Cerclage szyjki macicy

I. Pasek powięzi lata 1/4 cala szerokości i 4 1/2 cala długości, jest usuwany z zewnętrznej strony uda, a każdy koniec tego paska jest przemieszany z lnianym szwem.

2., Szyjka macicy jest ściągnięta w dół, poprzeczne nacięcie jest wykonane nad szyjką macicy, jak w kolporrhaphy przedniego, a pęcherz jest wypychany dobrze powyżej wewnętrznego os.

3. Szyjka macicy jest następnie wyciągana do przodu, w kierunku spojenia łonowego, a pionowe nacięcie jest wykonane w tylnej ścianie pochwy, ponownie na i powyżej wewnętrznego os, przechodząc tylko przez ścianę pochwy.

4. Przez prawy i lewy róg przedniego nacięcia igła tętniaka przechodzi między szyjką macicy a ścianą pochwy, aż jej oko wychodzi z tylnego nacięcia.

5., Płótno przymocowane do każdego końca powięzi jest przepuszczane przez oko igły tętniaka, a prawy koniec powięzi jest wciągany retrowaginalnie do przodu do przedniego nacięcia. To samo dzieje się z lewej strony.

6. Dwa końce paska krzyżują się przed szyjką macicy i są dokręcone w celu zamknięcia wewnętrznego os. Lewy palec wskazujący operatora w wewnętrznym systemie operacyjnym wskaże, ile pociągnąć za paski. Asystent powinien trzymać jeden koniec paska kleszczami do tętnic.

7., Oba końce są zszywane ze sobą przez szereg szwów, które biorą kęs włókien mięśniowych najniższej części dolnego odcinka macicy, za pomocą małej zakrzywionej igły i cienkiej bielizny.

8. Dodatkowe części powięzi są wycięte, a przednie i tylne nacięcia są zamknięte katgutem chromowym Nr 0.

dokonano wielu modyfikacji, ale ogólnie Technika Shiradkor polega na rozwarstwieniu błony śluzowej pochwy i cofnięciu pęcherza moczowego i odbytnicy w celu odsłonięcia szyjki macicy na poziomie wewnętrznego os., Zwykle zakrzywiony zacisk Allis służy do chwytania bocznych krawędzi przednich i tylnych części poprzecznych nacięć i niektórych tkanek paracerwialnych. Szew jest następnie umieszczany za pomocą taśmy 5 mm szwu z podwójną tępą igłą na każdym końcu. Szew jest umieszczony przednio i związany z tyłu lub umieszczony z tyłu i związany z przodu. Jeśli pacjent ma być dostarczony przez cesarskie cięcie, szew może być zakopany pod błoną śluzową pochwy, która jest następnie ponownie przybliżona za pomocą wchłanialnego szwu lub węzeł może zostać odsłonięty w celu łatwego usunięcia, jeśli planowane jest poród pochwy.,

Caspi i wsp.opisali modyfikację polegającą na pojedynczym poprzecznym nacięciu w przedniej części fornixa. Szew jednowłóknowy przechodzi z każdej strony, pod błoną śluzową na poziomie wewnętrznego os, od przedniego nacięcia do wyjścia przez błonę śluzową tylnej szyjki macicy, a następnie jest wiązany. Zabieg porównano ze zmodyfikowaną techniką Shirodkara w sposób randomizowany u 90 osób z wcześniejszą nieudaną procedurą McDonalda lub z anatomią szyjki macicy, która była niekorzystna dla umieszczenia kości McDonalda. Zgłaszano podobne przypadki ciąży., Badacze uważali, że ta modyfikacja ma zalety prostoty, łatwości usuwania i mniejszej częstości występowania ciężkiej upławy.

retrospektywne badanie przeprowadzone przez Kindinger i wsp., obejmujące 678 kobiet, które otrzymały szyjkę macicy, wykazało, że w porównaniu do szwu jednowłóknowego, pleciona szyjka macicy była związana ze zwiększoną śmiercią wewnątrzmaciczną (15% vs 5%; P = 0, 0001) i przedwczesnym porodem (28% vs 17%; P = 0, 0006)., Prospektywne, podłużne, kontynuacyjne badanie mikrobiomu pochwy u kobiet zagrożonych przedwczesnym porodem z powodu krótkiej długości szyjki macicy (≤25 mm) wykazało również, że pleciony szew wywołał uporczywe przesunięcie w kierunku dysbiozy mikrobiomu pochwy. Chociaż wyniki te są wstępne i potrzebujemy dodatkowych badań, aby potwierdzić te ustalenia, wydaje się, że syntetyczne szwy z monofilamentu, takie jak Prolene, mogą być korzystne dla szwów plecionych w ustawieniu szyjki macicy u kobiet w ciąży.,

preferencje autorów

pacjent umieszcza się w pozycji litotomii w strzemionach. Pochwa jest przygotowana betadyną. Długi, obciążony wziernik umieszczony jest w tylnej pochwie. Tylna warga szyjki macicy jest chwytana za pomocą kleszczy pierścieniowych lub tenaculi. Należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić szyjki macicy.

ponieważ krwawienie z przedniego nacięcia błony śluzowej często zasłania widok tylnej szyjki macicy, najpierw wykonuje się tylne nacięcie błony śluzowej. Małe (2-cm) pionowe nacięcie rozpoczyna się około 2.,5 cm nad zewnętrznym os i noszony proksymalnie. Płaszczyzna między błoną śluzową pochwy a szyjką macicy jest wprowadzana i rozwijana za pomocą tępego rozwarstwienia.

odbicie szyjki macicy jest identyfikowane. Nacięcie błony śluzowej przedniej o długości około 2 cm wykonuje się poprzecznie przy odbiciu szyjki macicy, a tępe rozwarstwienie służy do opracowania odpowiedniej płaszczyzny zbliżającej się jak najbliżej wewnętrznego os.

zakrzywiony zacisk Allis służy do doprowadzenia błony śluzowej i tkanki paracerwialnej bocznie., Jedno ostrze zacisku wkłada się w nacięcie przednie, a drugie w nacięcie tylne. Gdy zacisk jest zamknięty, tkanka jest odciągana od substancji szyjki macicy.

stosuje się taśmę Mersilene 5 mm na zakrzywionej igle. Jest on umieszczony podobnie do tego, co opisano powyżej dla procedury McDonalda. Igła obraca się o Zacisk, obejmując końcówkę zacisku naprzeciwko krzywizny szyjki macicy. Zapewnia to unikanie kanału szyjki macicy i błon., Najlepiej jest najpierw wejść tylnie, aby węzeł kończył się tylnie, a nie przednio przed pęcherzem. Dokładna procedura jest wykonywana po przeciwnej stronie, prowadząc igłę w kierunku przednim do tylnego.

do zakotwiczenia szwu przednio na poziomie wewnętrznego os można użyć małego trwałego szwu, takiego jak 3-0 Prolene, lub można użyć szwu wchłanialnego. Umieszczenie stałego szwu w celu zakotwiczenia taśmy przednio przez śluzówkę pochwy umożliwia łatwe usunięcie, jeśli cerclage ma być usunięty później.,

następnie można powiązać je z tyłu. Końce pozostawione są długie i przez nacięcie tylne. Krawędzie nacięć tylnych i przednich są zbliżone do przerwanych 3-0 chromowych.

zaletą Shiradkor jest umiejscowienie blisko poziomu wewnętrznego os i to, że większość szwu jest Zakopane( patrz zdjęcie poniżej); wady obejmują krwawienie, gdy jest wykonywane w czasie ciąży i trudności w usunięciu na termin.

Cerclage jamy brzusznej

u niektórych pacjentów występują ciężkie uszkodzenia szyjki macicy, a u innych wrodzony brak szyjki macicy, co utrudnia lub uniemożliwia wykonanie cerclage Shirodkar lub McDonald. Benson i Durfee opisali podejście brzuszne do cerclage, procedury, która została zastosowana do wrodzonych krótkich lub chirurgicznie amputowanych szyjek macicy.,

Novy spopularyzował tę procedurę i dodał wskazania „szerokiej lub rozległej stożkowatości szyjki macicy, przetok szyjkowo-pochwowych po aborcji lub wcześniej nieudanego podejścia pochwy do cerclage szyjki macicy.”Ponadto Novy zasugerował stosowanie tej procedury u ciężarnych pacjentek z wycięciem szyjki macicy, które wykluczało wysokie umieszczenie cerclage pochwy. Novy relacjonował później 16 pacjentek leczonych przezbrzuszną cerclage w odstępie 14 lat, w tym 22 ciąże, z których 21 prowadziło do życia dzieci.,

wytyczne dotyczące wyboru pacjentki obejmują:

• poprzednie nieudane obszycie pochwy z bliznami lub skaleczeniami powodujące, że obszycie pochwy technicznie jest bardzo trudne lub niemożliwe

• brak lub bardzo hipoplastyczna szyjka macicy z utratą ciąży w przeszłości pasujące do klasycznego opisu niewydolności szyjki macicy

zalety cerclage jamy brzusznej obejmują:

• można go wykonać u pacjentów, którzy nie mogą być skutecznie leczeni cerclage pochwy.,

• cerclage może być umieszczony wyżej na szyjce macicy, na poziomie wewnętrznego os.

główne wady cerclage jamy brzusznej są:

• pacjent musi przejść dwie laparotomie, jedna do umieszczenia cerclage, a druga do porodu cesarskiego.

• ciąża, która skutkuje śmiercią płodu lub przedwczesnym porodem przed żywotnością po urodzeniu brzucha, wymaga histerotomii, mimo że żadne żywe dziecko nie spowoduje.,

ta procedura jest zarezerwowana dla wysoko wybranych przypadków. Poniższe podejście do cerclage jamy brzusznej opiera się na opisach Novy' ego:

1. zabieg jest planowany pod koniec pierwszego trymestru lub na początku drugiego trymestru, po udokumentowaniu żywotności płodu i wstępnej ocenie ultrasonograficznej ciąży wykluczono jakiekolwiek poważne wady wrodzone. Ważne jest, aby poczekać, aż ryzyko samoistnego poronienia w pierwszym trymestrze ciąży minie, tak aby druga laparotomia w celu usunięcia nieuleczalnej ciąży nie była konieczna.,

2. można zastosować znieczulenie regionalne lub ogólne. Cewnik jest umieszczony w pęcherzu moczowym. Zarówno Pfannenstiel, jak i pionowe nacięcia brzuszne były zalecane, ale poprzeczne nacięcie jest odpowiednie w większości przypadków.

3. Jama otrzewnowa jest otwarta, a płat pęcherza jest nacinany poprzecznie na około 5 cm przy odbiciu na macicy, tuż powyżej poziomu wewnętrznego OS szyjnego. Płat pęcherza jest wysunięty w dół przez około 5 cm

4. macica owinięta jest w laparotomię zwilżoną ciepłą solą fizjologiczną., Macica jest podwyższona przez nacięcie brzucha, kładąc szyjkę macicy na przyczepność. Tętnica maciczna po obu stronach jest zidentyfikowana i cofnięta bocznie. Wizualizowana jest przestrzeń naczyniowa pomiędzy gałęzią wstępującą i zstępującą, a następnie ta przestrzeń jest dalej rozszerzana przez delikatne boczne cofanie.

5. 5-mm Taśma Mersilene na igle jest następnie umieszczana przez przestrzeń naczyniową od przedniej do tylnej.,

6. ten sam proces powtarza się po drugiej stronie macicy, z tym wyjątkiem, że igła przenosząca taśmę Mersilene jest teraz przekazywana z tyłu do przodu, dzięki czemu węzeł może być umieszczony przednio.

7. należy zadbać o to, aby taśma Mersilene była płaska i nie skręcona. Kwadratowy węzeł umieszcza się przed wewnętrznym os, uciskając tkankę szyjki macicy, ale nie zbyt mocno. Wolne końce taśmy są zabezpieczone 3-0 szwami Prolenowymi umieszczonymi w odległości około 1-2 cm od węzła. Pozostałe wolne końce są następnie odcinane ., Tylna część pasma przechodzi wokół przesmyku macicy na mniej więcej poziomie wstawiania więzadeł macicy i jest łatwo wyczuwalna i widoczna od tyłu, gdy macica jest wciągana w nacięcie. Później zostanie zamknięty w tkance bliznowatej.

8. Jama otrzewnowa i nacięcie brzuszne są zamknięte.

nagła niewydolność szyjki macicy

wszystkie 3 powyższe procedury w przypadku niewydolności szyjki macicy najlepiej wykonać przed poszerzeniem i wykwitem szyjki macicy., Jednak wielu pacjentów nie ma klasycznego wywiadu, który wskazuje profilaktyczne cerclage pod koniec pierwszego lub wczesnego drugiego trymestru ciąży. Pacjenci tacy są leczeni w sposób spodziewany, z cerclage zarezerwowanym dla tych, którzy manifestują zmianę szyjki macicy, wykazaną klinicznie lub za pomocą ultradźwięków.

w związku z tym wiele zabiegów cerclage jest wykonywanych w sposób nagły, a nie profilaktyczny. Najważniejszym krokiem w wykonywaniu nagłych cerclage jest postawienie diagnozy., Inne przyczyny przedwczesnego rozwarcia szyjki macicy muszą być wykluczone, w szczególności przedwczesnego porodu, przedwczesnego pęknięcia błon i chorioamnionitis.

Jeśli występują regularne skurcze macicy, można rozważyć tokolizę. Abruptio placentae powinno być częścią diagnostyki różnicowej, zwłaszcza z krwawieniem i jest uważane za względne przeciwwskazanie do tokolizy i prawdopodobnie bezwzględne przeciwwskazanie do cerclage.,

u pacjentki ze skurczami, nagły poród należy rozważyć tylko wtedy, gdy skurcze macicy mogą być skutecznie zahamowane, a lekarz jest przekonany, że przedwczesny poród był wynikiem rozszerzenia szyjki macicy, a nie jego przyczyną. Z mojego doświadczenia wynika, że procedura McDonalda działa dobrze. Stosuje się szew Prolene no. 0 LUB 1, i pobiera się wiele małych ukąszeń. Jeden lub dwa szwy obwodowe są umieszczane i wiązane przednio.,

chociaż pęknięte błony są wyraźnym przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu cerclage, wielu badaczy opublikowało opisy podejść do rozszerzonej szyjki macicy z wybrzuszonymi, nieuszkodzonymi błonami. McDonald zasugerował użycie zwilżonego wacika na kleszczach gąbki w celu zmniejszenia wybrzuszenia błon. Goodlin zasugerował amniopunkcję przezbrzuszną w celu zmniejszenia napięcia w jamie owodniowej i umożliwienia wycofania” klepsydry ” błon., (patrz zdjęcie poniżej) autor stosował to podejście od czasu do czasu, ale zwykle nie zmniejsza to wypadającej części membran i potrzebne są inne techniki.

Olatunbosun i Dyck zalecali umieszczenie pacjentów w stromej pozycji Trendelenburga w znieczuleniu ogólnym i użycie 6 do 10 szwów szyjnych z jedwabiu nr 00, a następnie użycie trakcji na tych szwach, aby spowodować powrót błon do jamy macicy przed umieszczeniem cerclage. ,

Katz i Chez zasugerowali, że wypełnienie pęcherza poprzez zaszczepienie 400 do 500 cc normalnej soli fizjologicznej może prowadzić do cofnięcia worka owodniowego do jamy macicy, ułatwiając w ten sposób umieszczenie cerclage.

użyłem cewnika Foleya z dużym balonem na końcu. Z pełnym pęcherza, a pacjent w stromym Trendelenburg, cewnik wprowadza się w szyjce macicy i balon delikatnie napompowane. Błona Zwykle chowa się do tyłu wewnątrz jamy macicy i cerclage może być zakończona. Balon jest następnie opróżniany, a Foley jest usuwany.,

Charles i Edwards zalecali stosowanie antybiotyków profilaktycznych w nagłych przypadkach. Stwierdzono u nich 2,6-krotny wzrost zapalenia kosmówki po 18 tygodniu ciąży w porównaniu z wcześniejszymi i potrojenie prawdopodobieństwa przedwczesnego balu. Stosowanie antybiotyków powinno być zindywidualizowane do konkretnych przypadków. Zapoznaj się z zaleceniami ACOG 2011 powyżej. Należy również zindywidualizować stosowanie tokolizy po nagłej cerclage.