ogólny opis procedury, sprzętu, techniki
ultrasonografia Śródoskrzelowa
ultrasonografia Śródoskrzelowa (EBUS) jest techniką bronchoskopową, która wykorzystuje ultradźwięki do wizualizacji struktur przylegających do centralnych dróg oddechowych (liniowy EBUS) i miąższu płuc (radialna sonda EBUS). Umożliwia również obrazowe aspiracje przezoskrzelowe (tbna) węzłów chłonnych śródpiersia i Hilarego w czasie rzeczywistym.,
EBUS różni się od USG endoskopowego (EUS); podczas gdy obie techniki umożliwiają obrazowanie i pobieranie próbek śródpiersia, EBUS jest wykonywany podczas bronchoskopii, natomiast EUS jest wykonywany podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego.
wskazania i dobór pacjenta
EBUS służy do pobierania bronchoskopowego pobierania próbek węzłów chłonnych śródpiersia, węzłów chłonnych hilarnych i obwodowych guzków płucnych.
przeciwwskazania
przeciwwskazaniem jest brak widocznego węzła chłonnego., Przeciwwskazania względne obejmują: ogólnoustrojowe leczenie przeciwzakrzepowe, interwencję naczyń między sondą ultradźwiękową a uszkodzeniem docelowym.
szczegółowe informacje o sposobie wykonywania zabiegu
Radial Probe EBUS (RP-EBUS) zapewnia 360-stopniowe obrazy ściany dróg oddechowych i otaczających struktur oraz wizualizację warstw ściany dróg oddechowych. RP-EBUS wykonuje się poprzez umieszczenie końcówki bronchoskopu w obszarze zainteresowania, włożenie radialnej sondy ultrasonograficznej przez kanał roboczy i wykonanie badania ultrasonograficznego., Miniaturowe sondy radialne 20 MHz lub 30 MHz zapewniają głębokość penetracji 5 mm. ultra-miniaturowa sonda radialna może być rozszerzona do oskrzeli podgrupowych, umożliwiając wizualizację obwodowych guzków wewnątrzmacicznych.
biopsja guzków płuca obwodowego za pomocą ultra-miniaturowej sondy radialnej wykonywana jest na dwa sposoby. Jednym ze sposobów jest umieszczenie osłony prowadzącej do zmiany lub bliższej. Sonda i osłona prowadząca są przesuwane przez kanał roboczy bronchoskopu, aż guzek jest widoczny. Sonda promieniowa jest usuwana, pozostawiając osłonę prowadzącą w pozycji., Kleszcze do biopsji, szczotka oskrzelowa lub igła jest następnie wprowadzana przez osłonkę prowadzącą i pobrany guzek.
inne podejście polega na użyciu fluoroskopii, z osłoną przewodnika lub bez niej. Metoda ta wymaga, że guzek lub zmielone szkło zmętnienie (GGO) jest widoczny na RTG klatki piersiowej. Guzek może być zlokalizowany za pomocą kombinacji fluoroskopii i sondy ultradźwiękowej. Po zidentyfikowaniu zmiany na podstawie tych dwóch metod bronchoskopist może prześledzić drogę segmentową do zmiany za pomocą zakresu światła białego i potwierdzić lokalizację za pomocą fluoroskopii., Kleszcze do biopsji lub szczotki oskrzelowej mogą być następnie używane w tym miejscu, aby pobrać próbkę zmiany.
wypukła sonda EBUS (CP-EBUS) zapewnia widok równoległy do trzonu bronchoskopu. Przepływ kolorów i funkcje Dopplera umożliwiają identyfikację struktur naczyniowych i torbielowych, umożliwiając w ten sposób TBNA w czasie rzeczywistym. Zabieg wykonuje się za pomocą wypukłej sondy ultradźwiękowej 7,5 MHz przymocowanej do końcówki bronchoskopu. Napompowanie osłony balonu wodą może pozwolić na lepsze dopasowanie się do ściany tchawiczo -oskrzelowej, co może ułatwić wizualizację i TBNA., Obraz ultrasonograficzny i obraz bronchoskopii konwencjonalnej mogą być wyświetlane na tym samym monitorze, a tbna z przewodem EBUS węzłów chłonnych śródpiersia i Hilarego mogą być wykonywane w czasie rzeczywistym.
przezoskrzelowy system igieł zawiera 19, 21, 22 lub 25-gauge, chowaną, ostrą, fazowaną igłę z wewnętrzną osłoną, która jest wprowadzana przez kanał roboczy, tuż obok sondy ultradźwiękowej. Zakres powinien być w pozycji neutralnej, ponieważ igła jest przepuszczana przez kanał roboczy, aby uniknąć uszkodzenia bronchoskopu EBUS., Gdy cewnik / osłona wyłania się z bronchoskopu, igła jest wysunięta z cewnika, zablokowana w pozycji, a następnie popchnięta przez ścianę oskrzeli do celu w ramach bezpośredniej wizualizacji ultrasonograficznej. TBNA może być wykonywana z odsysaniem lub bez, w zależności od preferencji operatora i konkretnego wskazania. Odsysanie często może zwiększyć wydajność, jednak może również spowodować pobranie krwi, co może zmniejszyć skuteczność diagnostyczną szybkiej oceny na miejscu (ROSE) cytologii. Ssanie jest stosowane ze strzykawki, a igła powoli poruszony., Po zwolnieniu ssania igła jest wciągana do elastycznego cewnika.
interpretacja wyników
EBUS jest przydatna w inscenizacji węzła węzłowego w raku płuc. Gdy powiększone węzły chłonne śródpiersia zostaną zidentyfikowane za pomocą tomografii komputerowej lub zostaną zidentyfikowane jako aktywne metabolicznie na PET, pobieranie próbek węzłów chłonnych ułatwia ocenę, ponieważ czułość i swoistość samego obrazowania w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych są niewystarczające i podobne do TBNA.,
badanie kliniczne RP-EBUS u pacjentów z podejrzeniem raka płuc wykazało, że tbna kierowana przez RP-EBUS była bardziej wrażliwa niż tbna w monoterapii (odpowiednio 84% w porównaniu z 58%); nie stwierdzono różnicy między tymi dwoma procedurami w odniesieniu do pobierania próbek do węzłów chłonnych podpajęczynówkowych. Wiele badań od tego czasu potwierdziło te ustalenia.
Inne badanie wykazało, że tbna kierowana przez CP-EBUS skutecznie pobiera próbki węzłów chłonnych śródpiersia lub hilar u pacjentów ze znanym lub podejrzewanym niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NSCLC)., Nowotwór wykryto z czułością 95 procent, swoistość 100 procent, a dokładność diagnostyczna 96 procent. Duża metaanaliza jedenastu badań wykazała podobną czułość i swoistość dla tej techniki.
połączenie tbna i EUS-Fna z przewodnikiem EBUS może sprawić, że całe śródpiersie będzie dostępne do pobierania próbek do węzłów, zmniejszając w ten sposób potrzebę bardziej inwazyjnych zabiegów. Połączenie wydaje się poprawić wydajność diagnostyczną w porównaniu do każdej procedury sam., Najnowsze wytyczne dotyczące stadium zaawansowania raka płuc (opublikowane wspólnie przez European Society of Thoracic Surgeons, European Respiratory Society i European Society of Gastrointestinal Endoscopy) zawierają zalecenie klasy A, że endoskopowa stadium zaawansowania raka płuc z EBUS + EUS powinna być wstępną procedurą, a nie chirurgicznym Stadium śródpiersia (tj. mediastinoskopia szyjki macicy, mediastinotomia przednia).
TBNA kierowana przez RP-EBUS jest przydatna w wykonywaniu biopsji obwodowych guzków płucnych., W dużym, randomizowanym badaniu, w którym pacjenci zostali przydzieleni do biopsji PRZEZOSKRZELOWEJ sterowanej RP-EBUS lub konwencjonalnej biopsji przezoskrzelowej, ocena guzków mniejszych niż 3 cm wykazała, że biopsja przezoskrzelowa sterowana RP-EBUS zidentyfikowała chorobę nowotworową z czułością 75 procent i dokładnością 83 procent, podczas gdy konwencjonalna biopsja przezoskrzelowa zidentyfikowała chorobę nowotworową z czułością 31 procent i dokładnością 50 procent. Jednak wydajność diagnostyczna z TBNA kierowanym przez RP-EBUS jest niższa niż w przypadku przezskórnego przezstorakowego aspiracji igłą prowadzoną przez CT w przypadku większych zmian., W związku z tym RP-EBUS TBNA daje przewagę tylko wtedy, gdy zmiana jest mniejsza niż 3 cm lub gdy uważa się, że jest zbyt głęboka dla przezskórnej biopsji igłowej prowadzonej metodą CT.
CP-EBUS-tbna umożliwia pobieranie próbek zmian śródpiersia w czasie rzeczywistym. W randomizowanym badaniu sarkoidozy wykazano, że CP-EBUS-TBNA ma wyższą wydajność diagnostyczną (czułość 83%, swoistość 83%) niż konwencjonalna TBNA (czułość 61%, swoistość 100%). Podobnie EBUS jest skuteczną metodą diagnostyczną w diagnostyce chłoniaka., Jednak dokładność diagnostyczna EBU w porównaniu ze złotym standardem mediastinoskopii szyjki macicy nie jest tak dobra w diagnozowaniu chłoniaka i sarkoidozy, jak w diagnozowaniu stałych nowotworów złośliwych.
EBUS ma pewne wady, których nie ma standardowa bronchoskopia światłowodowa (tj. światło białe). Zastosowany bronchoskop jest większy niż konwencjonalny, zapewnia gorszą jakość obrazu, a jego użycie wymaga dodatkowego przeszkolenia.,
charakterystyka działania zabiegu (dotyczy tylko procedur diagnostycznych)
w wielu badaniach oceniano i podawano charakterystykę badania inwazyjnego raka płuca w śródpiersiu. Przeglądy systematyczne sugerują łączną Czułość 94% u pacjentów z nieprawidłowym śródpiersia na CT lub PET. Wśród wszystkich pacjentów (w tym pacjentów z prawidłowym śródpiersiem) łączna czułość wynosi 80%, a czułość waha się od 46% do 92% w zależności od badania. Zmienność ta jest funkcją zarówno umiejętności / wiedzy specjalistycznej,jak i lokalnej częstości występowania dodatniej choroby śródpiersia., Specyficzność jest prawie zawsze 100%.
wyniki (dotyczy tylko procedur terapeutycznych)
Nie dotyczy
alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia
alternatywne procedury do rozważenia są opcjami chirurgicznymi lub endoskopowymi. Opcje endoskopowe są ograniczone do ultrasonografii przełyku (EUS). Badania wykazały, że wrażliwość inwazyjnego Stadium śródpiersia zwiększa się, gdy stosuje się połączenie EBU i EUS., Opcje chirurgiczne obejmują mediastinoskopię (bezpośrednia lub wspomagana wideo), mediastinotomię przednią, wideo-wspomaganą chirurgię klatki piersiowej, wideo-wspomaganą limfadenektomię śródpiersia (VAMLA) lub transcerwiczną rozszerzoną limfadenektomię śródpiersia (TEMLA).
powikłania i ich leczenie
dodanie EBU w wykonywaniu TBNA nie zwiększa wskaźnika powikłań, który jest podobny do tego obserwowanego w przypadku konwencjonalnego TBNA (jeśli nie nieco bezpieczniejszy). W ostatnim systematycznym przeglądzie 16 181 pacjentów poddanych EBUS i EUS odnotowano łączny odsetek zdarzeń niepożądanych wynoszący 0,05% dla EBUS., Większość (>55%) powikłań to powikłania samoograniczające się krwawienia, leczenie ich nie wymaga znacznie więcej niż zwykłe miejscowe środki hemostazy (tj. kwas traneksamowy, epinefryna lub mrożona sól fizjologiczna). Dodatkowa metoda kontroli krwotoków wykorzystuje balon EBUS, aby zapewnić nacisk na ścianę tchawicy/oskrzeli, a tym samym krwawienie z tamponady.