Un Collegamento Tra Perianale Streptococco e Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disturbo Associato Con l’Infezione da Streptococco (PANDA)

Pediatric autoimmune neuropsychiatric disturbo associato con l’infezione da streptococco (PANDA) è un fenotipo clinico ottenere più interesse e di ricerca pediatrica di comunità., È una sindrome che consiste della nuova insorgenza dei sintomi neuropsichiatrici che sono collegati ad un’infezione streptococcica del gruppo A (GAS). I criteri per fare questa diagnosi sono i seguenti: presenza di disturbo ossessivo-compulsivo (OCD) e/o un disturbo da tic, insorgenza pediatrica dei sintomi (età 3 anni fino alla pubertà), decorso episodico della gravità dei sintomi, associazione con infezione da streptococco di gruppo A associazione con anomalie neurologiche (iperattività motoria o movimenti avventizi, come movimenti coreiformi).,1 Questa presentazione clinica è stata associata ad altri agenti infettivi come l’influenza A, Mycoplasma pneumoniae, che provoca ‘polmonite a piedi,’ e Borrelia burgdorferi, che causa la malattia di Lyme.2 La maggior parte dei bambini con PANDA è prepuberale con un’età media di insorgenza di 7 anni., I bambini con PANDA svilupperanno un inizio drammatico di nuovi sintomi psichiatrici notati dai loro genitori come infuria, fluttuazioni dell’umore, ansia, iperattività e comportamenti di opposizione che possono svilupparsi rapidamente in 24-72 ore che iniziano durante o subito dopo avere un’infezione da GAS o l’esposizione a qualcuno con GAS.1 I bambini diventeranno anche più distratti e inizieranno ad avere problemi a scuola con l’apprendimento. La scrittura a mano spesso peggiora e diventa grande e disordinata. Il bambino può anche iniziare ad avere minzione frequente e enuresi notturna insieme a incubi., Inoltre, i bambini spesso sviluppano nuovi tic di insorgenza. Questo drammatico cambiamento nel funzionamento ha un impatto significativo sulla vita sociale del bambino, sul rendimento scolastico e sulle interazioni familiari.3

Il GAS è la causa del 15% al 36% della faringite tra i bambini negli Stati Uniti e circa il 20% dei bambini, sono portatori asintomatici di GAS.4 Bambini più piccoli,come 6 mesi a 10 anni, 5 possono manifestare infezioni da GAS come dermatite streptococcica perianale (PSD).,5,6 La dermatite streptococcica perianale tende ad essere più frequente nei maschi rispetto alle femmine e la diagnosi può essere confermata da un tampone perianale con coltura o test rapido streptococcico dell’area perianale.

Questo articolo descrive tre bambini che hanno cercato l’attenzione per ossessivo compulsivo (OC) sintomi o tic che sono stati successivamente trovati per avere confermato e/o sospetta dermatite perianale che è stato temporalmente associato con l’insorgenza dei loro sintomi neuropsichiatrici.,

Case Report

Caso # 1:

Un 5-anno-vecchio ragazzo con diagnosi di deficit di attenzione e iperattività (ADHD), di parola e di ritardi di linguaggio, così come motorie ritardi presentato al suo pediatra con un frequente motore tic, che consisteva in un testa a tremare e una rara tic vocali di gola di compensazione a seguito di un GAS infezione confermata da positivo faringeo rapido rilevamento dell’antigene di prova (RADT). È stato trattato con un corso di 10 giorni di amoxicillina., I genitori riferiscono che il tic alla testa è diminuito di frequenza circa 7 giorni dopo l’inizio del trattamento antibiotico e ha riportato una risoluzione completa entro 14 giorni.

Alla visita di follow-up, è stato notato che aveva prurito perianale e un test di rilevamento rapido dell’antigene rettale era positivo per il GAS. Sua madre notò che durante questo periodo ricominciò a tremare la testa. Dopo un ciclo di 10 giorni di clindamicina, l’agitazione della testa si è interrotta e il RADT rettale ripetuto è risultato negativo., Subito dopo la sua testa tic ha cominciato di nuovo e il paziente è stato di nuovo notato per avere un test di antigene rapido rettale positivo ed è stato trattato di nuovo con clindamicina. Padre è stato anche trattato per il GAS in concomitanza dopo aver lamentato un mal di gola e prurito perianale allo stesso tempo.

Caso #2:

Un bambino di 6 anni si presenta alla clinica con ADHD, tic e sintomi OC che hanno avuto inizio all’età di 3 anni., Alla valutazione i suoi sintomi OC consistevano in un eccessivo lavaggio delle mani per rimuovere i germi, rifiuto di impegnarsi in attività che implicavano sporcarsi come usare pennarelli, vernice per le dita o glitter, rifiuto di calpestare piastrelle o tappeti, nuovi problemi sensoriali e compulsioni per fare le cose in gruppi di due. Ha cominciato ad avere tic intorno a questo stesso tempo che consisteva di occhio lampeggiante che è durato 3 a 4 mesi e poi rimesso. Ha anche avuto un periodo di 3 settimane per tirare fuori le ciglia.

La sua storia medica è significativa per tre episodi di GAS rettale ricorrente a partire dall’età di 3 anni., Con ogni dermatite perianale, i genitori hanno riferito che avrebbe sviluppato strani comportamenti compulsivi e tic motori. La cultura fatta all’età di 3 anni ha confermato il GAS rettale, ed è stato trattato con un ciclo di amoxicillina. All’età di 6 anni, ha avuto due recidive di dermatite perianale associata a sintomi ossessivo compulsivi e un tic lampeggiante dell’occhio. La dermatite è stato assunto per essere GAS dal medico di base a causa della sua storia, ed è stato trattato empiricamente., Durante l’ultimo episodio come descritto sopra, si è presentato con GAS faringeo e rettale contemporaneamente diagnosticato clinicamente dal suo medico di base. Non era in coltura rettale in questo momento, ma sono stati ottenuti anticorpi streptococcici. Tutti gli episodi sono stati trattati con un ciclo di 10 giorni di amoxicillina e ad ogni trattamento i suoi sintomi OC sono stati rimessi e i tic sono diventati molto lievi.

Caso # 3:

Un maschio di 6 anni si presenta alla clinica per una valutazione di nuovi tic a insorgenza dopo un’infezione da streptococco perianale confermata con una coltura positiva., I suoi tic riguardavano principalmente i movimenti oculari. È stato trattato con un corso di 14 giorni di amoxicillina / clavulanato e i suoi tic, che erano principalmente movimenti oculari, sono diventati meno pronunciati entro 4 settimane e alla fine si sono attenuati dopo 6-8 settimane. Otto mesi dopo, i tic motori tornarono di occhi e collo, così come i nuovi tic vocali con iperattività e irrequietezza. Questi sintomi hanno coinciso con lo sviluppo dell’eruzione perianale in uno dei suoi fratelli e un’eruzione troncale autolimitante nel paziente e nel suo fratello. Una cultura faringea è stata fatta ma persa dal laboratorio., La profilassi della penicillina fu iniziata dal suo pediatra e i tic rimasero, sebbene diventassero più miti.

Per una descrizione dei casi, vedere Tabella 1.

Discussione

Questo articolo descrive tre bambini che hanno cercato attenzione per i sintomi OC e / o tic e con una sospetta presentazione PANDA-like che sono stati successivamente trovati per avere dermatite perianale temporalmente associata ai loro sintomi. La dermatite perianale è una condizione relativamente comune nei bambini, che viene spesso indicata come dermatite da pannolino e spesso coinvolge anche la vulva e il pene.,5 Le diagnosi differenziali includono dermatite irritante, candidosi, dermatite seborroica, dermatite atopica, psoriasi, dermatite allergica da contatto, infezione da ossiuri, malattia infiammatoria intestinale, istiocitosi, abuso sessuale e dermatite streptococcica perianale. I maschi sono solitamente colpiti più delle femmine e la diagnosi è confermata dal tampone perianale con coltura. A volte si riferisce a dermatologi o chirurghi colorettali come spesso perpetua per settimane o mesi senza risoluzione, non essendo riconosciuto con precisione dal medico di base del bambino., In un recente studio su 124 pazienti con disturbi anorettali, il 16% è stato diagnosticato con PSD, rendendo lo streptococco l’agente infettivo più comune trovato, con la durata media dei sintomi della durata di 6,6 mesi.5

Varie serie di casi associano infezioni da streptococco faringeo a dermatite perianale attraverso la via orale-anale graffiando.7 Roos et al.,7 hanno postulato che la colonizzazione batterica faringea con streptococchi alfa emolitici interferisce con la colonizzazione da GAS, ma le aree perianali non condividono la stessa flora microbica consentendo così la colonizzazione selettiva dell’area perianale sopra la faringe.8

Le colture perianali hanno dimostrato che ceppi faringei di GAS possono viaggiare e colonizzare altre aree sensibili dell’anatomia.8,9 Per la diagnosi, un tampone dell’area interessata rossa è solitamente sufficiente per determinare i batteri responsabili dell’infezione., Un RADT ha dimostrato di essere un metodo adeguato per verificare rapidamente il GAS come agente infettivo con una precisione di circa il 93%, anche se, per una diagnosi definitiva, si raccomanda una coltura.10 Test per gli anticorpi streptococcici si sono dimostrati inaffidabili nell’identificare il GAS come causa della dermatite perianale11,12; pertanto, questi test sierologici non sono raccomandati per dimostrare la presenza di GAS in questo scenario.13

I corsi di trattamento antibiotico descritti nella nostra serie di casi sono stati piuttosto brevi rispetto a quanto suggerisce la letteratura., Questo può aver giocato un ruolo nella ricorrenza delle infezioni con ogni paziente. La terapia nei pazienti con PSD tende a richiedere più tempo rispetto alla controparte faringea e una durata della terapia, da 14 a 21 giorni, sembra essere necessaria.5,6,14 Jongen et al. si noti che i trattamenti di 10 giorni sono insufficienti per l’eradicazione dei batteri, e un corso così limitato di trattamento molto probabilmente si tradurrà in recidiva di infezione.5 Il trattamento con antibiotici topici e lozioni antifungine non forniscono l’adeguata permeabilità nel tessuto per eliminare l’infezione.,14

Per i bambini che sono spesso infettati da faringite gassosa e hanno presentazioni ricorrenti di PANDA, si raccomanda vivamente di coltivare anche i membri della famiglia per valutare se sono portatori di GAS. Per evitare la diffusione da persona a persona e la ricorrenza della dermatite da GAS perianale, Herbst et al. consiglia di tamponare le aree perianali e faringee non solo del paziente, ma anche dei fratelli asintomatici, dei genitori e di altri membri della famiglia che vivono in casa.,10 Trattare i membri della famiglia asintomatica colonizzati aiuterebbe a evitare la reinfezione nel paziente e una ricorrenza dei sintomi. Il trattamento deve includere il monitoraggio con tamponi perianali e della gola post-trattamento e l’analisi delle urine per escludere la glomerulonefrite post-streptococcica.

Il caso 1 dimostra la complessità di un bambino con diagnosi di comorbidità, ma questo non dovrebbe limitare un medico a sospettare una presentazione di PANDA se i sintomi neuropsichiatrici possono essere associati a un’associazione temporale distinta con il GAS., L’esito o il decorso della malattia dei PANDA di casi di PANDA comorbidi tipici o meno psichiatrici non è noto, il che rende ancora più difficile gestire la complessità dei sintomi e prevedere l’esito senza protocolli di trattamento basati sull’evidenza. Epidemiologicamente, tutti i nostri casi erano maschi, che supportano la maggiore incidenza di PSD nella popolazione maschile, ma anche la maggiore frequenza di tic e PANDA nei maschi., Va notato che nella nostra clinica, abbiamo avuto diverse segnalazioni di femmine con dermatite vulvare con nuovi sintomi OCD esordio, ma non ha avuto la conferma di GAS e non sono stati inclusi in questa serie. Il ripetersi di tic nel caso 3 si è verificato quando suo fratello ha avuto un rash perianale, che esemplifica la necessità di informarsi sulle infezioni dei membri della famiglia durante la raccolta della storia., Questo soggetto aveva ancora tic lievi nonostante fosse trattato con una dose profilattica di penicillina che coincide con la nostra esperienza clinica che i beta-lattamici a basse dosi spesso non sono sufficienti a mostrare la remissione nei sintomi neuropsichiatrici e supporta la letteratura che possono essere necessari cicli di trattamento più lunghi di antibiotici per sradicare la PSD.,

Anche se si sostiene che gli anticorpi streptococcici non sono utili nella diagnosi di GAS perianale, va notato che i titoli di GAS elevati non sono dati sufficienti per classificare un bambino come avere PANDA a causa di molteplici fattori che possono alterare i livelli come l’iperlipidemia, il trattamento con antibiotici o il funzionamento immunitario innato di un individuo.15 Inoltre, i titoli possono rimanere elevati per periodi di tempo più lunghi a causa di reinfezione, esposizione frequente o risposte immunitarie anormali, quindi i titoli di GAS seguenti forniscono solo informazioni limitate., I titoli accoppiati all’inizio dei sintomi e 4-6 settimane dopo forniscono le informazioni più utili.16,17

Vorremmo proporre l’idea che le infezioni da streptococco perianali dovrebbero essere considerate come un altro mezzo in cui il GAS può attivare il sistema immunitario portando al successivo sviluppo dei PANDA. Sebbene la relazione tra streptococchi faringei e PANDA sia stata studiata e riportata in letteratura, il legame tra infezione da GAS perianale e PANDA non è stato studiato fino ad oggi., La nostra serie di casi ha limitazioni a causa del piccolo numero di pazienti e perché alcuni casi hanno con sintomi neuropsichiatrici preesistenti e informazioni raccolte retrospettivamente. Nonostante queste limitazioni, si spera che i medici inizino a studiare le associazioni tra PSD come possibile innesco infettivo nel workup clinico per il nuovo esordio OCD e TIC, specialmente nei bambini piccoli., Proponiamo che i pediatri inizino a informarsi e ad esaminare la dermatite perianale quando vedono bambini con una presentazione simile a PANDA che non hanno una faringite streptococcica o un altro ovvio innesco infettivo. Spingendo la famiglia a parlare di un problema che normalmente non sarebbe menzionato in un consulto neuropsichiatrico può ridurre il tempo e le risorse spesi per esami e procedure inutili. La diagnosi precoce e un appropriato trattamento antibiotico possono portare ad una riduzione dei sintomi neuropsichiatrici.,15,18 In conclusione, sono necessarie ulteriori ricerche per esaminare la relazione delle infezioni da streptococco perianale con presentazioni neuropsichiatriche pediatriche.