91-letnia kobieta poddana ocenie bezobjawowej ciemnej plamy na wardze dolnej o nieznanym czasie trwania. Nie była świadoma żadnych niedawnych urazów w okolicy i zaprzeczyła jakimkolwiek nowym lekom systemowym. Jej przeszłość medyczna była znacząca dla astmy i niedoczynności tarczycy. Jej obecne leki obejmowały albuterol (wdychany w razie potrzeby) i lewotyroksynę., Badanie wykazało liniową czarną plamkę o wymiarach 3×1 mm na środkowej części dolnej wargi śluzówki, która nie blanszowała diaskopią (ryc. 1). Wykonano biopsję uderzenia.
Jaka jest twoja diagnoza?
poznaj odpowiedź na stronie 2
{{pagebreak}}
Diagnosis: Amalgam Tattoo
Rysunek 1. Czarna plamka na dolnej wardze 91-letniej kobiety.
Tatuaż amalgamatowy to niebieska, szara lub czarna zmiana pigmentowa na błonie śluzowej jamy ustnej, w tym dziąseł, warg, podniebienia lub języka., Amalgamat-metal, który składa się ze srebra, cyny, rtęci, miedzi i cynku-jest często stosowany w wypełnieniach dentystycznych.1 po osadzeniu w tkankach miękkich jamy ustnej podczas zabiegów dentystycznych powstaje Tatuaż amalgamatowy. Zazwyczaj może to nastąpić poprzez dyfuzję przez tkankę miękką z wypełnień korzeniowych, przypadkowe otarcie błony śluzowej przez szybkie Instrumenty obrotowe lub osadzanie resztek amalgamatu pozostawionych podczas ekstrakcji.2,3
Prezentacja kliniczna
Tatuaże amalgamatowe zwykle występują w postaci szarych, niebieskich lub czarnych nieblanchujących plamek w błonie śluzowej jamy ustnej (ryc. 1 i 2)., Badanie jamy ustnej pokazuje, że pigment przylega do odbudowy zębów lub w miejscu, które powtarzalnie lub traumatycznie wchodzi w kontakt ze zmienionym zębie, podobnie jak nasza pacjentka, której dolna warga została dotknięta przez przywrócenie w górnych zębach.4
Rysunek 2. Miejsce implantacji zębów na szczęce 91-letniej kobiety z przebarwieniami dziąseł przylegającymi do środkowych siekaczy.,
wyniki badań patologicznych
badanie mikroskopowe próbek tkanek amalgamatowych wykazuje egzogenne granulki pigmentu radiopaque w postaci dużych złogów lub częściej w postaci drobnoziarnistej.1 występują jako małe, ciemne ciała o rozmiarach od 0,1 do 0,5 µm. Granulki pigmentu można znaleźć na poziomie zrębu, nadtwardówkowym i mięśniowym lub w śliniankach podśluzówkowych. Często występują czarne, ziarniste osady zlokalizowane na elastycznych i kolagenowych włóknach, tworzące łańcuchy ziarniste lub ułożone w sposób nieuporządkowany., Reakcje ziarniniakowe typu ciała obcego z olbrzymimi komórkami fagocytozującymi pigment są rzadkie, zwykle związane z wielkością cząstek większą niż 2,5 µm. Duże osady mogą być częściej otoczone włóknistą kapsułką wolną od reakcji zapalnych.5 granulki wyróżniają się brakiem dodatniego zabarwienia Fontana-Masson, periodic acid-Schiff lub S100.,
Analiza Immunohistochemiczna ujawnia podwyższoną liczbę komórek tucznych CD117+, uważanych za związane z niektórymi metalami ciężkimi, takimi jak złoto, rtęć i srebro, które mogą wpływać na funkcję i przeżywalność komórek tucznych i wywoływać autoimmunizację u genetycznie predysponowanych osób.6
artykuł jest kontynuowany na stronie 3
{{pagebreak}}
diagnostyka różnicowa
chociaż patologia może być charakterystyczna, kliniczny wygląd tatuaży amalgamatowych może być trudny do odróżnienia od innych zmian pigmentowych w jamie ustnej., W tabeli podsumowano kliniczną diagnostykę różnicową tatuażu amalgamatowego.7-13
Epidemiologia
Tatuaż amalgamatowy występuje u 0,4% do 0,9% populacji ogólnej i jest uważany za najczęstszą przyczynę samotnej lub ogniskowej pigmentacji błony śluzowej jamy ustnej.4 amalgamat jest najczęściej stosowany do wypełniania defektów powstałych w leczeniu próchnicy zębów. Tatuaż amalgamatu składa się nie tylko ze srebra, ale także innych stopów, w tym cyny, miedzi, cynku i ciekłej rtęci.,8,10
patogeneza
początek tatuażu amalgamatowego po odbudowie zębów jest zmienny, od razu po zabiegu do miesięcy później. Postulowany mechanizm patogenezy polega na tym, że tatuaż jest wynikiem długotrwałego tarcia lub urazu, który prowadzi do wylewania metalu do sąsiednich tkanek.4
leczenie
Tatuaż amalgamatowy to łagodny proces. Jednak leczenie dyschromii może być pożądane ze względów kosmetycznych. Najczęstszą terapią jest interwencja chirurgiczna z biopsją wycięciową, która powoduje usunięcie tkanki śluzowej., Terapia laserowa może również zapewnić wyjątkowe wyniki w usuwaniu zmian wywołanych amalgamatem na skórze i błonie śluzowej.
zaletą laserowego usuwania tatuaży amalgamatowych jest to, że można je wykonywać w warunkach ambulatoryjnych bez użycia skalpela i późniejszego zszywania ran. Ponadto procedura jest prosta, z minimalnym urazem otaczającej tkanki. Pęknięte cząstki pigmentu są fagocytowane i usuwane za pomocą transepidermalnego wysięku., Liczba zabiegów niezbędnych do usunięcia tatuażu zależy od gęstości i rodzaju materiału, z którego powstał tatuaż, a także lokalizacji tatuażu.14,15
nasza pacjentka
badanie mikroskopowe próbki biopsji z jej dolnej wargi wykazało wiele ognisk egzogennego pigmentu w obrębie podśluzówki. Bliższe badanie fizykalne wykazało również czarną pigmentację u podstawy uzupełnień w górnych i dolnych zębach, w których zastosowano amalgamat (ryc. 2)., Następnie pacjentka dostarczyła dodatkową historię, która potwierdziła wcześniejszą rekonstrukcję za pomocą implantów zębowych górnych i dolnych środkowych siekaczy. Chociaż nie przypominała sobie gryzienia dolnej wargi, podejrzewano traumatyczne nabycie tatuażu. Większość jej tatuażu została usunięta podczas biopsji i nie zaobserwowano klinicznych zmian resztkowych; w związku z tym nie było wymagane dodatkowe leczenie. Nie stwierdzono nawrotu tatuażu podczas badań kontrolnych.,
wniosek
Tatuaż amalgamatowy jest wynikiem ostrego lub przewlekłego urazu obszarów przylegających do amalgamatu, który został wprowadzony do jamy ustnej po zabiegu stomatologicznym. Występuje u do 1% populacji ogólnej i najczęściej znajduje się na sąsiednich dziąseł, ale może również występować na podniebieniu twardym lub języku. Nowy początek ciemnej zmiany barwnikowej w jamie ustnej budzi obawy o zmianę łagodną lub złośliwą. Dlatego biopsja jest często wymagane do ustalenia diagnozy. Postępowanie może obejmować wycięcie lub laseroterapię.,
Pani Basu jest studentką medycyny na University of California San Diego School Of Medicine w La Jolla, CA.
Dr Cohen jest certyfikowanym dermatologiem w San Diego Family Dermatology w National City, CA.
ujawnienie: autorzy nie zgłaszają istotnych relacji finansowych.
2. McCullough MJ, Tyas MJ. Miejscowe niekorzystne skutki uzupełnień amalgamatu. Int Dent J. 2008; 58 (1): 3-9.
5. Vera-Sirera B, Risueño-Mata P, Ricart-Vayá JM, Baquero Ruíz de la Hermosa C, Vera-Sempere F., Clinicopathological and immunohistochemical study of oral amalgamate pigmentation. Acta Otorrinolaringol Esp. 2012;63(5):376-381.
8. Meyerson MA, Cohen PR, Hymes SR. hiperpigmentacja językowa związana z terapią minocykliną. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79(2):180-184.
11. Cohen PR. Czarny język wtórny do subsalicylanu bizmutu: opis przypadku i przegląd egzogennych przyczyn pigmentacji językowej plamki żółtej. J Drugs Dermatol. 2009;8(12):1132-1135.
12. Fernandez-Flores a, Cassarino DS., Wyniki histopatologiczne przebarwień skóry w chorobie Addisona i immunostainy populacji melanocytowej. Am J Dermatopathol. 2017;39(12):924-927.
13. Wachstein M, Zak FG. Pigmentacja bizmutu: jego histochemiczna identyfikacja. Am J Pathol. 1946;22(3):603-611.
15. Gojkov-Vukelic M, Hadzic S, Pasic E. laserowe leczenie tatuażu błony śluzowej jamy ustnej. Acta Inform Med. 2011;19(4):244-246.