta, e non c’è nessun CMS stabilito U&C indennità): Se il medico le spese di $1.500 per una certa procedura e non c’è nessun CMS stabilito U&C indennità, quindi l’importo totale ammesso dal piano sarebbe di $975 (65% del fatturato oneri) e il piano sarebbe paga l ‘ 80% dell’importo consentito ($780). Dovresti pagare il 20% di $975 ($195), più the 525 rispetto all’importo consentito per un totale di total 720.,