Trattamenti raccomandati per le infezioni da MRSA acquisite in comunità

Background: Le infezioni da Staphylococcus aureus (MRSA) resistenti alla meticillina acquisite in comunità sono aumentate dal 1990, quando sono stati riportati quattro casi fatali nei bambini nativi americani. Sebbene l’MRSA acquisito dalla comunità si verifichi in tutto il mondo, il problema è di particolare preoccupazione negli Stati Uniti dove rappresenta fino al 60-75 per cento di tutte le infezioni da S. aureus segnalate. La maggior parte di queste infezioni sono infezioni relativamente minori dei tessuti molli e della pelle, con o senza purulenza., Tuttavia, possono anche causare infezioni più gravi, tra cui polmonite, osteomielite pelvica, tromboflebite settica e fascite necrotizzante.

Poiché l’MRSA acquisito in comunità è resistente ai trattamenti tradizionali di S. aureus come le penicilline antistaphylococcal (ad esempio, dicloxacillina) e le cefalosporine (ad esempio, cephalexin , cefadroxil ), i medici statunitensi hanno prescritto una varietà di altri antibiotici per trattare queste infezioni (vedi tabella allegata)., Il National Institutes of Health ha avviato diversi studi clinici che esaminano l’efficacia degli antibiotici alternativi, ma attualmente non ci sono studi prospettici randomizzati di agenti usati per trattare le infezioni della pelle e dei tessuti molli da MRSA acquisito in comunità. Fino a quando tali dati non sono completi, sono disponibili solo dati aneddotici e retrospettivi per guidare le raccomandazioni sul trattamento.,olspan=”1″ rowspan=”1″>

Daptomicina (Cubicin)

4 mg / kg IV ogni 24 ore

Linezolid

600 mg ev ogni 12 ore

la tigeciclina (Tygacil)

100 mg IV una volta, quindi 50 mg ev ogni 12 ore

Vancomicina

1 g ev ogni 12 ore

Raccomandazioni: infezioni della pelle e dei tessuti molli MRSA acquisite in comunità, come pustole, foruncoli e piccoli ascessi, di solito rispondono all’incisione e al drenaggio. Questo può essere sufficiente per trattare lesioni purulente piccole e non complicate, anche se mancano prove chiare. Le lesioni più complicate (cioè quelle con cellulite circostante o senza focolai drenabili) vengono solitamente trattate con agenti antimicrobici. Anche i pazienti con febbre o altri sintomi sistemici sono solitamente trattati con agenti antimicrobici.,

Trimetoprim / sulfametossazolo (TMP/SMX; Bactrim, Septra) è l’agente più comunemente usato per trattare gli adulti con infezioni da MRSA acquisite in comunità negli Stati Uniti. L’evidenza in vitro suggerisce che TMP / SMX ha una maggiore attività battericida contro MRSA acquisita in comunità rispetto a linezolid (Zyvox), rifampicina (Rifadina), clindamicina (Cleocina) o minociclina (Minocina). Una revisione retrospettiva ha dimostrato che TMP / SMX è efficace per le infezioni della pelle e dei tessuti molli., Tuttavia, poiché TMP / SMX può trattare in modo inadeguato gli streptococchi di gruppo A, combinarlo con un altro antimicrobico può essere preferito quando l’organismo specifico è sconosciuto. Il dosaggio ideale di TMP/SMX per il trattamento di MRSA acquisito in comunità è sconosciuto, anche se un piccolo studio ha riportato tassi di successo più elevati quando due pillole a doppia forza sono state somministrate due volte al giorno, rispetto a una pillola due volte al giorno.

La clindamicina è ampiamente utilizzata nei bambini per le infezioni della pelle e dei tessuti molli MRSA acquisite in comunità ed è anecdotally riportata per essere efficace., La resistenza alla clindamicina varia ampiamente, da meno del 12% a San Francisco, in California., fino al 76 per cento a Boston, Massa. I test microbiologici di routine possono falsamente segnalare che gli isolati MRSA acquisiti in comunità sono sensibili alla clindamicina a causa dell’espressione inducibile del gene MLSB, che metila il sito di legame e rende l’organismo resistente. Questo può essere evitato ordinando test, come il doppio disco D-test, per rilevare questo tipo di resistenza inducibile.

Tetracicline a lunga durata d’azione (es.,, minociclina e doxiciclina) sono stati utilizzati con successo in Giappone per le infezioni da MRSA prima della disponibilità di vancomicina. Una revisione clinica ha trovato tassi di risposta tra l ‘ 80 e il 100% con questi agenti e un piccolo studio prospettico ha riportato un tasso di risposta del 100% nei pazienti trattati con doxiciclina dopo incisione e drenaggio di ascessi MRSA. Tuttavia, la resistenza di MRSA acquisita dalla comunità a questi agenti è stata segnalata su entrambe le coste degli Stati Uniti.,

La rifampicina ha un’eccellente attività in vitro contro l’MRSA acquisita in comunità, ma non può essere utilizzata da sola a causa del rapido sviluppo della resistenza, che può verificarsi durante il trattamento attivo. La combinazione di rifampicina con TMP / SMX, o acido fusidico se disponibile, può essere più efficace dell’uso di entrambi gli agenti da solo. Linezolid è l’unico agente orale con efficacia dimostrata contro MRSA in studi controllati, ma il suo uso è stato limitato perché è costoso.

La terapia parenterale è disponibile per gravi infezioni da MRSA acquisite in comunità., La vancomicina rimane la prima scelta per la terapia MRSA. Ci sono state segnalazioni di resistenza alla vancomicina attraverso un meccanismo di eteroresistenza, ma questo non è facilmente identificabile con test di microbiologia clinica e richiede tecniche di rilevamento speciali. Sebbene la daptomicina (Cubicin) non sia stata ampiamente studiata per il trattamento dell’MRSA acquisita in comunità, è stata recentemente approvata per il trattamento della batteriemia e dell’endocardite destra causata da S. aureus (incluso MRSA). Tuttavia, i ceppi di MRSA con eteroresistenza alla vancomicina possono mostrare un effetto simile con la daptomicina., La daptomicina deve essere evitata anche nei pazienti con polmonite associata a MRSA acquisita in comunità perché è inattivata dal tensioattivo polmonare.

Linezolid ha dimostrato di essere efficace nelle infezioni da MRSA in studi clinici controllati. Può essere particolarmente utile nelle infezioni gravi della pelle e dei tessuti molli, come la fascite necrotizzante, a causa della sua capacità di inibire la produzione di tossine. Tuttavia, un’alternativa ragionevole sarebbe quella di utilizzare vancomicina con clindamicina per questo scopo., Sebbene linezolid possa rivelarsi utile per la polmonite associata a MRSA acquisita in comunità, non ci sono studi che esaminano questo fino ad oggi. Tigeciclina (Tygacil) ha dimostrato di non essere inferiore alla vancomicina per gravi infezioni da MRSA, ma il numero di pazienti studiati fino ad oggi è stato relativamente piccolo.