Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection (PANDAS) is a clinical fenotyp zyskuje większe zainteresowanie i badania w społeczności pediatrycznej., Jest to zespół składający się z nowych objawów neuropsychiatrycznych, które są związane z zakażeniem paciorkowcem grupy a (Gaz). Kryteria stawiania tej diagnozy są następujące: obecność zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych (OCD) i / lub zaburzenia tik, początek objawów u dzieci (wiek od 3 lat do dojrzewania), epizodyczny przebieg nasilenia objawów, związek z infekcją paciorkowcową grupy a związek z zaburzeniami neurologicznymi (nadpobudliwość ruchowa lub przypadkowe ruchy, takie jak ruchy choreiform).,1 Ta postać kliniczna jest związana z innymi czynnikami zakaźnymi, takimi jak grypa A, Mycoplasma pneumoniae, które powodują „chodzące zapalenie płuc” i Borrelia burgdorferi, które powodują boreliozę.2 większość dzieci z pand jest w okresie przedubertynowym, a średni wiek zachorowania wynosi 7 lat., Dzieci z pandami rozwiną dramatyczny początek nowych objawów psychiatrycznych zauważonych przez rodziców jako wściekłości, wahania nastroju, lęk, nadpobudliwość i zachowania opozycyjne, które mogą szybko rozwinąć się w ciągu 24-72 godzin, które zaczynają się podczas lub wkrótce po infekcji gazowej lub ekspozycji na kogoś z gazem.1 dzieci również staną się bardziej rozproszone i zaczną mieć problemy w szkole z nauką. Pismo odręczne często pogarsza się i staje się duże i niechlujne. Dziecko może również zacząć mieć częste oddawanie moczu i nocne moczenie wraz z koszmarami., Ponadto, dzieci często rozwijać nowe Tiki początku. Ta dramatyczna zmiana w funkcjonowaniu ma znaczący wpływ na życie społeczne dziecka, wyniki w nauce i interakcje rodzinne.3
gaz jest przyczyną od 15% do 36% zapalenia gardła u dzieci w Stanach Zjednoczonych, a około 20% dzieci jest bezobjawowymi nosicielami gazu.U młodszych dzieci, np. w wieku od 6 miesięcy do 10 lat, 5 mogą występować zakażenia gazowe jako paciorkowcowe zapalenie skóry (PSD).,5,6 paciorkowcowe zapalenie skóry w okolicy odbytu występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet, a rozpoznanie można potwierdzić za pomocą wymazu z odbytu z posiewem lub szybkiego testu paciorkowcowego obszaru odbytu.
Ten artykuł opisuje troje dzieci, które szukały uwagi na objawy obsesyjno-kompulsywne (OC) lub Tiki, które następnie okazały się potwierdzone i/lub podejrzewane okołoodbytnicze zapalenie skóry, które było czasowo związane z początkiem ich objawów neuropsychiatrycznych.,
raporty przypadków
Przypadek # 1:
5-letni chłopiec z rozpoznaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD), opóźnieniami mowy i języka, a także poważnymi i drobnymi opóźnieniami ruchowymi, przedstawiony swojemu pediatrze z częstym tikiem ruchowym, który składał się z potrząsania głową i rzadkiego tiku głosowego oczyszczania gardła po infekcji gazowej potwierdzonej pozytywnym szybkim wykrywaniem antygenu w gardle test (Radt). Był leczony 10-dniowym kursem amoksycyliny., Rodzice donoszą, że TIK w głowie zmniejszył się z częstością około 7 dni po rozpoczęciu leczenia antybiotykami i zgłaszali całkowite ustąpienie w ciągu 14 dni.
podczas wizyty kontrolnej stwierdzono u niego swędzenie odbytnicy, a test szybkiego wykrywania antygenu w odbytnicy był pozytywny na obecność gazu. Jego matka zauważyła, że w tym czasie drżenie głowy zaczęło się ponownie. Po 10-dniowym kursie klindamycyny, drżenie głowy ustało i powtarzalny RADT odbytnicy był negatywny., Wkrótce po tym, jak znów zaczął się TIK w głowie, pacjent ponownie odnotował pozytywny szybki test antygenu odbytnicy i ponownie był leczony klindamycyną. Ojciec był również leczony na gaz po skarży się na ból gardła i świąd odbytu w tym samym czasie.
przypadek nr 2:
6-letni chłopiec przedstawia do kliniki objawy ADHD, Tiki i OC, które zaczęły się w wieku 3 lat., Podczas oceny jego objawy OC polegały na nadmiernym myciu rąk w celu usunięcia zarazków, odmowie angażowania się w działania, które wymagały zabrudzenia, takie jak używanie markerów, farb do palców lub brokatu, odmowie deptania płytek lub dywanów, nowych problemów sensorycznych i przymusu robienia rzeczy w grupach po dwie osoby. Zaczął mieć tiki w tym samym czasie, który składał się z mrugania oczami, które trwało 3 do 4 miesięcy, a następnie ustąpił. Miał też 3-tygodniowy okres wyrywania rzęs.
jego historia medyczna jest znacząca dla trzech epizodów nawracających gazów doodbytniczych począwszy od 3 roku życia., Z każdym okołoodbytniczym zapaleniem skóry, rodzice donosili, że będzie rozwijać dziwne zachowania kompulsywne i Tiki motoryczne. Badania przeprowadzone w wieku 3 lat potwierdziły Gaz doodbytniczy, leczono go amoksycyliną. W wieku 6 lat miał dwa nawroty okołoodbytniczego zapalenia skóry związane z objawami obsesyjno-kompulsywnymi i migającym tikiem w oku. Zapalenie skóry zostało uznane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej za gazowe ze względu na jego historię i był leczony empirycznie., Podczas ostatniego epizodu, jak opisano powyżej, występował z gazem gardłowym i doodbytniczym jednocześnie klinicznie zdiagnozowanym przez lekarza pierwszego kontaktu. W tym czasie nie był hodowany doodbytniczo, ale uzyskano przeciwciała paciorkowcowe. Wszystkie epizody były leczone 10-dniowym cyklem leczenia amoksycyliną i przy każdym leczeniu objawy OC ustępowały, a tiki stały się bardzo łagodne.
Przypadek # 3:
6-letni mężczyzna zgłasza się do kliniki w celu oceny nowych tików po zakażeniu paciorkowcem okołoodbytniczym potwierdzonym pozytywną hodowlą., Jego Tiki dotyczyły głównie ruchów oczu. Był leczony 14-dniowym kursem amoksycyliny/klawulanatu, a jego Tiki, które były głównie ruchami oczu, stały się mniej wyraźne w ciągu 4 tygodni i ostatecznie ustąpiły po 6-8 tygodniach. Osiem miesięcy później Tiki motoryczne powróciły oczu i szyi, a także nowe Tiki głosowe z nadpobudliwością i niepokojem. Objawy te zbiegły się z rozwojem wysypki okołoodbytniczej u jednego z jego rodzeństwa i samoograniczającej się wysypki okoruchowej u pacjenta i jego rodzeństwa. / Align = „center” bgcolor = „# e0ffe0 ” / cesarz chin / / align = center / , Profilaktyka penicyliny została rozpoczęta przez pediatrę, a tiki pozostały, choć stały się łagodniejsze.
opis spraw znajduje się w tabeli 1.
| 5 | 6 | 6 | |||||
| Płeć | m | m | m | ||||
| 5 | 3 | 5 | |||||
| wiek okołoporodowego zapalenia skóry | 5 | 3.,tr> | Objawy OC | N | Y | N | |
| remisja objawów neuropsychiatrycznych za pomocą antybiotyków | y | y | y | ||||
| anty-dnase b | nm | 614 | 480 | ||||
| ASO | 10.,nfirmed by kultura | N | Y | Y | =”1″ colspan=”1″>y | y |
ASO: anty-streptolysin o; gaz: Streptococcus grupy a; Nm: nie mierzony; OC: Obsessive kompulsywne; OCD: zaburzenie obsesyjno-kompulsywne; PSD: paciorkowcowe zapalenie skóry; Radt: szybki test wykrywania antygenu.,
górna granica normy (GGN) ASO 5-letnie dziecko: 160 jednostek Todda/mL; 6-letnie dziecko: 240 jednostek Todda/mL; GGN Przeciwdnaza B 5-letnie dziecko: 320 jednostek Todda / mL; 6-letnie dziecko: 480 jednostek Todda.17
dyskusja
artykuł ten opisuje troje dzieci, które szukały informacji na temat objawów OC i (lub) tików oraz z podejrzeniem wystąpienia przypominającego pandy, które następnie okazały się mieć okołoodbytnicze zapalenie skóry czasowo związane z ich objawami. Okołoodbytnicze zapalenie skóry jest stosunkowo częstym stanem u dzieci, który jest często określany jako wysypka pieluszkowa i często obejmuje również srom i penisa.,5 diagnostyka różnicowa obejmuje drażniące zapalenie skóry, kandydoza, łojotokowe zapalenie skóry, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca, alergiczne kontaktowe zapalenie skóry, zakażenie grzybicą, zapalenie jelit, histiocytoza, wykorzystywanie seksualne i paciorkowcowe zapalenie skóry okołoodbytniczej. Samce są zwykle dotknięte bardziej niż samice, a rozpoznanie potwierdza wymaz z odbytu z hodowlą. Czasami jest on określany do dermatologów lub chirurgów jelita grubego, ponieważ często utrwala się przez tygodnie do miesięcy bez rozwiązania, nie są dokładnie rozpoznawane przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej dziecka., W ostatnim badaniu z udziałem 124 pacjentów ze dolegliwościami odbytnicy u 16% zdiagnozowano PSD, co czyni paciorkowce najczęstszym wykrytym czynnikiem zakaźnym, a średni czas trwania objawów wynosił 6,6 miesiąca.5
różne serie przypadków wiążą paciorkowcowe infekcje gardła z okołoodbytniczym zapaleniem skóry drogą doustną do odbytu przez drapanie.7 Roos i in.,7 postulowali, że kolonizacja bakteryjna gardła z paciorkowcami hemolitycznymi Alfa zakłóca kolonizację gazem, ale obszary okołoodbytnicze nie mają tej samej flory bakteryjnej, umożliwiając tym samym selektywną kolonizację obszaru okołoodbytniczego nad gardłem.8
8,9 do diagnozy, wymaz z czerwonego obszaru dotkniętego jest zwykle wystarczające do określenia bakterii odpowiedzialnych za infekcję., Udowodniono, że RADT jest odpowiednią metodą szybkiego zweryfikowania gazu jako czynnika zakaźnego z dokładnością około 93%, chociaż do ostatecznej diagnozy zaleca się hodowlę.10 testów na obecność przeciwciał paciorkowcowych okazało się zawodne w identyfikacji gazu jako przyczyny okołoanalitycznego zapalenia skórnych11,12; dlatego te testy serologiczne nie są zalecane w celu wykazania obecności gazu w tym scenariuszu.13
kursy leczenia antybiotykami opisane w naszej serii przypadków były dość krótkie w porównaniu z tym, co sugeruje Literatura., Może to mieć wpływ na nawroty zakażeń u każdego pacjenta. Leczenie u pacjentów z PSD wymaga zwykle więcej czasu niż leczenie gardła, a czas trwania leczenia, od 14 do 21 dni, wydaje się być konieczny.5,6,14 należy pamiętać, że 10-dniowe zabiegi są niewystarczające do eradykacji bakterii, a tak ograniczony przebieg leczenia najprawdopodobniej spowoduje nawrót infekcji.5 leczenie miejscowo antybiotykami i balsamami przeciwgrzybiczymi nie zapewniają odpowiedniej przepuszczalności w tkance w celu wyeliminowania zakażenia.,14
u dzieci, które często są zakażone gazowym zapaleniem gardła i mają nawracające objawy pandy, zdecydowanie zaleca się hodowlę członków rodziny, aby ocenić, czy są nosicielami gazu. Aby uniknąć person-to-person rozprzestrzeniania i nawrotu okołoodbytniczego gazowego zapalenia skóry, Herbst et al. zaleca się wymaz z okolic odbytu i gardła nie tylko pacjenta, ale także bezobjawowe rodzeństwo, rodziców i innych członków rodziny mieszkających w gospodarstwie domowym.,10 leczenie skolonizowanych bezobjawowych członków rodziny pomogłoby uniknąć ponownej infekcji u pacjenta i nawrotu objawów. Leczenie powinno obejmować monitorowanie wymazów z odbytu i gardła po zakończeniu leczenia oraz analizę moczu w celu wykluczenia wywołanego paciorkowcowym zapaleniem kłębuszków nerkowych.
Przypadek 1 pokazuje złożoność dziecka z rozpoznaniem współistniejącym, ale nie powinno to ograniczać klinicysty do podejrzeń wystąpienia PANDAS, jeśli objawy neuropsychiatryczne mogą być związane z wyraźnym, czasowym związkiem z gazem., Wynik lub przebieg choroby PANDAS typowych lub mniej psychiatrycznie współwystępujących przypadków PANDAS nie jest znany, co sprawia, że jeszcze trudniej jest zarządzać złożonością objawów i przewidywać wynik bez protokołów leczenia opartych na dowodach. Epidemiologicznie wszystkie nasze przypadki to mężczyźni, co potwierdza większą częstość występowania PSD w populacji mężczyzn, ale także większą częstość tików i pand u mężczyzn., Należy zauważyć, że w naszej klinice mieliśmy kilka doniesień o kobietach z zapaleniem skóry sromu z nowymi objawami OCD, ale nie miały potwierdzenia gazowego i nie zostały uwzględnione w tej serii. Nawrót tików w przypadku 3 wystąpił, gdy jego brat miał wysypkę okołoodbytniczą, co ilustruje potrzebę zapytań o infekcje członków rodziny podczas zbierania historii., Ten podmiot nadal miał łagodne Tiki pomimo leczenia profilaktyczną dawką penicyliny, która pokrywa się z naszym doświadczeniem klinicznym, że niskie dawki beta-laktamów są często niewystarczające do wykazania remisji w objawach neuropsychiatrycznych i wspiera literaturę, że dłuższe kursy leczenia antybiotykami mogą być wymagane do wyeliminowania PSD.,
chociaż twierdzi się, że przeciwciała paciorkowcowe nie są przydatne w diagnostyce gazu okołoodbytniczego, należy zauważyć, że podwyższone miana gazu nie są również wystarczającymi danymi, aby sklasyfikować dziecko jako posiadające pandy z powodu wielu czynników, które mogą zmienić poziomy, takie jak hiperlipidemia, leczenie antybiotykami lub wrodzone funkcjonowanie immunologiczne danej osoby.15 ponadto, miana mogą pozostać podwyższone przez dłuższy czas z powodu reinfekcji, częstej ekspozycji lub nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej, tak więc po miana gazu dostarcza tylko ograniczonych informacji., Sparowane miana na początku objawów i 4-6 tygodni później dostarczają najbardziej przydatnych informacji.16,17
chcielibyśmy zaproponować pogląd, że infekcje paciorkowcowe okołoodbytnicze powinny być uważane za inny sposób, w którym gaz może aktywować układ odpornościowy, prowadząc do późniejszego rozwoju pand. Chociaż związek między paciorkowcami gardła i pandami był badany i opisywany w literaturze, związek między zakażeniem gazem okołoodbytniczym a pandami nie był do tej pory badany., Nasza seria przypadków ma ograniczenia ze względu na małą liczbę pacjentów, a niektóre przypadki mają wcześniej istniejące objawy neuropsychiatryczne i retrospektywnie zebrane informacje. Pomimo tych ograniczeń, mamy nadzieję, że lekarze zaczną badać skojarzenia między PSD jako możliwego czynnika zakaźnego w badaniu klinicznym dla nowego początku OCD i Tiki, zwłaszcza u małych dzieci., Proponujemy, aby pediatrzy zaczęli pytać i badać okołoodbytnicze zapalenie skóry, gdy widzą dzieci z prezentacją przypominającą pandy, które nie mają paciorkowcowego zapalenia gardła lub innego oczywistego zakaźnego spustu. Nakłanianie rodziny do rozmowy na temat problemu, który normalnie nie byłby wymieniony na konsultacjach neuropsychiatrycznych, może skrócić czas i zasoby przeznaczone na niepotrzebne badania i procedury. Wczesne wykrycie i odpowiednie leczenie antybiotykami może prowadzić do zmniejszenia objawów neuropsychiatrycznych.,15,18 podsumowując, potrzebne są dalsze badania w celu zbadania związku zakażeń paciorkowcami okołoodbytniczymi z prezentacjami neuropsychiatrycznymi u dzieci.
autorzy nie zgłaszają żadnych związków finansowych z interesami komercyjnymi.,
1 Swedo SE, Leonard HL, Garvey M, et al.: Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections: clinical description of the first 50 cases. Am J Psychiatry 1998; 155:264–271Medline, Google Scholar
2 Müller N, Riedel M, Blendinger C, et al.: Mycoplasma pneumoniae infection and Tourette’s syndrome. Psychiatry Res 2004; 129:119–125Crossref, Medline, Google Scholar
3 McKay D, Storch EA, Murphy TK, et al.,: Immune and endocrine function in child and adolescent obsessive compulsive disorder, in Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders. New York, Springer, pp. 505–520Google Scholar
4 Tanz RR, Shulman ST: Chronic pharyngeal carriage of group A streptococci. Pediatr Infect Dis J 2007; 26:175–176Crossref, Medline, Google Scholar
5 Jongen J, Eberstein A, Peleikis HG, et al.: Perianal streptococcal dermatitis: an important differential diagnosis in pediatric patients. Dis Colon Rectum 2008; 51:584–587Crossref, Medline, Google Scholar
6 Herbst RA, Hoch O, Kapp A, et al.,: Łuszczyca wywołana paciorkowcowym zapaleniem skóry okołoodbytniczej u czteroletniego chłopca. J am Acad Dermatol 2000; 42: 885-887CROSSREF, Medline, Google Scholar
7 Roos K, Lind L, Holm SE, et al.: Paciorkowcowe zapalenie skóry. Ewentualna ochronna rola paciorkowców Alfa przed rozprzestrzenianiem się i nawrotami paciorkowców grupy a w zakażeniu gardła. Scand J Prim Health Care 1999; 17:46–48crossref, Medline, Google Scholar
8 Mazón A, Gil-Setas A, Sota de la Gándara LJ, et al.: Przenoszenie Streptococcus pyogenes powodujące kolejne infekcje w rodzinie., Clin Microbiol Infect 2003; 9:554–559Crossref, Medline, Google Scholar
9 Petersen JP, Kaltoft MS, Misfeldt JC, et al.: Community outbreak of perianal group A streptococcal infection in Denmark. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:105–109Crossref, Medline, Google Scholar
10 Clegg HW, Dallas SD, Roddey OF, et al.Presbyterian Pediatric Research Group: Extrapharyngeal group A Streptococcus infection: diagnostic accuracy and utility of rapid antigen testing., Pediatr Infect Dis J 2003; 22:726–731Crossref, Medline, Google Scholar
11 Heath C, Desai N, Silverberg NB: Recent microbiological shifts in perianal bacterial dermatitis: Staphylococcus aureus predominance. Pediatr Dermatol 2009; 26:696–700Crossref, Medline, Google Scholar
12 Shouval DS, Schurr D, Nussinovitch M: Presentation of perianal group a streptococcal infection as irritability among children. Pediatr Dermatol 2008; 25:568–570Crossref, Medline, Google Scholar
13 Kim SW, Grant JE, Kim SI, et al.,: A possible association of recurrent streptococcal infections and acute onset of obsessive-compulsive disorder. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16:252–260Link, Google Scholar
14 Marks VJ, Maksimak M: Perianal streptococcal cellulitis. J Am Acad Dermatol 1988; 18:587–588Crossref, Medline, Google Scholar
15 Murphy TK, Storch EA, Lewin AB, et al.: Clinical factors associated with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections., J Pediatr 2012; 160:314–319crossref, Medline, Google Scholar
16 Murphy TK, Kurlan R, Leckman J: The immunobiology of Tourette ' s disorder, pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with Streptococcus, and related disorders: a way forward. J Child Adolesc Psychopharmacol 2010; 20:317–331crossref, Medline, Google Scholar
17 Kaplan EL, Rothermel CD, Johnson DR: miano Antystreptolizyny O i antydeoksyrybonukleazy B: wartości normalne dla dzieci w wieku od 2 do 12 lat w Stanach Zjednoczonych., Pediatrics 1998; 101:86–88Crossref, Medline, Google Scholar
18 Murphy ML, Pichichero ME: Prospective identification and treatment of children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with group A streptococcal infection (PANDAS). Arch Pediatr Adolesc Med 2002; 156:356–361Crossref, Medline, Google Scholar