Choroba hemolityczna noworodka z powodu alloimmunizacji erytrocytów u matki

John A. Widness, MD
Status Peer Review: wewnętrznie Peer Reviewed

perspektywa historyczna & przegląd

choroba hemolityczna noworodka stała się coraz mniej powszechnym schorzeniem, w dużej mierze dzięki ulepszonym środkom zapobiegawczym, takim jak podawanie przez matkę Rh immunoglobuliny we wczesnym 3.trymestr i natychmiastowy okres poporodowy., Z rzadkimi wyjątkami, obecnie możliwe jest prenatalne wykrywanie wszystkich płodów nie dotkniętych ABO poprzez badanie na obecność przeciwciał we krwi matki.

Ostatnio kordocenteza płodu została wykorzystana z rosnącym powodzeniem do wykrywania i leczenia niedokrwistości płodu, tj. z transfuzją wewnątrznaczyniową, w ciąż zidentyfikowanych prenatalnie, śmiertelność okołoporodowa i zachorowalność zostały znacznie poprawione. Niemowlęta, po których następuje usługa położnicza wysokiego ryzyka na Uniwersytecie Iowa, najczęściej rodzą się blisko terminu, nie mają łagodnej niedokrwistości i nie są żółtaczką w ciągu pierwszych 24 godzin., Najczęstszym problemem noworodków jest dziś niedokrwistość rozwijająca się po wyładowaniu.

diagnoza

niezgodność grupy krwi ABO:

ponieważ grupa krwi nie jest rutynowo badana przy urodzeniu, diagnoza jest prawie zawsze stawiana po stwierdzeniu, że niemowlę ma żółtaczkę. Rzadko zdarza się, aby te niemowlęta były znacznie anemiczne i bardzo rzadko dla nich do przedstawienia z hydrops przy urodzeniu. Diagnoza jest stawiana, gdy niemowlę jest A, B lub AB i ma pozytywny bezpośredni wynik testu Coombsa i pozytywny pośredni wynik Coombsa dla anty-A lub anty-B., Matka nie będzie miała antygenu a lub B, który jest dodatni w pośrednim teście Coombsa.

RH i inne „drobne” niezgodności grup krwi:

ze względu na badania przesiewowe matki w kierunku tego stanu, te niemowlęta są prawie rozpoznawane przed porodem. Dodatni bezpośredni test Coombsa na krwi noworodków z identyfikacją swoistego przeciwciała w surowicy, o którym wiadomo, że są związane z chorobą hemolityczną(niektóre antygeny grupy krwi, np. Lewis nie są) stawia diagnozę. ,

Zarządzanie

niezgodność grupy krwi ABO:

chociaż należy szukać niedokrwistości, hiperbilirubinemia jest pierwotną zachorowalnością związaną z niezgodnością grupy krwi ABO. Postępowanie w tym schorzeniu przebiega zgodnie z opisem w innym miejscu niniejszego podręcznika (patrz punkt „Postępowanie w hiperbilirubinemii w okresie noworodkowym”). Prawdopodobieństwo ponownego wystąpienia tego zjawiska w przyszłych ciążach jest nieprzewidywalne.,

Rh i inne „drobne” niezgodności z grupą krwi

przed porodem

• należy dokładnie zapoznać się z przeszłymi i obecnymi badaniami położniczymi oraz z wcześniejszymi wynikami noworodków, w tym
  • wynikami poprzednich ciąż, tj. zgonów noworodków, wcześniaków itp.
  • w przeszłości& w przeszłości &w przeszłości& w przeszłości &w przeszłości iv id = ” 98c7026a17,
• w przypadkach, w których spodziewane jest ciężkie, anemiczne niemowlę (rzadkość w ostatnich latach), należy udostępnić zestaw krwi Rh typu O, dopasowany krzyżowo z surowicą matki, do ewentualnej natychmiastowej transfuzji przypominającej (Patrz podręcznik procedury banku krwi u noworodków).

przy porodzie

• poważnie dotknięte Niemowlęta: bezpośrednio po urodzeniu, poważnie dotknięte niemowlę może mieć problemy z niewydolnością krążenia i układu oddechowego z powodu depresji śródporodowej i niedokrwistości, a nie toksyczność bilirubiny., Na szczęście jest to rzadki przypadek z obecnym leczeniem położniczym. Jeśli występują, wodobrzusze mogą powodować problemy wentylacyjne i należy wziąć pod uwagę paracentezę. Mogą również wystąpić problemy płucne podobne u niemowląt z depresją noworodkową i (lub) RDS. Po początkowej stabilizacji niemowlę powinno zostać przeniesione na oddział intensywnej terapii. W rzadkich przypadkach, gdy uważa się, że ciężka niedokrwistość jest obecny i podstawowy problem niemowlęcia, mała transfuzja wymienna z zapakowanych krwinek czerwonych, 20-40 mL/kg podane w sali porodowej, mogą być wskazane.,
• niemowlęta o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu: Jeśli ocena pokoju porodowego niemowląt wykaże, że niemowlę nie jest poważnie dotknięte, ale nadal ma pewne objawy, niemowlęta te należy przenieść do OIOM (lub, w stosownych przypadkach, do przedszkola opieki pośredniej).
• Niemowlęta bez objawów choroby klinicznej lub żółtaczki: niemowlęta te mogą zostać wysłane do normalnego żłobka, jeśli spełniają inne kryteria przyjęcia tego żłobka.,
• oznaczenia laboratoryjne krwi pępowinowej: przed skrzepami pępowinowymi należy pobrać natychmiastową próbkę krwi za pomocą dużej igły i strzykawki z łożyskowej części pępowiny i umieścić w probówce przeciwzakrzepowej EDTA (lawendowy wierzch) i czerwonej górnej rurce. Próbki te należy przesłać do laboratorium szpitalnego dla grupy krwi i bezpośredniego badania Coomba.,

w żłobku:

• poważnie dotknięte niemowlęta: po przeniesieniu na oddział intensywnej terapii niemowlęta najbardziej dotknięte wymagają wprowadzenia cewnika do tętnic pępkowych lub obwodowych w celu monitorowania ciśnienia krwi, pH i gazów we krwi. Jak wspomniano powyżej, jeśli występuje ciężka niedokrwistość, może być wskazana mała transfuzja wymienna z zapakowanymi krwinkami czerwonymi, 20-40 mL/kg. Infuzję D10W z elektrolitami podtrzymującymi należy rozpocząć przez linię tętniczą lub obwodową kroplówkę., Pełną wymianę” dwóch objętości ” na hiperbilirubinemię należy opóźnić o kilka godzin, aż do ustabilizowania się stanu początkowego niemowlęcia(patrz poniżej). Jeśli krew nie jest potrzebna do leczenia niedokrwistości, niedociśnienie może zostać skorygowane za pomocą Plasmanate®.
• dzieci o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu: leczenie mniej dotkniętych niemowląt rozpoczyna się od wyrównania niedociśnienia i kwasicy. Jeśli stan kliniczny i wiek ciążowy pozwalają, karmienie doustne należy rozpocząć w pierwszych czterech godzinach życia.
• wszystkie poszkodowane Niemowlęta, tj.,, te, które są dodatnie Coombsa:
  • oznaczenia laboratoryjne:
    bilirubina: częstotliwość oznaczeń laboratoryjnych zależy od nasilenia choroby hemolitycznej, poprzednich wartości i terapii. Dostępne dane dotyczące próbki krwi pępowinowej będą pomocne w przewidywaniu tych potrzeb. W ciągu pierwszych 12-24 godzin należy rozpocząć fototerapię u poważnie chorych dzieci z żółtaczką i (lub) anemią, a ich stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy należy oznaczać co 2-4 godziny, aby ustalić trend jego tempa wzrostu., Mniej dotknięte i pozornie normalne niemowlęta mogą być zarządzane bez fototerapii, ale powinny mieć stężenie bilirubiny w surowicy mierzone co cztery do sześciu godzin przez pierwsze 24 godziny życia. Pomiar bilirubiny bezpośredniej powinien być jeden raz, najlepiej w pierwszym dniu. Niemowlęta, u których stwierdzono podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej we krwi pępowinowej, powinny wykonywać oznaczenia enzymów wątrobowych i powtarzać je co tydzień.
    wartości hemoglobiny i hematokrytu należy określać w wieku 8-12 godzin, przed i po każdej transfuzji wymiennej i codziennie do czasu jej ustabilizowania., Ponieważ ciężko chore niemowlę często ma przerost komórek ß, niemowlę powinno być monitorowane i leczone w podobny sposób jak niemowlęta matek z cukrzycą. Ponadto stężenie glukozy we krwi należy monitorować 1 i 2 godziny po każdej transfuzji wymiennej, w której wykorzystuje się krew CPDA-1.
  • Fototerapia:
    Fototerapia powinna być rozpoczęta w ciągu pierwszych 4 godzin życia na podstawie stężenia bilirubiny w surowicy krwi, a następnie tempa wzrostu stężenia bilirubiny w surowicy. Może to zapobiec konieczności transfuzji wymiennej., Istotne jest, aby niemowlę nadal monitorowało stężenie bilirubiny w surowicy podczas fototerapii.
  • transfuzje wymienne:
    konieczność i termin transfuzji wymiennych należy wykonać w porozumieniu z lekarzem prowadzącym. Kryteria transfuzji wymiennej nie zmieniają się z powodu fototerapii. Po transfuzji wymiennej stężenie bilirubiny w surowicy należy mierzyć metodą chemiczną po 2-4 godzinach od wymiany, a następnie co 4-6 godzin.,
  • dożylna terapia immunoglobulinami
    chociaż śmiertelność w transfuzji wymiennej jest prawdopodobnie niższa niż 1%, Leczenie równie skuteczne, ale mniej inwazyjne i które mają mniejsze ryzyko byłoby atrakcyjne. Jeden taki zabieg wydaje się ewoluować.
    przeciwciała Rh nie powodują hemolizy wewnątrznaczyniowej. Mechanizm niszczenia uwrażliwionych na przeciwciało czerwonych krwinek jest prawdopodobnie zależny od przeciwciał cytotoksycznych efektów komórkowych pośredniczonych przez komórki układu RE., Tak więc niszczenie erytrocytów jest podobne do niszczenia wrażliwych na przeciwciało płytek krwi w noworodkowej małopłytkowości izoimmunologicznej. Wykazano, że w tej ostatniej chorobie wysoka dawka dożylna immunoglobuliny może powodować korzystne efekty. W związku z tym wydawało się prawdopodobne, że podobna terapia może zmienić przebieg produkcji bilirubiny i zmniejszyć szybkość transfuzji wymiennych u niemowląt z izoimmunizacją Rh., Wyniki niedawnego badania, które przetestowały tę hipotezę, stwierdziły, że chociaż mechanizmy były jeszcze nieznane, to rzeczywiście, wysoka dawka dożylna immunoglobuliny terapii (500 mg/kg IV.w ciągu 2-3h, jak tylko niezgodności Rh ustalono) nie zmniejszyć stężenia bilirubiny w surowicy i potrzebę transfuzji krwi wymiany u dzieci z chorobą hemolityczną RH (J PEDIATR 1992;121: 93-7). Optymalna dawka dożylnej immunoglobuliny, najbardziej skuteczna liczba infuzji i najlepszy preparat pozostają do ustalenia., Niewątpliwie na niektóre z tych pytań udzielane są odpowiedzi w trakcie trwających obecnie prób. Zachęcamy do stałego dialogu pracowników domu z uczestnikami usług neonatologicznych w celu ustalenia aktualnego stanu tego leczenia.

przy wypisie: plan opieki poszpitalnej

• rodzice: rodzice muszą być świadomi, że dotknięte niemowlęta, które mogły lub nie miały niedokrwistości przy urodzeniu (zwłaszcza te, które otrzymały jedną lub więcej transfuzji erytrocytów macicy), są w znacznym stopniu zagrożone wystąpieniem klinicznie istotnej niedokrwistości w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy życia., Jeśli wystąpią objawy kliniczne, jeśli stężenie Hb spadnie poniżej 6-7 gm/dL bez oznak retikulocytozy, tj. liczba retikulocytów <1% lub <100 000 na µl. Chociaż niemowlęta mogą stać się wystarczająco anemiczne, aby rozwinąć zastoinową niewydolność serca, częściej manifestują dowody złego karmienia lub braku aktywności., Zagrażające życiu objawy kliniczne mogą wystąpić w obecności nałożonych ostrych chorób, czyli infekcji wirusowych.
• lokalny lekarz: należy skontaktować się z nim i uzyskać te same informacje, co rodzice wraz z ofertą, aby zapewnić możliwość przyszłej konsultacji telefonicznej z neonatologiem personelu OIOM (Dr Widness lub Bell są szczególnie zainteresowani śledzeniem tych niemowląt).

Wpływ transfuzji wewnątrzmacicznych, wewnątrzmacicznych na hemolizę prenatalną i poporodową oraz erytropoezę w ciężkiej izoimmunizacji płodu., J Pediatr 1990;117:447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Postępowanie w chorobie hemolitycznej płodu za pomocą kordocentezy: I. Przewidywanie niedokrwistości płodu. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:546-553.