US Pharm. 2006; 7: HS-5-HS-9.
istnieje coraz więcej dowodów na to, że liczne alergie wywołane lekami nie są zależne od patogennej roli immunoglobuliny E (IgE) swoistej dla alergenów. Przypadek takich reakcji bez IgE, czyli pseudoalergicznych, jest proponowany na podstawie mechanizmu aktywacji komórek tucznych i bazofilów. Objawy pseudoalergiczne mogą przypominać objawy prawdziwej alergii, ale są spowodowane uwalnianiem histaminy z komórek tucznych skóry., Opioidy doustne i wstrzykiwane są jednymi z leków, które powodują te objawy, ale objawy mogą nie być spowodowane prawdziwą alergią. Dlatego u pacjentów, którzy wykazują te reakcje, ważne jest, aby wybrać bezpieczny lek alternatywny. Pamiętaj, że większość pacjentów, którzy twierdzą, że są uczuleni na opioidy doświadczyły tylko efekt uboczny, który został błędnie zaklasyfikowany jako alergia. Opublikowane dane sugerują, że aż dziewięciu na 10 pacjentów oznaczonych alergią opioidową nie ma prawdziwej alergii.,1 z drugiej strony pacjenci uważani za uczulonych na opioidy stanowią poważne wyzwanie dla klinicystów, ponieważ ból nie zawsze jest kontrolowany za pomocą alternatyw nonopioidowych, takich jak NLPZ. W tym artykule krótko omówiono prawdziwą alergię opioidową kontra pseudoalergię, efekty uboczne opioidów i alternatywne opcje kontroli bólu.
objawy alergii
wszystkie opioidy, szczególnie występujące naturalnie i półsyntetycznie, powodują reakcje alergiczne. Kodeina, morfina i meperydyna są głównymi opioidami, które powodują większość reakcji alergicznych., Chociaż niektóre objawy przypominają objawy prawdziwej alergii, w rzeczywistości są to objawy pseudoalergii spowodowane endogennym uwalnianiem histaminy z komórek tucznych, co jest również uważane za działanie farmakologiczne. Objawy te obejmują zaczerwienienie twarzy, swędzenie, kichanie, pokrzywkę, pocenie się, zaostrzenie astmy i niskie ciśnienie krwi, a ich występowanie zależy od stężenia opioidów w komórkach tucznych. Prawdziwa alergia na opioidy jest rzadka i wydaje się, że za pośrednictwem IgE lub komórek T., Objawy prawdziwej alergii na opioidy obejmują pokrzywkę, wysypkę plamkowo-grudkową, rumień wielopostaciowy, wysypkę krostkową, ciężkie niedociśnienie, skurcz oskrzeli i obrzęk naczynioruchowy.1,2
Klasyfikacja opioidów
istnieją trzy różne klasy chemiczne opioidów. Są to:
• Fenantreny-kodeina,hydromorfon, leworfanol, morfina, oksykodon, hydrokodon i pentazocyna.
• Fenylopiperydyna-meperydyna i fentanyl.
• Fenyloheptan-metadon i propoksyfen.
często pacjent, który jest uczulony na opioid z jednej klasy (np.,, morfina, fenantren) może być leczona środkiem z innej klasy (np. metadonem, fenyloheptanem) bez nadwrażliwości krzyżowej. Mimo że ryzyko nadwrażliwości krzyżowej jest bardzo niskie, pacjenci, u których występuje prawdziwa reakcja alergiczna na jeden z opioidowych leków przeciwbólowych, powinni być dokładnie monitorowani w przypadku zastąpienia leku z innej grupy. Na przykład, przeciwciała IgE wyizolowane od pacjenta uczulonego na morfinę były w stanie wiązać się z fentanylem. Przeciwciała morfiny wykazały również pewną reaktywność metadonu i meperydyny.,2
Diagnostyka alergii opioidowej
ważne jest rozróżnienie pacjentów niealergicznych i alergicznych. Jeśli charakter i przyczyna reakcji nie są jasne, nie należy wstrzymywać podawania opioidów. W przypadku stwierdzenia, że reakcja jest związana z opioidami, informacje z historii medycznej pacjenta mogą być wykorzystane do wyboru bezpieczniejszego opioidu. Na przykład, jeśli pacjent był w stanie tolerować inne opioidy, może to dać wskazówkę do nowego wyboru środków odurzających. Inne pomocne punkty mogą być objawy, Jedzenie i inne leki, które pacjent podjął przed reakcją., Przegląd dokumentacji medycznej pacjenta i profilu leków może być pomocny w diagnozie. Zwykle podwyższony całkowity poziom IgE podczas ostrej reakcji alergicznej sugeruje prawdziwą alergię, ale IgE może być również podwyższony z powodów niezwiązanych z alergią na leki.Opracowano 1,3
testy IgE na specyficzne opioidy, ale nie są one łatwo dostępne. Sugerowano badanie skóry przed zastosowaniem strukturalnie niepowiązanego opioidu u pacjenta z poważną reakcją opioidową.4 jednak fałszywie dodatnie wyniki z powodu farmakologicznego uwalniania histaminy zostały udokumentowane za pomocą kodeiny, morfiny i meperydyny., Jeśli powyższe metody określania, czy reakcja jest prawdziwą reakcją alergiczną, nie dają zadowalających rezultatów, pacjent powinien zostać skierowany do alergologa lub immunologa w celu dalszych badań.
działania niepożądane a alergia i ich postępowanie
pacjenci powinni być zawsze informowani i informowani o możliwych skutkach ubocznych opioidów i regularnie monitorowani pod kątem działań niepożądanych. Niektóre z najczęstszych działań niepożądanych opioidów to zaparcia, suchość w ustach, nudności, wymioty i splątanie psychiczne., Reakcje uwalniania histaminy są uważane zarówno za objaw pseudoalergii, jak i za działanie niepożądane.
u większości pacjentów przyjmujących opioidy przewlekle wystąpią zaparcia, które są efektem ubocznym wszystkich opioidów,czyli za pośrednictwem receptorów opioidowych z mechanizmami zarówno ośrodkowymi ,jak i obwodowymi (zmniejszona perystaltyka przewodu pokarmowego). Najlepszym sposobem działania jest przepisanie zmiękczacza stolca (psyllium lub docusate) i pouczenie pacjenta w zakresie stosowania stymulanta lub lewatywy w razie potrzeby, w czasie oryginalnej recepty opioidowej., Niektórzy pacjenci mogą wymagać codziennych, regularnie zaplanowanych środków przeczyszczających lub leczenia jelit.Innym bardzo częstym działaniem niepożądanym jest suchość w jamie ustnej. Regularne łyki wody, sztuczna ślina, lub sorbitol-słodzone hard candy (który również przeciwdziała zaparcia) może pomóc złagodzić suchość w ustach.
podaje się, że w praktyce klinicznej u około 30% do 60% pacjentów leczonych opioidami na początku wystąpią nudności i (lub) wymioty, ale w ciągu pięciu do 10 dni rozwinie się tolerancja., Ważne jest, aby pamiętać, że ból, wraz z towarzyszącym mu lękiem, może powodować nudności niezależnie od leczenia opioidami. Ogólnie uważa się, że niektóre efekty mogą pochodzić z stymulacji receptorów opioidowych w strefie wyzwalania chemoreceptorów w rdzeniu. Jeśli efekt jest związany z receptorem, oczekuje się, że równe dawki różnych opioidów spowodują taką samą ilość nudności. Pacjenci rozpoczynający długotrwałe leczenie opioidami, a zwłaszcza ci, u których w wywiadzie występowały nudności i (lub) wymioty opioidami, powinni mieć dostęp do profilaktycznych leków przeciwwymiotnych., Najbardziej preferowanymi lekami przeciwwymiotnymi są metoklopramid 10 mg lub pro chlorperazyna 10 mg co cztery do sześciu godzin w razie potrzeby. Jeśli nudności nie są odpowiednio kontrolowane za pomocą leków przeciwwymiotnych, a u pacjenta nie rozwija się tolerancja, może być konieczna alternatywna droga podania lub leki przeciwbólowe.3,6
toksyczność opioidowa
istnieje kilka objawów i stanów, takich jak splątanie, pobudzenie, zaburzenia widzenia, żywe sny lub koszmary nocne oraz omamy wzrokowe i słuchowe, które mogą być spowodowane toksycznością opioidową., Objawy te różnią się u poszczególnych pacjentów i zależą od dawki opioidów, reakcji na ból, tempa zwiększania dawki, stosowanych jednocześnie leków oraz czynności nerek i wątroby. Toksyczność opioidów można opanować poprzez odpowiednie nawodnienie, ostre leczenie pobudzenia, zmniejszenie dawki opioidu lub zmianę na inną.4
inną ważną kwestią jest tolerancja farmakologiczna, definiowana jako zmniejszenie bólu wraz ze wzrostem dawki opioidów., W niektórych przypadkach nie jest jasne, czy Brak odpowiedzi na leki przeciwbólowe wynika z tolerancji, progresji choroby, niezgodności lub niewłaściwego dawkowania. W każdym przypadku przejście na inny opioid może zapewnić lepszą analgezję, chociaż nie ma dowodów na to, że jeden opioid jest bardziej skuteczny niż inny.7
wybór leku przeciwbólowego
u pacjentów z alergicznymi reakcjami opioidowymi w wywiadzie, takimi jak zaczerwienienie twarzy, świąd, pocenie się, pokrzywka i (lub) łagodne niedociśnienie tętnicze, należy zmniejszyć dawkę opioidów i jednocześnie podać leki przeciwhistaminowe., Reakcje pseudoalergiczne wydają się być funkcją dawki opioidów i siły działania; dlatego też opioid o wyższej mocy może być pomocny, ale należy go podawać w niższej dawce i z mniejszą szybkością. Jeśli konieczne jest zastosowanie opioidu, można wybrać opioid o innej klasie strukturalnej; należy jednak ściśle monitorować pacjenta.3
Jeśli pacjent jest oznaczony jako uczulony na kodeinę lub morfinę, lekarze kliniczni mogą chcieć użyć syntetycznego opioidu, takiego jak meperydyna lub fentanyl., Leki te mają wady; meperydyna działa krótko i jest związana z działaniem niepożądanym ośrodkowego układu nerwowego (OUN), takim jak drgawki, nawet u pacjentów z dobrą czynnością nerek. Fentanyl jest silną alternatywą dla morfiny, ale nie jest dostępny w postaci tabletek lub kapsułek, a niektórzy pacjenci wykazują reakcję pod systemem transdermalnym. Należy ostrożnie podawać zarówno metadon, jak i leworfanol. Ich długi okres półtrwania może powodować kumulację leku oraz depresję ośrodkowego układu nerwowego i oddechowego przy wielokrotnym podawaniu leku., Tramadol nie jest opcją dla pacjentów uczulonych na jakikolwiek opioid; jest przeciwwskazany, zgodnie z informacjami dotyczącymi przepisywania. Propoksyfen i kodeina nie są zalecane,ze względu na słabą skuteczność. Należy unikać stosowania pentazocyny ze względu na psychiczne działania niepożądane (np. dysforia).1,3
w większości przypadków substytut morfiny lub innego opioidu jest zbędny, ponieważ pacjent doświadczył efektu ubocznego, a nie reakcji alergicznej., W przypadku pacjentów z reakcją typu alergicznego w wywiadzie, opcje obejmują nonopioid lub starannie dobrany opioid, ale należy wziąć pod uwagę ryzyko i korzyści. Łagodny do umiarkowanego ból może być najlepiej łagodzone przez paracetamol lub NLPZ. Wiele NLPZ, opioidów i adiuwantowych leków przeciwbólowych wymaga dostosowania dawki u osób w podeszłym wieku, u których czynność nerek lub wątroby może być zaburzona.3,7
rozważania dotyczące dawkowania opioidów
1. W miarę zwiększania dawek ośrodek oddechowy może stać się mniej wrażliwy na dwutlenek węgla, powodując depresję oddechową., Spadek częstości oddechów jest często poprzedzony ciężkimedacja. Ryzyko wystąpienia depresji oddechowej zwiększa się przez nadmierne dawki (tj. dawki większe niż te potrzebne do łagodzenia bólu) lub dawki podawane, gdy nie ma bólu.Aby utrzymać depresję oddechową na minimalnym poziomie, należy zwiększać dawkę opioidów przeciw bólowi. Czystych antagonistów narkotycznych (np nalokson, naltrekson) odwrotnej depresji oddechowej. Nagła, ciężka sedacja często poprzedza depresję oddechową i jest sygnałem ostrzegawczym do zmniejszenia dawki lub zwiększenia odstępów między dawkami.6,7
2.,Sedacja występuje bardzo często w ciągu pierwszych kilku dni podawania opioidów i po kolejnych zwiększaniu dawki, ale często ustępuje szybko. Sedacja jest synergiczna przez jednoczesne stosowanie innych leków z działaniem hamującym działanie ośrodkowego układu nerwowego (np. leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe i zwiotczające mięśnie szkieletowe).
3. Nagłe odstawienie lub znaczne zmniejszenie dawki opioidów u wszystkich przewlekłych użytkowników opioidów spowoduje wystąpienie pewnego stopnia odstawienia. Współobjawy obejmują niepokój, łzawienie, wodnisty wyciek z nosa, ziewanie, pocenie się, dreszcze, bóle mięśni i rozszerzenie źrenic., Inne objawy, które mogą wystąpić to drażliwość, lęk, bóle pleców, bóle stawów, osłabienie, skurcze brzucha, bezsenność, nudności, jadłowstręt, wymioty, biegunka lub zwiększona częstość oddechu lub serca.Odpowiednie nawodnienie i wsparcie żywieniowe pomagają zapewnić pacjentowi komfort i zmniejszyć zachorowalność spowodowaną wymiotami i odwodnieniem.6
rola farmaceuty
farmaceuci mają możliwość interwencji i identyfikacji pacjentów z tymi pseudoalergicznymi lub prawdziwymi problemami alergicznymi., Mogą one odgrywać ważną rolę w zapewnieniu pacjentowi dostępu do leków przeciwbólowych, a także w monitorowaniu alergii, skutków ubocznych i interakcji. Podczas wydawania leków farmaceuta może również zbierać i oceniać informacje na temat farmakoterapii oraz konsultować pacjentów na temat ich leków przeciwbólowych i wyników. Ważne jest również, aby farmaceuci wiedzieli wystarczająco dużo o leczeniu bólu, alergii, pseudoalergii i skutkach ubocznych, aby odróżnić pacjentów alergicznych od niealergicznych., Wiedza farmaceuty i udział w zespołach leczenia bólu jest nie tylko koniecznością poprawy jakości życia pacjentów, ale także źródłem informacji o lekach dla pozostałych członków zespołu medycznego.
1. Drug and Therapy Bulletin na University of Florida. 2004;18:1-4.
2 . Wielu ludzi uważa, że są uczuleni na opioidy. List farmaceuty/list lekarza. 2006;22:220-221.
3. Sachs CJ. Doustne leki przeciwbólowe na ostry nieswoisty ból. Jestem Lekarzem. 2005;71:913-918.
4. Nasser SM, Ewan PW., Wrażliwość na opiaty: charakterystyka kliniczna i rola testów punktowych skóry. Clin Exp Allergy. 2001;31:1014-1020.
5. Tripp DM, Brown gr. Ocena farmakologiczna alergii na leki. Am J Hosp Pharm. 1993;50:95-98.
6. Otis JA, Fudin J. stosowanie długo działających opioidów w leczeniu przewlekłego bólu. US Pharm. 2005; 30 (3 suppl): 1-14.
7. Crabe ES. Alergia na narkotyki. P & T. 1996;21: 250-252.
aby skomentować ten artykuł, skontaktuj się z [email protected].